張汛 王可然 高翔 夏宇 杜宇 陳亮

脊柱結(jié)核是最常見的肺外結(jié)核，而腰椎結(jié)核又占脊柱結(jié)核的絕大部分。由于流動人口的大量增加以及耐藥菌的出現(xiàn)，脊柱結(jié)核的發(fā)病率有回升的趨勢。但隨著生活水平的提高及醫(yī)療條件的改善，使得脊柱結(jié)核能夠早期得以診治[1]。對早期脊柱結(jié)核，若行傳統(tǒng)開放徹底病灶清除加內(nèi)固定植骨融合手術(shù)，不僅增加患者痛苦，也給患者帶來了不小的經(jīng)濟負擔(dān)[2]?；仡櫺苑治霰驹?2012 年 1 月至 2018 年 1 月，采用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)椎體內(nèi)病灶清除治療 31 例早期腰椎結(jié)核患者的臨床資料，總結(jié)其臨床療效及安全性，報告如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 有結(jié)核感染典型臨床癥狀，并經(jīng)椎弓根椎體病灶穿刺組織病理學(xué)活檢或結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性證實為結(jié)核感染患者；( 2 ) 通過 CT 及 MRI 等影像學(xué)檢查，感染椎體控制在一個椎體節(jié)段，并有大塊死骨形成，可伴有周圍腰大肌膿腫、椎間隙受累；( 3 ) 術(shù)前 X 線檢查，腰椎前凸角 ( lumbar lordosis，LL )＞20°，無椎體明顯塌陷、椎間隙變窄、滑脫、骨折、腫瘤或腰椎手術(shù)病史；( 4 ) 神經(jīng)功能 Frankel 分級 D 級及以上；( 5 ) 患者知情，自愿簽署知情同意書并通過倫理委員會批準(zhǔn)[3]。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) CT 顯示骨質(zhì)破壞嚴(yán)重 ( ＞椎體體積 1 / 2 ) 或者遠離病灶的寒性膿腫；( 2 ) 有腰椎間盤突出癥病史或 MRI 提示腰椎間盤退變嚴(yán)重者；( 3 ) 神經(jīng)功能 Frankel 分級 D 級以下的患者；( 4 ) 伴有認(rèn)知功能障礙或精神疾病患者。

二、一般資料

本組共納入 31 例，其中男 18 例，女 13 例，年齡 17～39 歲，平均 ( 27.29±4.87 ) 歲，病程 4～ 12 個月，平均 ( 5.54±0. 54 ) 個月。病變節(jié)段分別為：L110 例、L29 例、L36 例、L44 例、L52 例。臨床均表現(xiàn)為結(jié)核全身癥狀及腰背部疼痛伴活動受限等局部癥狀；CT 及 MRI 影像證實單椎體病變，骨質(zhì)破壞＜椎體體積 1 / 2，無明顯椎間隙變窄，可合并椎間隙及椎旁腰大肌膿腫。經(jīng)病椎穿刺活檢確診為腰椎結(jié)核，均經(jīng)口服抗結(jié)核藥物治療 3 個月無效，隨后入院行脊柱內(nèi)鏡治療，術(shù)后隨訪 18～84 個月，平均 46 個月。

三、治療方法

1. 手術(shù)器械及材料準(zhǔn)備：脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)，鏡下髓核鉗，鏡下高速磨鉆 ( 或者超聲骨刀 )，射頻電極，3000 ml 沖洗用生理鹽水 1～3 袋，負壓引流球管 1 套，硬膜外麻醉導(dǎo)管 1 根。

2. 手術(shù)方法：所有患者均行靜脈+局部麻醉。術(shù)前 10 min 靜脈推注舒芬太尼 0.1 μg / kg 體重，繼之以鹽酸右美托咪定 0.2～0.7 μg / ( kg · h ) 的速度泵注維持，保持患者可喚醒狀態(tài)。局部麻醉采用 2% 利多卡因及 0.75% 鹽酸羅哌卡因各 10 ml，混合后用生理鹽水稀釋至 40 ml。

