楊雪玉 張 艷 郭秀君

（1 南京市江寧區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 南京 210000；2 南京市中醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

肩周炎是臨床上的常見病、多發(fā)病，主要是由于肩關(guān)節(jié)囊及其周圍軟組織的慢性特異性炎癥引起以關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限為主要癥狀的慢性疾病。肩周炎嚴(yán)重影響患者的日常生活，大大降低了患者的生活質(zhì)量，給個(gè)人、家庭和生活帶來了嚴(yán)重的不便。雖然此病具有自愈性，但仍有大部分的患者肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度無法恢復(fù)到正常水平。在中醫(yī)理論中，肩周炎屬于“痹癥”范疇，風(fēng)寒濕為外因，氣血不足為內(nèi)因。針刀綜合治療配合功能鍛煉成為是治療肩周炎的常見療法，小針刀療法是中西醫(yī)結(jié)合的產(chǎn)物，既保留了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)針的特點(diǎn)，又增加了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)刀的優(yōu)勢[1]。中醫(yī)護(hù)理有其自身的特點(diǎn)及療效，在減輕患者的病痛，促進(jìn)康復(fù)方面發(fā)揮著重要作用。2006年國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)及操作標(biāo)準(zhǔn)》涉及22項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，為了探討更適宜于小針刀治療肩周炎患者的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，筆者做了如下研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2018年1月至2018年12月在本院門診及住院的肩周炎患者60例，隨機(jī)分為兩組，對照組30例中，男10例，女20例：年驗(yàn)38～71歲，平均（46.79±12.65）歲。治療組30例中，男13例，女17例；年齡36～79歲，平均（50.32±10.03）歲。抽取的治療與觀察組的肩周炎患者年齡、性別等數(shù)據(jù)資料差異性較小，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析具有可比性（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：首先對獲得的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和整理，并根據(jù)2016年WHO制定的《中醫(yī)病癥診斷肩周炎的治療標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理并擬定診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT或X線檢查明確診斷，均自愿接受隨機(jī)分組且簽署知情同意書的患者

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)：①肩部軟組織創(chuàng)傷、骨折、脫位及感染性炎癥者；②肩關(guān)節(jié)腫瘤、結(jié)核或風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者；③合并心腦血管、肝腎等嚴(yán)重疾病的患者；④皮膚溫覺感知遲鈍者；⑤不配合治療，依從性差的患者。

1.5 護(hù)理方法

1.5.1 對照組

1.5.1.1 給予小針刀治療及常規(guī)護(hù)理。小針刀治療：治療前用記號筆標(biāo)明肩周炎的痛點(diǎn)，每次取其中的1～2點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾，把刀口壓在選好的痛點(diǎn)上，避開大血管和神經(jīng)，使針刀刺入皮膚，摸索進(jìn)針至病所，做切開剝離法或縱行疏通剝離法。每6 d做1次，以1次作為1個(gè)療程，共進(jìn)行2個(gè)療程。

1.5.1.2 常規(guī)護(hù)理：①基礎(chǔ)護(hù)理：肩關(guān)節(jié)炎多由風(fēng)、寒、濕邪侵入關(guān)節(jié)所致，根據(jù)寒者熱之的治療原則，給患者提供向陽偏干的居住環(huán)境，空氣流通，注意肩部保暖，避風(fēng)寒，避免穿露肩裝，洗冷水澡等。②情志護(hù)理：在操作前為患者詳盡講解疾病發(fā)生發(fā)展及治療的相關(guān)知識，并通過講解治療成功案例來增加患者治療信心，提高治療依從性。制定肩周炎健康宣傳手冊發(fā)放給患者。③飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者治療前勿空腹或過飽，日常多食富含高鈣、高蛋白的食物，如牛奶、雞蛋等，以減輕關(guān)節(jié)癥狀。④康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：選用面對面演示法進(jìn)行指導(dǎo)。爬墻運(yùn)動(dòng)：讓患者側(cè)面站立靠近墻壁，在墻壁上做一高度標(biāo)志，用手指接觸墻壁，逐步向上移動(dòng)，做肩關(guān)節(jié)外展上舉動(dòng)作，每天3次，每次5～10 min，逐日增加上臂外展上舉度數(shù)。肩關(guān)節(jié)環(huán)繞練習(xí)；指導(dǎo)患者在早晚作內(nèi)旋，外展，環(huán)轉(zhuǎn)上臂動(dòng)作，反復(fù)鍛煉。八段錦功法：指導(dǎo)患者每日跟著我科小教員進(jìn)行八段錦（國家體育總局2003年頒布的新編健身功法）鍛煉[2]。鍛煉時(shí)必須緩慢持久，不可操之過急。

