李景棟

（沈陽市第四人民醫(yī)院急診重癥醫(yī)學(xué)科，遼寧 沈陽 110031）

在當(dāng)前臨床治療中，枸櫞酸局部抗凝可以有效降低重癥患者并發(fā)癥的發(fā)生，并且可以延長濾器使用年限，保證患者預(yù)后。但是對于本身存在凝血功能障礙的肝功能受損患者而言，使用枸櫞酸抗凝治療依然存在風(fēng)險，會有少部分枸櫞酸進(jìn)入到血循環(huán)系統(tǒng)中參與代謝，并且這種代謝是在肝臟內(nèi)完成的。針對這種情況，必須要進(jìn)一步了解局部枸櫞酸抗凝在重癥患者肝功能異常中的療效，為進(jìn)一步治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院于2017年1月至2018年1月收治的80例重癥合并肝功能障礙患者，將其分為觀察組、對照組。其中觀察組患者40例，包括男22例，女18例，平均年齡（51.3±5.1）歲，按照Child分級結(jié)果，有A級患者22例，Child B級患者8例，ChildC級患者10例；對照組患者40例，包括男24例，女16例，平均年齡（52.1±4.9）歲，根據(jù)Child分級結(jié)果，有A級患者19例，Child B級患者9例，ChildC級患者12例。

1.2 方法：對照組患者采用肝素化抗凝，預(yù)沖管路、濾器后，充分浸泡，并連接患者股靜脈單針雙腔管，運行CVVH（連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過），將血流速度設(shè)置為150 mL/min，置換液速度25 mL/（kg·h）。在對照組方法的基礎(chǔ)上，觀察組、研究組患者接受枸櫞酸治療，用4%成品枸櫞酸鈉（輸血用枸櫞酸鈉，國食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2014第3661623號，蘇州萊士輸血器材有限公司）治療，枸櫞酸鈉的速度為180 mL/min，置換液采取稀釋前的70%+稀釋后30%，置換液速度25 mL/（kg·h）；用10%葡萄糖酸鈣注射液自濾器后靜脈回路端持續(xù)微量泵。

1.3 觀察指標(biāo)：在CVVH運行后的4 h、12 h取患者體內(nèi)動脈、濾器后靜脈血做血氣分析等，并記錄患者碳酸氫鈉總量、總鈣/游離鈣比例、凝血指標(biāo)、肝功能、酸中毒發(fā)生率等資料。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS 22.0軟件對本次研究的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，以t值、χ2值檢驗數(shù)據(jù)間的差異，當(dāng)P＜0.05時，認(rèn)為數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者的血pH值數(shù)據(jù)差異不明顯，觀察組患者的評分為（7.42±0.08），對照組患者頻分為（7.31±0.09），P＞0.05；但是碳酸氫鈉、總鈣/游離鈣比值上存在數(shù)據(jù)差異，并且兩組患者的CVVH運行時間分別為（40.3±5.5）小時/次（觀察組）、（46.3±5.2）小時/次（對照組），P＜0.05，見表1、表2。

表1 兩組患者枸櫞酸應(yīng)用效果（±s）

表1 兩組患者枸櫞酸應(yīng)用效果（±s）

同時統(tǒng)計兩組患者出現(xiàn)的并發(fā)癥與死亡情況后，發(fā)現(xiàn)觀察組患者的死亡例數(shù)為0次，明顯少于對照組的2次，P＜0.05，見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥與死亡例數(shù)

在對觀察組患者亞組分析之后，結(jié)果顯示，ChildA級患者治療過程中，pH值、總鈣/游離鈣比值基本正常；ChildB級患者在經(jīng)過調(diào)整后，基本上可以保證正常的酸堿平衡，總鈣/游離鈣保持在2.5左右，與對照組相比，P＞0.05。而Child C級患者治療過程中出現(xiàn)了明顯的代謝性酸中毒，在經(jīng)過補充碳酸氫鈉后無法取得滿意的糾正效果，凝血指標(biāo)延長、酸中毒發(fā)生率、血濾TMP及均高于對照組，單次治療時間少于對照組，P＜0.05。

3 討 論

重癥患者的病情危急，并且并發(fā)多種臟器功能損傷，從人體生理學(xué)角度來看，腎臟早期就是最容易受累的器官，因此床邊血濾支持已經(jīng)被廣泛的應(yīng)用在嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂、急性腎損傷等病癥中，但是隨著治療的發(fā)展，患者依然會存在凝血系統(tǒng)、循環(huán)等系統(tǒng)傷害，所以重癥患者的臨床治療必須要從全局的角度考慮。隨著相關(guān)技術(shù)進(jìn)一步發(fā)展，肝素與低分子肝素的全身抗凝技術(shù)的發(fā)展有效滿足治療要求，但是大量使用會引發(fā)出血并發(fā)癥。而枸櫞酸的局部抗凝可以有效避免這一問題，但是對于肝臟功能損傷的患者在CVVH治療過程中，對于是否可以科學(xué)應(yīng)用枸櫞酸還存在一定的爭議[1]。