所有患者均經(jīng)后外側(cè)入路進行手術(shù)?；颊吒┡P位于可透視的手術(shù)臺弓形架上，常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)中 C 型臂 X 線機定位病變節(jié)段，以椎體破壞嚴(yán)重側(cè)后外上緣為靶點。于相應(yīng)節(jié)段上一椎間隙旁開 10～12 cm 為穿刺點。穿刺點局麻后，用可置入導(dǎo)絲的特制穿刺針行靶點穿刺，在穿刺徑路中對皮下、深筋膜及靶點周圍組織、骨膜充分局麻。穿刺成功后，于穿刺點行約 8 mm 小切口并鈍性分離皮下深筋膜，拔出穿刺針，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下使用直徑 5 mm 的鉛筆頭樣擴張導(dǎo)棒鈍性穿刺至靶點，沿導(dǎo)棒置入工作通道 ( 圖1a、b )。整個過程均在 C 型臂 X 線機透視下進行。于工作通道放入內(nèi)鏡系統(tǒng)，持續(xù)生理鹽水沖洗。用射頻電極清理病變節(jié)段靶點周圍韌帶、軟組織并充分止血。然后用高速磨鉆或超聲骨刀 ( 本院早期使用高速磨鉆，超聲骨刀引入國內(nèi)后使用超聲骨刀 ) 于靶點處根據(jù)病灶大小切開椎體骨皮質(zhì)直至病灶，用髓核鉗清除病灶內(nèi)死骨 ( 大塊死骨用超聲骨刀搗碎 )、結(jié)核肉芽組織及壞死組織 ( 圖1c )。清理完病灶后，用高速磨鉆或超聲骨刀自病灶邊緣向外圍清除周圍硬化骨內(nèi)層死骨，在硬化骨外層骨質(zhì)上鉆孔，見有新鮮滲血為止 ( 圖1d、e )。大量生理鹽水沖洗，放置自制灌洗引流管 ( 從負壓引流球?qū)Ч芮岸艘骺滋幋┤胗材ね饴樽韺?dǎo)管至引流管前端 1 cm 左右，用絲線妥善固定 ) ( 圖1f )。局部碘伏消毒，縫合 1 針，無菌敷料覆蓋，術(shù)畢。

四、術(shù)后處理

術(shù)后立即給予 24 h 持續(xù)病灶內(nèi)生理鹽水灌洗并負壓吸引，直至引流液清亮 ( 一般 7 天左右 ) 拔除引流管。拔管后患者可在腰圍保護下適當(dāng)下床活動并逐漸增加活動量。術(shù)后繼續(xù) 12 個月正規(guī)抗結(jié)核藥物治療，根據(jù)復(fù)查情況，可將總療程延長至 18～24 個月。服藥期間每 2～4 周復(fù)查肝腎功能了解是否有藥物性肝腎功能損傷，并復(fù)查血沉 ( erythrocyte sedimentation rate，ESR ) 及 C 反應(yīng)蛋白 ( C-reactive protein，CRP ) 了解炎癥控制情況。并于術(shù)后 1 個月、3 個月、6 個月、12 個月復(fù)查腰椎 X 線片、CT 及 MRI。以后每年隨訪 1 次直至影像證實椎體病灶愈合。

五、療效評價

1. 觀察指標(biāo)：記錄手術(shù)中椎體內(nèi)病灶清除時間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥 ( 包括：大血管、脊髓或神經(jīng)損傷 ) 評估手術(shù)情況；術(shù)后 ESR、CRP、疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS )[4]評估患者局部結(jié)核恢復(fù)情況；LL、骶骨傾斜角 ( sacral inclination，SI )、日本骨科協(xié)會 ( Japanese orthopaedic association，JOA ) 評分[5]評估脊柱結(jié)構(gòu)及功能恢復(fù)情況，并行影像復(fù)查了解椎體病灶愈合情況。