1.5.2 治療組：在對照組治療與護(hù)理的基礎(chǔ)上，采用隔姜灸聯(lián)合中藥熏蒸護(hù)理技術(shù)。

干預(yù)方法：①用物準(zhǔn)備：將鮮姜切成直徑4 cm，厚0.2 cm的薄片，約一元硬幣大小厚薄，用針刺數(shù)個(gè)小孔，將艾絨制成直徑2.5 cm，高2 cm的圓錐形艾柱；熏蒸儀；熏洗藥方為本院經(jīng)驗(yàn)方，其主要組成成分有（川烏、草烏、熟地、當(dāng)歸、生地、桃仁、川牛膝、川芎各、紅花、炙甘草），倒入2000 mL的開水中，并用蒸鍋煮沸溶開，放入熏蒸儀中保溫備用。②取穴：取肩三針穴，靳氏肩三針具體定位：肩髃穴為肩Ⅰ針；肩髃穴同水平前方二寸為肩Ⅱ針，又稱肩前穴；肩髃穴同水平后方二寸即為肩Ⅲ針，又稱肩后穴。③步驟：小針刀取針后將鮮姜置于三針穴處，將艾柱置于生姜上點(diǎn)燃，若自覺灼熱難忍，可在姜片的下方加墊姜片繼續(xù)，熱度以皮膚能耐受為宜，每個(gè)穴位灸3柱，灸完后隔4 h左右予以中藥熏蒸，每天1次，至小針刀療程結(jié)束。

在操作過程中均嚴(yán)格遵守中華醫(yī)藥學(xué)會制定和頒布的相關(guān)中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程實(shí)施。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 肩痛程度評價(jià)[3]：采用國際通用的疼痛視覺模擬評分法（Visual Analogus Scale，VAS）對治療前后肩痛程度進(jìn)行評分，用一條10cm長的視覺模擬尺，水平線或垂直線放置，在標(biāo)尺的兩端標(biāo)有從0到10的數(shù)字，數(shù)字越大表示疼痛程度越強(qiáng)。使用時(shí)先向患者解釋0代表無痛，1代表最輕微的疼痛，10代表最嚴(yán)重的疼痛，最后了解患者對疼痛的感受處在標(biāo)尺的哪個(gè)位置，得分高者表示疼痛癥狀重。

1.6.2 肩關(guān)節(jié)功能評定[4]：參照楊氏《肩周炎康復(fù)治療功能評定方案》，肩關(guān)節(jié)功能通過肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋、摸背、摸耳，4項(xiàng)指標(biāo)來評定，以上各項(xiàng)活動(dòng)均為患者在無外來助力下獨(dú)立完成。分別于治療前后進(jìn)行，應(yīng)用肩活動(dòng)功能評分分級法對肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行量化評分。肩關(guān)節(jié)功能等級達(dá)5級為完全恢復(fù)；肩關(guān)節(jié)功能等級增加＞2級為顯著有效；肩關(guān)節(jié)功能等級增加1～2級為有效；肩關(guān)節(jié)功能等級增加＜1級為無效。

1.6.3 日常生活能力量表評分[5]：運(yùn)用ADL量表對患者進(jìn)行日常生活能力評分，包括軀體生活自理量表共6項(xiàng)，工具性日常生活能力量表共八項(xiàng)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)用SPSS22.0軟件分析，計(jì)量資料用表示，組間的比較采用t檢驗(yàn)分析，P＜0.05表示具有顯著差異，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有意義。