枸櫞酸抗凝最早被應(yīng)用在血制品與體外循環(huán)抗凝中，并且隨著現(xiàn)代藥理學(xué)研究的深入，學(xué)者發(fā)現(xiàn)枸櫞酸在抗凝中具有抗凝效果，該藥物通過與血清中的離子鈣合成枸櫞酸鈣，因此會進(jìn)一步降低鈣離子比例[2]；同時鈣離子作為血清中的內(nèi)源性與外源性凝血的重要組成部分，有效降低鈣離子比例有助于發(fā)揮抗凝效果。而濾器后靜脈回路端可以補充新的鈣離子，讓人體內(nèi)的凝血功能逐漸趨于正常；剩余的枸櫞酸會在人體的肝臟內(nèi)形成新的循環(huán)，并作為碳酸氫根排泄，不會產(chǎn)生遺留效應(yīng)。因此在臨床治療階段，應(yīng)用枸櫞酸具有先進(jìn)性，與低分子肝素等藥物相比，使用枸櫞酸可以有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，并將患者的各項生命指標(biāo)維持在滿意狀態(tài)。因此，枸櫞酸的局部抗凝被廣泛的應(yīng)用在臨床上，但是其應(yīng)用主要局限于無嚴(yán)重肝臟功能損傷的患者。文獻(xiàn)認(rèn)為，在肝功能障礙患者中，若枸櫞酸沒有被濾器清除而導(dǎo)致部分枸櫞酸進(jìn)入到患者體內(nèi)后，影響三羧酸循環(huán)效果，導(dǎo)致陰離子間隙增加的代謝性酸中毒發(fā)生[3]。從本次研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，兩組患者的治療效果存在明顯的差異。同時也有文獻(xiàn)[4]研究認(rèn)為，肝功能障礙程度越高，則體內(nèi)枸櫞酸會更多的聚集，出現(xiàn)代謝障礙。同時患者在接收枸櫞酸治療中，體內(nèi)的游離鈣、總鈣水平被認(rèn)為是影響療效的關(guān)鍵，這一點也經(jīng)常會被醫(yī)師忽略。在目前臨床治療中，醫(yī)師會更多的關(guān)注體內(nèi)與濾器后的鈣離子水平來確?？鼓Ч?，所以血清總鈣只能通過生化檢測的方法獲得，連續(xù)監(jiān)測的難度較大[5]。

也有研究認(rèn)為，抗凝效果與出血風(fēng)險一直是血液凈化治療中的關(guān)鍵，尤其是合并肝臟功能障礙的患者而言，往往揮著伴有凝血功能障礙的患者，使用局部枸櫞酸抗凝治療可以避免干抗凝素治療中存在的風(fēng)險，這些對于患者疾病的治療而言是有利的。文獻(xiàn)[6]在相關(guān)問題研究中，選取了46例肝功能障礙且需要實施CVVH治療的患者進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示上述患者在接受局部枸櫞酸抗凝治療后，每個人的平均治療時間達(dá)到了（46.6±1.47）h，并且治療期間無因為濾器凝血而終止治療的問題。這一結(jié)果證明，對于肝功能障礙患者實施局部枸櫞酸治療具有科學(xué)性，不影響肝功能患者凝血功能水平，因此可以被有效的應(yīng)用在患者臨床治療中[7]。

同時從本文研究結(jié)果來看，兩組患者在經(jīng)過局部枸櫞酸抗凝治療之后，所取得的治療效果存在明顯的數(shù)據(jù)差異，其中重度肝功能損傷患者凝血指標(biāo)、肝功能、酸中毒發(fā)生率等數(shù)據(jù)相比，存在明顯的數(shù)據(jù)差異（P＜0.05）。并且兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率存在數(shù)據(jù)差異，其中觀察組患者出血事件、更換抗凝方式各為1次，與對照組的3次（出血事件）、2次（更換抗凝方式）相比，P＜0.05。上述結(jié)果證明，局部枸櫞酸抗凝技術(shù)在重癥患者肝損傷治療中的應(yīng)用效果理想，值得推廣。

也有很多學(xué)者對局部枸櫞酸的治療先進(jìn)行了分析，例如文獻(xiàn)在相關(guān)問題的研究中，選取10例肝功能障礙患者為對象，在患者治療前，患者存在明顯的代謝性酸中毒問題，但是隨著治療的深入，發(fā)現(xiàn)局部枸櫞酸組患者的血清鈣離子逐漸被控制的理想范圍內(nèi)，但是非枸櫞酸治療組患者的血清鈣離子變化更明顯，因此認(rèn)為局部枸櫞酸治療效果顯著[8]。也有研究認(rèn)為，在治療過程中均未出現(xiàn)新發(fā)酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，少數(shù)患者在治療前存在酸堿平衡失調(diào)及血清總鈣異常者，在治療過程中均得到糾正，治療后總鈣濃度雖較前增高，也具有統(tǒng)計學(xué)意義，但并無臨床意義[9]。也有研究發(fā)現(xiàn)，與肝素抗凝比較，局部枸櫞酸抗凝濾器使用壽命較前者明顯延長，且因濾器凝血而終止治療的患者數(shù)量明顯降低，根據(jù)這一結(jié)果可以肯定其治療效果，具有安全性高的優(yōu)點，并且可以獲得穩(wěn)定的臨床治療效果，這是其他治療方法所不具備的[10]。

綜上所述，在重癥患者肝功能異常臨床治療中，采用局部枸櫞酸抗凝療法可以取得滿意的治療效果，與傳統(tǒng)治療方法相比，局部枸櫞酸抗凝有助于改善患者肝功能指標(biāo)，這對于疾病的臨床治療具有重要意義，因此應(yīng)該成為臨床治療的重點。