2. 治愈標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 全身情況良好，體溫正常，食欲良好；( 2 ) 局部癥狀消失，無疼痛，竇道閉合；( 3 ) 3 次 ESR 都正常；( 4 ) 影像學(xué)表現(xiàn)膿腫縮小，乃至消失或已鈣化，無死骨，病灶邊緣輪廓清晰；( 5 ) 起床活動已 1 年，仍能保持上述 4 項指標(biāo)[6]。

六、統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 24.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量數(shù)據(jù)用表示，術(shù)前、術(shù)后比較采用配對 t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中椎體內(nèi)病灶清除時間 19～46 min，平均 ( 33.52±7.07 ) min，術(shù)中出血量 20～65 ml，平均 ( 37.13±10.91 ) ml，均未出現(xiàn)椎體節(jié)段動脈、脊髓、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。術(shù)后 3～12 個月隨訪，患者局部疼痛均緩解，VAS 評分明顯降低，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＜0.05 ) ( 圖2 )。所有患者 ESR、CRP 于 3～12 個月連續(xù) 3 次測量，均恢復(fù)正常并持續(xù)降低，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05 ) ( 表1 )。末次隨訪，LL、SI 及 JOA 評分均增加，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05 ) ( 表2 )。末次隨訪影像提示椎體膿腫已鈣化，無死骨，病灶邊緣輪廓清晰。典型病例見圖3、4。

圖1 a～b：術(shù)中透視穿刺正側(cè)位 X 線片；c：術(shù)中搗碎病灶內(nèi)大塊死骨；d～e：術(shù)中清除病灶周圍硬化骨內(nèi)層死骨并在硬化骨外層骨質(zhì)上鉆孔；f：術(shù)后 CT 提示椎體內(nèi)結(jié)核病灶清除并可見引流管Fig.1 a - b: AP and lateral views of intraoperative fluoroscopy; c: Intraoperative mashing of the large dead bone; d - e: Removal of the hardened bone around the lesion and drilling on the outer bone of the hardened bone; f: The vertebral tuberculosis was cleared and drainage tube was seen on CT image after operation

討 論

一、經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療腰椎結(jié)核的適應(yīng)證

有效的抗結(jié)核藥物治療是脊柱結(jié)核治療的基礎(chǔ)，大量文獻報道，對于脊柱穩(wěn)定性良好、無脊髓神經(jīng)壓迫癥狀、無較大死骨及寒性膿腫形成的脊柱結(jié)核，通過早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的藥物保守治療，?？色@得治愈。而一旦大塊死骨或較大寒性膿腫形成，保守治療常難以奏效，必須行手術(shù)干預(yù)。長期以來，開放手術(shù)行病灶清除和脊柱功能重建為腰椎結(jié)核治療的經(jīng)典術(shù)式。但開放手術(shù)往往創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、對脊柱結(jié)構(gòu)破壞大，且存在內(nèi)固定術(shù)后加速鄰近節(jié)段快速退變并增加術(shù)后感染等風(fēng)險。同時結(jié)核患者一般狀況較差，在全麻下行開放手術(shù)無異雪上加霜[7-8]。

表2 患者術(shù)前及末次隨訪 LL 值、SI 值及 JOA 評分比較Tab.2 Comparison of LL, SI, and JOA scores preoperatively and at the latest follow-up

表2 患者術(shù)前及末次隨訪 LL 值、SI 值及 JOA 評分比較Tab.2 Comparison of LL, SI, and JOA scores preoperatively and at the latest follow-up

圖2 術(shù)后 3～12 個月，腰背部疼痛 VAS 評分明顯降低，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P ＜ 0.05 )Fig.2 VAS of low back pain decreased significantly 3 - 12 months after operation ( P ＜ 0.05 )

表1 患者術(shù)前和術(shù)后 ESR 及 CRP 的比較Tab.1 Comparison of ESR and CRP before and after operation

表1 患者術(shù)前和術(shù)后 ESR 及 CRP 的比較Tab.1 Comparison of ESR and CRP before and after operation

注：術(shù)后 3～12 個月 3 次測量 ESR 及 CPR，均恢復(fù)正常，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＜0.05 ) Notice: Erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein ( measured 3 times after operation; 3 - 12 months ) returned to normal with statistical significance compared with that before operation ( P ＜ 0.05 )

