徐瑞祥 董英偉 劉棟 吳思雨 蘇煒良 相宏飛 張國慶

脊髓型頸椎病 ( cervical spondylotic myelopathy，CSM ) 是骨科常見病。目前，對于單節(jié)段及雙節(jié)段CSM，頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)的臨床療效較好，已獲得業(yè)內(nèi)的一致認可[1-2]。對于多節(jié)段脊髓型頸椎病 ( multilevel cervical spondylotic myelopathy，MCSM )，有研究認為，應(yīng)該堅持“壓迫來自何方就應(yīng)該從何方進行減壓”的原則做頸椎前路手術(shù)，但頸椎前路手術(shù)對術(shù)者操作技術(shù)要求高，手術(shù)風險大，多節(jié)段術(shù)后植骨不融合比例高，術(shù)后頸椎活動亦受限[3]；還有研究表明，應(yīng)該選擇“簡單、安全、有效”的后路方式解決問題，能行簡單手術(shù)的患者不應(yīng)將手術(shù)復雜化，然而頸椎后路手術(shù)屬于間接減壓，容易造成減壓不徹底的后果，同時遠期療效不確切[4]。對于跳躍式的多節(jié)段患者，亦有多種選 擇[5]。因此，對于具體的手術(shù)入路及方式選擇，需針對不同患者進行個體化、科學化、系統(tǒng)化的全面分析。2009 年 6 月至 2018 年 8 月，筆者對 33 例 MCSM 合并一個節(jié)段頸椎間盤突出的患者實行手術(shù)治療，在頸后路椎管成形后，經(jīng)硬膜路徑行突出的髓核摘除，通過該術(shù)式術(shù)前、術(shù)后日本骨科協(xié)會 ( Japanese orthopaedic association，JOA ) 評分、椎管矢狀徑、頸椎彎曲類型等進行對比分析，為后路手術(shù)治療多節(jié)段頸椎管狹窄合并頸椎間盤突出提供依據(jù)。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 術(shù)前頸椎 CT 或 MRI 提示 3 個及以上節(jié)段脊髓受壓；( 2 ) 有不同程度的四肢癱瘓和感覺功能障礙；( 3 ) 資料完整。

2. 排除標準：( 1 ) 身體狀況差，不能耐受手術(shù)；( 2 ) 有全身系統(tǒng)疾病，如免疫系統(tǒng)疾病、骨質(zhì)疏松癥等：( 3 ) 因暴力創(chuàng)傷導致的椎體及其附件骨折或椎體滑脫；( 4 ) 術(shù)前頸椎不穩(wěn)；( 5 ) 神經(jīng)根型頸椎病。

二、一般資料

本組共納入多節(jié)段頸椎管狹窄合并頸椎間盤突出 ( 突出高度＞5 mm ) 的患者 33 例，其中男 15 例，女 18 例，年齡 41～69 歲，平均 54 歲。隨訪 20～126 個月 ( 平均 55 個月 )。

三、手術(shù)方法

手術(shù)均為同一術(shù)者施行?；颊呔砺樽恚┡P位將頭放置于頭架上，取頸后部正中切口，由淺入深逐層剝離椎旁肌，顯露 C3～7棘突、椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，咬除棘突尖部，于基底部打孔備用。將癥狀嚴重的一側(cè)作為開門側(cè)，另一側(cè)僅將外側(cè)椎板打磨出 V 形骨槽，內(nèi)側(cè)椎板保留作為鉸鏈。將椎板由門側(cè)向軸側(cè)逐個小心掀起、仔細分離，使硬膜囊充分顯露清楚。以術(shù)中解剖定位的椎間盤突出間隙為中心，后外側(cè)縱向切開硬膜約 1.5 cm，絲線輕輕向雙側(cè)牽拉硬膜 ( 圖1 )，使脊髓暴露減壓。根據(jù)術(shù)中情況將開門側(cè)的一條齒狀韌帶切斷，將神經(jīng)前后根連同脊髓輕輕向?qū)?cè)牽拉，此時可充分顯露突出的椎間盤，縱向切開對應(yīng)位置硬膜腹側(cè) 5 mm，用微型髓核鉗取出突出的椎間盤組織。無創(chuàng)線仔細縫合硬膜背側(cè)，腹側(cè)不予處理。以合適大小的 Arch 鈦板固定于椎板開門處，放引流管引流，將手術(shù)切口依次縫合。術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染治療 3～ 5 天，并給予糖皮質(zhì)激素、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，術(shù)后 5 天左右根據(jù)引流量拔除引流管?；颊呖上麓不顒?，佩戴頸托制動的時間約 3 個月。

