王 莉，王瑋婧，張學(xué)燕，畢學(xué)杰

患者女性，34歲，二胎孕7+個(gè)月頭位因胎膜早破入院。此次妊娠為IVF-ET妊娠，孕期無陰道出血史，無明顯早孕反應(yīng)，無病毒感染及放射線接觸史。無創(chuàng)DNA檢查無異常，甲狀腺功能正常，行糖耐量檢查空腹血糖為5.3 mmol/L，遵囑飲食控制血糖，1個(gè)月前測血壓140/90 mmHg，診斷妊娠期高血壓，給予口服藥物控制血壓波動(dòng)于正常范圍。既往無外傷、輸血及藥物過敏史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，預(yù)防接種史不詳。入院后完善各項(xiàng)檢查，順娩出一女嬰，體重2 500 g，胎盤送病理檢查。

病理檢查眼觀：破碎胎盤組織，大小20 cm×18 cm×(1～3)cm，母面小葉結(jié)構(gòu)欠清，切面暗紅，質(zhì)軟。胎膜灰褐色，厚0.1～0.2 cm。臍帶長50 cm，直徑2～2.5 cm，距邊不詳，切面血管3根。鏡檢：低倍鏡下胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)偶然發(fā)現(xiàn)一結(jié)節(jié)，直徑約0.7 cm，邊界清楚(圖1)，細(xì)胞排列成巢狀，由較一致胞質(zhì)透亮細(xì)胞組成，核圓形或卵圓形，位于中心，偶見雙核細(xì)胞?？梢娫煅?xì)胞島(圖2)。免疫表型：vimentin、AFP(圖3)、CK8/18(圖4)、CD34(+)，CK7(局部+)，Hepatocyte(灶性+)(圖5)，α-Inhibin、Syn、CgA和CEA均(-)，Ki-67增殖指數(shù)約2%。PAS糖原染色呈(+)，胞質(zhì)內(nèi)可見糖原顆粒(圖6)。

病理診斷：胎盤肝細(xì)胞腺瘤(hepatocelluar adenoma of the placenta, HCA)。

討論HCA是一種非常罕見的胎盤原發(fā)性非滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，為胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)的孤立性瘤樣結(jié)節(jié)。HCA的瘤細(xì)胞與正常肝細(xì)胞相似，體積略大，無核分裂象，呈巢狀或條索狀排列，瘤內(nèi)可含有造血細(xì)胞島，但缺乏膽管和中央靜脈。其免疫表型與正常肝細(xì)胞相同[1]。HCA已有偶發(fā)的病例報(bào)道[2]，其組織發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明，可能起源于異位的具有肝細(xì)胞分化的卵黃囊成分[3]。

鑒別診斷：(1)胎盤絨毛膜血管瘤，可見于0.5%～1%經(jīng)仔細(xì)檢查的胎盤中。血管瘤通常單發(fā)，但也可為多發(fā)，質(zhì)地通常較硬，與周圍實(shí)質(zhì)組織界限清楚。絨毛膜血管瘤一般發(fā)生在絨毛膜板下方和胎盤邊緣，另外其與先兆子癇和高原地區(qū)妊娠有關(guān)，說明低氧分壓可能在絨毛膜血管瘤的發(fā)生中起一定作用[1]。大部分絨毛膜血管瘤是由毛細(xì)血管樣小血管組成，血管間有不明顯的疏松間質(zhì)。免疫組化標(biāo)記血管腔襯覆的瘤細(xì)胞CD34彌漫陽性[4-6]。(2)胎盤腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)，由腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞組成的小結(jié)節(jié)，鏡下結(jié)構(gòu)及免疫表型同腎上腺皮質(zhì)，被認(rèn)為是異位，其發(fā)病機(jī)制不明。(3)胎盤畸胎瘤，是性腺或胚胎剩件中全能干細(xì)胞發(fā)生的腫瘤，有文獻(xiàn)報(bào)道胎盤畸胎瘤罕見病例[7-8]，多發(fā)生在絨毛膜板的羊膜和絨毛膜之間，亦可位于胎盤邊緣的胎膜上，以及發(fā)生在臍帶內(nèi)。胎盤畸胎瘤全為單發(fā)，呈圓形或橢圓形，表面光滑，多由三個(gè)胚層的分化成熟的組織構(gòu)成，其組成結(jié)構(gòu)和身體其他部位的畸胎瘤相似。(4)胎盤平滑肌瘤，發(fā)生于胎盤的邊界清楚的結(jié)節(jié)，由梭形細(xì)胞組成，呈旋渦狀、編織狀排列，有文獻(xiàn)報(bào)道1例胎盤平滑肌瘤發(fā)生在胎盤內(nèi)并且呈多發(fā)[9]。免疫組化標(biāo)記SMA、desmin、vimentin陽性，CK、EMA陰性[10]。(5)胎盤轉(zhuǎn)移性腫瘤，母親或胎兒腫瘤都可能轉(zhuǎn)移到胎盤，但很罕見，世界范圍內(nèi)報(bào)道的不超過100例。惡性黑色素瘤是最常見的轉(zhuǎn)移到胎盤的母體惡性腫瘤，占30%～32%[11]，其他包括白血病、淋巴瘤、乳腺癌和肺癌。發(fā)生母體惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的胎盤檢查大體通常正常，腫瘤細(xì)胞常局限在絨毛間隙，絨毛或胎兒血管浸潤非常少見[1]。

①②③④⑤⑥

目前文獻(xiàn)報(bào)道胎盤HCA極為罕見，本例母女隨訪均未見異常，本病發(fā)病機(jī)制研究尚少，明確診斷需要依靠病理學(xué)檢查。