圖3 患者，男，21 歲，腰部酸痛伴左下肢放射痛 2 個月 a～d：術(shù)前腰椎 MRI 及 CT 提示 L4 椎體骨質(zhì)破壞伴死骨形成，左側(cè)腰大肌腫脹并冷膿腫形成；e～h：術(shù)后 12 個月腰椎 MRI 及 CT 提示腰大肌腫脹消退、冷膿腫吸收，L4 椎體骨質(zhì)重建Fig.3 Male, 21 years old. Low back pain with left lower limb radiation pain for 2 months a - d: Preoperative lumbar MRI and CT images showed L4 bone destruction with dead bone formation, swelling of the left psoas major and cold abscess; e - h: Lumbar MRI and CT images showed that the psoas major swelling subsided, absorbed cold abscess and L4 reconstruction 12 months after operation

圖4 患者，女，19 歲，腰部酸痛伴右下肢放射痛 3 個月 a～d： 術(shù)前腰椎 MRI 及 CT 示 L2 椎體骨質(zhì)破壞伴死骨形成，右側(cè)腰大肌腫脹并寒性膿腫形成；e～h：術(shù)后 12 個月腰椎 MRI 及 CT 提示腰大肌腫脹消退、冷膿腫吸收，L2 椎體骨質(zhì)重建Fig.4 Female, 19 years old. Low back pain with right lower limb radiation pain for 3 months a - d: Preoperative lumbar MRI and CT images showed L2 bone destruction with dead bone formation, swelling of the right psoas major and cold abscess; e - h: Lumbar MRI and CT images showed that the psoas major swelling subsided, absorbed cold abscess and L2 reconstruction 12 months after operation

鑒于開放手術(shù)以上問題，可考慮通過脊柱內(nèi)鏡行微創(chuàng)治療。脊柱內(nèi)鏡主要適用于結(jié)核對椎體破壞較輕 ( 一般小于椎體體積 1 / 2 )，X 線片或 CT 顯示有大塊死骨形成但無明顯椎體塌陷及椎間隙變窄，藥物保守治療無效的早期腰椎結(jié)核，或者結(jié)核對椎體破壞嚴(yán)重，全身狀況較差不能耐受開放手術(shù)的患者。該手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，不需要內(nèi)置物，并在局麻下完成，因此患者對手術(shù)耐受性較好，術(shù)后恢復(fù)較快，減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，同時免去了內(nèi)固定物增加術(shù)后感染及加速鄰近節(jié)段快速退變的顧慮。

二、微創(chuàng)椎旁膿腫清除灌洗引流還是椎體內(nèi)病灶清除灌洗引流

抗結(jié)核藥物治療無效的早期腰椎結(jié)核，常同時合并椎旁巨大膿腫及椎體內(nèi)大塊死骨形成。有學(xué)者選擇處理椎旁膿腫并取得了一定的療效[9-12]，在 CT 引導(dǎo)下于椎旁膿腫置入麻醉硬膜外導(dǎo)管，術(shù)后給予抗結(jié)核藥物長達 1 個月甚至更長時間的灌洗引流。該術(shù)式的缺點為：一方面術(shù)中讓患者過多地射線暴露，同時 CT 室消毒措施有限，易引起交叉感染；另一方面麻醉導(dǎo)管太細，在術(shù)后沖洗過程中容易堵塞并易于脫落。長時間抗結(jié)核藥物沖洗，既增加患者臥床時間及住院天數(shù)，也增加了結(jié)核分枝桿菌耐藥性的風(fēng)險，同時藥物經(jīng)過周圍組織入血，在口服藥物的基礎(chǔ)上增大了藥物的全身毒副作用，特別是對肝腎功能的影響[13]。