四、評價指標

1. JOA 評分法：采用 JOA 17 分評分法評價脊髓功能，行術(shù)前、術(shù)后評分，采用平林法計算術(shù)后的 JOA 改善率及優(yōu)良率[7]。改善率＝( 術(shù)后評分-術(shù)前評分 ) / ( 17-術(shù)前評分 )×100%；≥ 75% 為優(yōu)，≥ 50%～＜75% 為良，≥25%～＜50% 為好轉(zhuǎn)，＜25% 為差。

2. 頸椎管矢狀徑擴大率：采用 MRI 測量手術(shù)前后最狹窄節(jié)段的頸椎管矢狀徑，椎管擴大率 ( % )＝ ( 術(shù)后椎管矢狀徑-術(shù)前椎管矢狀徑 ) / 術(shù)前椎管矢狀徑×100%。頸椎管矢狀徑計算方式如圖2 所示。

3. 頸椎的彎曲類型：采用頸椎 X 線測量手術(shù)前后生理前彎度。采用石原法分類，術(shù)后頸椎的彎曲類型分為前彎型、直線型、后彎型[8]。

4. 術(shù)后并發(fā)癥：有無腦脊液漏、軸性癥狀等 出現(xiàn)。

五、統(tǒng)計學處理

圖1 經(jīng)硬膜切除椎間盤 a：切開硬膜；b：分離硬膜；c：摘除髓核：d：髓核大小展示Fig.1 Transdural discectomy a: Cut the dura mater; b: Separate the dura mater; c: Nucleus pulposus removed: d: Nucleus pulposus

采用 SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，連續(xù)變量使用表示，分類變量用比率表示。使用 Kolmogorov-Smirnov 檢驗連續(xù)變量是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的變量使用t檢驗進行比較。分類變量使用χ2檢驗進行比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、JOA 評分及改善率

術(shù)前 JOA 評分為 7.75±1.52，術(shù)后為 14.75± 0.91，術(shù)后 JOA 評分與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學意義 (t＝-17.690，P＜0.05 )，JOA 改善率為 75.68%，改善率為優(yōu)。

二、頸椎管矢狀徑

椎管矢狀徑術(shù)前 ( 6.37±1.62 ) mm，術(shù)后 ( 10.40± 1.77 ) mm，術(shù)后與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學意義 (t＝ -7.519，P＜0.05 )，椎管擴大率為 63.27%。

三、頸椎的彎曲類型

頸椎彎曲類型與術(shù)前相比的差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 ) ( 表1 )。

表1 術(shù)前、術(shù)后頸椎彎曲類型的比較 [ n ( % ) ]Tab.1 Comparison of types of cervical spine flexion before and after operation [ n ( % ) ]

四、術(shù)后并發(fā)癥

患者手術(shù)進行順利，2 例出現(xiàn)腦脊液漏，術(shù)后 7 天停止；軸性癥狀 3 例，均于術(shù)后 1 個月內(nèi)完全康復；術(shù)后無一例 C5神經(jīng)麻痹出現(xiàn)，無一例髓核再次突出。

討 論

MCSM 合并頸椎間盤突出常見[9-10]，手術(shù)方法的選擇，目前尚存在眾多爭議[11]。一般認為前路多節(jié)段融合對鄰近節(jié)段的危害更大，融合椎體數(shù)目越多，鄰近節(jié)段的退變就越明顯[12-15]，單純后路椎板成形減壓難以徹底清除突出，前后路聯(lián)合手術(shù)創(chuàng)傷太大[16-17]。Tsuzuki 等于 1996 年行頸椎后路椎板成形經(jīng)硬膜切除椎間盤手術(shù)的解剖學研究，發(fā)現(xiàn)切開硬膜后可減輕硬膜外神經(jīng)根張力，減輕硬膜外栓系效應(yīng)，可能會減少神經(jīng)根病變的發(fā)生率。Fujimoto 等[18]于 2002 年開展了頸椎后路椎板成形加顯微鏡下經(jīng)硬膜的手術(shù)方法，允許無損傷地去除椎間盤突出物。為此，筆者進行了后路單開門減壓并經(jīng)硬膜突出髓核摘除術(shù)式手術(shù)療效分析，為經(jīng)硬膜手術(shù)在治療多節(jié)段頸椎管狹窄并頸椎間盤突出癥的推廣提供依據(jù)。

經(jīng)硬膜突出髓核摘除術(shù)時，只需將術(shù)中相應(yīng)位置的齒狀韌帶切斷 ( 齒狀韌帶位置如圖3 所示 )，解除對脊髓的“錨固效應(yīng)”，這樣一方面減少對兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的破壞，進而減少對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分走行的椎管側(cè)方靜脈叢的接觸，使得出血量減少；另一方面可使脊髓活動范圍增加，更容易顯露脊髓前方組織結(jié)構(gòu)，從而更方便切除突出的椎間盤。

圖2 頸椎 MRI 示同一患者術(shù)前、術(shù)后最狹窄節(jié)段椎管矢狀徑 a：術(shù)前；b：術(shù)后Fig.2 Cervical spine MRI showed the sagittal diameter of the spinal canal of the narrowest segment before and after surgery in the same patient a: Before surgery; b: After surgery

圖3 齒狀韌帶Fig.3 Dentate ligaments

前彎型頸椎彎曲類型由術(shù)前 22 例 ( 66.7% ) 增至術(shù)后 24 例 ( 72.7% )，雖稍有增長，但差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 )，且均占所有頸椎彎曲類型的一半以上，說明頸椎的生理前彎度及穩(wěn)定性仍然保持，鈦板內(nèi)固定使掀起的椎板和側(cè)塊之間有剛性支撐，頸椎、椎旁肌肉、韌帶及頸部周圍血管神經(jīng)等均處于良好的應(yīng)力狀態(tài)下，有利于生理功能的維持[19-22]。 后路單開門成形術(shù)可保障椎管后結(jié)構(gòu)的完整，平衡棘突、椎板和韌帶的應(yīng)力，最大限度地保持頸椎的前彎度和穩(wěn)定性[23]。

頸部軸性癥狀是頸椎后路手術(shù)最常見的并發(fā)癥，其主要表現(xiàn)為長時間的頸肩背等局部區(qū)域疼痛，有時伴酸脹、無力，或者頸背部有明顯的壓痛點，甚至會對患者的日常生活及工作造成嚴重影 響[24]。本研究中，術(shù)后出現(xiàn) 3 例軸性癥狀 ( 9.1% ) 可能因過分謹慎頸椎嚴格制動有關(guān)。實際上，絕大部分頸椎后路單開門手術(shù)的患者，術(shù)后可不必長期佩戴頸托，有了 Arch 板內(nèi)固定不必過于擔心開門椎板的穩(wěn)定性，可采取短期制動，讓患者盡早行主動的功能鍛煉能有效減少術(shù)后頸肩痛等癥狀的出現(xiàn)。

據(jù)統(tǒng)計，C5神經(jīng)根麻痹在后路頸椎管擴大成形術(shù)的發(fā)生率為 0%～16%[25]。這可能因為 C5神經(jīng)根麻痹與脊髓再灌注損傷有關(guān)[26]：脊髓主要由根動脈供血，而 C5節(jié)段是主要的供血動脈，且 C5節(jié)段脊髓漂移最多，根動脈容易被牽拉、扭曲影響供 血[27]。而術(shù)前脊髓的病理狀態(tài)、減壓后脊髓的栓系效應(yīng)、神經(jīng)根在椎間孔內(nèi)的受壓程度等因素也是 C5神經(jīng)根麻痹的可能原因。該術(shù)式術(shù)后無 C5神經(jīng)麻痹出現(xiàn)，這是因為切開硬膜后，C5神經(jīng)根的硬膜外部分與硬膜內(nèi)后方的硬膜外栓系張力減弱，從而使神經(jīng)根硬膜外部分的牽拉損傷減輕[28]。

該手術(shù)不進椎間隙，只摘除突出的椎間盤，將頸椎管內(nèi)的椎間盤清理干凈后，術(shù)后無一例復發(fā)，其他作者也未發(fā)現(xiàn)突出復發(fā)[29]。認為可能有兩方面原因：其一，頸椎間盤本身體積較小，將突出于椎管內(nèi)的椎間盤組織清理干凈后，椎體間隙內(nèi)剩余椎間盤組織已很少，即使再突出不足以形成壓迫；其二，頸椎間盤所受的壓力遠小于腰椎間盤，極少再次突出[30]。

手術(shù)存在術(shù)后腦脊液漏出的風險，這是該手術(shù)方式不可避免的，需要通過盡可能減小硬膜切開的長度、增強縫合硬膜切口的技術(shù)及增加硬膜背側(cè)可吸收黏合材料的使用來改進。

由于評價指標體系尚未統(tǒng)一，加之臨床開展此類手術(shù)并不廣泛，故手術(shù)的應(yīng)用范圍及手術(shù)指征還需嚴格明確。研究樣本量小，可能發(fā)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)的偏倚，隨訪時間也有待增加，因此需要進一步研究來獲得更為可靠的結(jié)果。

綜上所述，對于多節(jié)段頸椎管狹窄合并頸椎間盤突出的患者，后路單開門并經(jīng)硬膜突出髓核摘除是一種安全有效的手術(shù)方式。