隨著脊柱內(nèi)鏡的興起及高速磨鉆、超聲骨刀等高效切骨工具的出現(xiàn)[14-15]，使內(nèi)鏡下對椎體內(nèi)病灶及周圍膿腫進行處理成為可能[16]。因腰椎周圍腰叢神經(jīng)分布密集，前方有下腔靜脈、腹主動脈及腎臟等重要結(jié)構(gòu)，為避免以上結(jié)構(gòu)的損傷，同時考慮到抗結(jié)核藥物相對容易進入椎體周圍軟組織，筆者選擇處理椎體內(nèi)病灶。用磨鉆或超聲骨刀通過椎體上緣、上關(guān)節(jié)突及上位神經(jīng)根所圍成的“安全三角”在椎體后外側(cè)建立骨隧道，到達椎體內(nèi)病灶，清除膿液、結(jié)核肉芽組織、游離死骨及周圍硬化骨的內(nèi)層死骨，保留外層硬化骨并行鉆孔，以利于結(jié)核藥物進入病灶。術(shù)后給予椎體病灶內(nèi)持續(xù)生理鹽水沖洗并持續(xù)引流，不需要加入抗結(jié)核藥物，待引流液清亮后予以拔出 ( 一般 7 天左右 )。本研究隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)中未出現(xiàn)神經(jīng)、大血管及重要結(jié)構(gòu)損傷，術(shù)后患者 ESR、CRP 持續(xù)下降至正常水平，腰部疼痛明顯緩解，術(shù)后影像復(fù)查顯示腰椎結(jié)核治愈。

三、術(shù)后腰椎結(jié)構(gòu)及功能的影響

脊柱結(jié)核常始于椎體前方，如果治療不及時，椎體骨質(zhì)嚴(yán)重破壞并壓縮，最終導(dǎo)致腰椎生理前屈消失甚至呈后凸畸形。郭金明等[17]研究發(fā)現(xiàn)，LL 及 SI 的丟失可能殘留長期嚴(yán)重下腰痛，因此術(shù)后腰椎結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)同樣很重要。吳曉亮等[18]對 19 例腰骶椎結(jié)核患者通過開放手術(shù)進行植骨+內(nèi)固定，重建脊柱穩(wěn)定性，并使 LL 由術(shù)前 ( 28.13±10.95 ) ° 顯著增加至末次隨訪的 ( 37.62± 12.53 ) °，部分糾正了 LL 值。崔海燕等[19]對 149 例輕型脊柱結(jié)核通過藥物保守治療發(fā)現(xiàn)，脊柱畸形未見明顯改善。可能僅通過藥物治療，脊柱結(jié)核恢復(fù)較慢，在藥物治療過程中，結(jié)核分枝桿菌進一步破壞椎體結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)骨質(zhì)吸收及疏松，患者過度活動，使椎體進一步壓縮所致。本次研究雖未對患者行植骨+內(nèi)固定，但通過對 LL、SI 及 JOA 評分末次隨訪發(fā)現(xiàn)，三者較術(shù)前均明顯改善，末次隨訪影像學(xué)檢查未見病變椎體塌陷。究其原因，可能與以下原因有關(guān)：首先，通過手術(shù)行病灶清除，有利于結(jié)核快速控制，減輕了結(jié)核分枝桿菌對椎體的進一步破壞；其次，在手術(shù)過程中，保留外層硬化骨，可為椎體提供有力支撐，避免椎體塌陷；第三，患者術(shù)前由于結(jié)核對椎體的破壞及膿腫對周圍結(jié)構(gòu)的刺激，通過減小 LL 及 SI 來進行代償，術(shù)后隨著結(jié)核的控制、膿腫的吸收、保護性反射的消失，脊柱結(jié)構(gòu)及功能便得以最大限度的恢復(fù)[20]。當(dāng)然，由于本次研究患者平均年齡不大，椎體骨質(zhì)結(jié)構(gòu)尚好，同時病例數(shù)偏小，尚需進一步研究和觀察。

綜上所述，脊柱內(nèi)鏡下椎體病灶清除并灌洗引流治療腰椎結(jié)核具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少，安全并有效，可為脊柱結(jié)核提供一種新的手術(shù)治療方法。但須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，對于椎體破壞嚴(yán)重造成脊柱明顯畸形的患者，是否可行，尚需臨床實踐不斷補充完善。