2 結(jié)果

2.1 治療組在改善患者疼痛癥狀方面及改善患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面均明顯優(yōu)于對照組。觀察組與治療組的肩周炎患者在治療前，患者的疼痛評分及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)方面沒有明顯性差異，即（P＞0.05）；而通過對觀察組與治療組應(yīng)用小針刀及隔姜灸聯(lián)合中藥熏蒸護(hù)理技術(shù)后，患者的疼痛評分及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)存在明顯性差異，見表1，但自理能力評分方面無明顯性差異（P＞0.05）。

表1 兩組治療前、后VAS及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（）

表1 兩組治療前、后VAS及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（）

2.2 兩組患者ADL 在治療前、后及組間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 ADL評分比較（）

表2 ADL評分比較（）

3 討論

肩周炎又稱粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎，是肩關(guān)節(jié)囊及其周圍韌帶、肌腱、肌肉、滑膜囊等發(fā)生退行性改變或損傷導(dǎo)致的非特異性炎癥。其發(fā)病率為肩部疾病的42%，有研究報(bào)道，在40～70歲左右的中老年人群中，此病的患病率為2%～5%。然而隨著人們生活水平的提高，越來越多的人出現(xiàn)飲食不節(jié)，導(dǎo)致脾胃損傷，工作生活節(jié)奏的緊張，精神壓力大，長時(shí)間的伏案工作，肩部肌肉韌帶長時(shí)間處于緊張狀態(tài)，外加長期吹空調(diào)致外感風(fēng)寒，導(dǎo)致此病的發(fā)病率越來越年輕化。肩周炎主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)周圍疼痛、壓痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙，患者患臂外展、后伸、外旋受到明顯限制引起肩關(guān)節(jié)粘連。其發(fā)病多緩慢，病史纏綿難愈，病程較長，反復(fù)發(fā)作，但有研究指出[6]，60%病例不能完全恢復(fù)正常，患肩活動(dòng)低于對側(cè)正常肩關(guān)節(jié)，嚴(yán)重影響患者的學(xué)習(xí)及生活。

肩周炎在中醫(yī)屬于“痹癥”范疇，《素問·痹論》載：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”。肩關(guān)節(jié)是人體全身關(guān)節(jié)中活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)，若操勞過度，筋肉不健，肩部筋肉失于氣血濡養(yǎng)，再復(fù)感風(fēng)、寒、濕邪導(dǎo)致氣血運(yùn)行受阻，經(jīng)脈不通，日久導(dǎo)致關(guān)節(jié)屈伸不利。中醫(yī)治療原則為：溫經(jīng)通絡(luò)，祛瘀散寒。

西醫(yī)認(rèn)為肩周炎是因肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)囊等軟組織的急慢性炎癥，形成肩關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連，繼而產(chǎn)生肩部疼痛，影響肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能。

肩周炎主要表現(xiàn)是肩關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙，是臨床上的常見病，多發(fā)病。雖然部分患者可自行痊愈，但大部分患者需接受較長時(shí)間的理療及藥物治療，短者1～2個(gè)月，長則10年以上，且常伴有功能恢復(fù)不全，生活質(zhì)量下降。此病多發(fā)生在40歲以上的中老年人，此年齡階段的患者在社會及家庭都承擔(dān)著多種角色，所受到的各方面沖擊和壓力較大，身心負(fù)擔(dān)沉重，長期以往，對患者、患者家庭及社會均造成嚴(yán)重的影響。

目前治療肩周炎最主要的方法有封閉療法、針灸療法、物理療法、手法治療等，但均未取得理想的效果，且容易復(fù)發(fā)。

針刀療法是以古代《黃帝內(nèi)經(jīng)》針法為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代解剖生理病理學(xué)知識，是一種閉合性微創(chuàng)性松解手術(shù)療法，對軟組織損傷的療效較好，通過針刀療法可以松解其粘連、攣縮、堵塞、改善微循環(huán)，使肩關(guān)節(jié)疼痛得到快速的緩解，是治療肩周炎的特效療法[6]。

小針刀治療是一種在“盲視”下操作的閉合性微創(chuàng)性手術(shù)療法。在操作過程中，患者的感覺對進(jìn)針和手術(shù)很重要，酸、脹、酥麻感是針刀的正常針感，因而治療時(shí)一般主張不麻醉或進(jìn)行局部的皮膚和皮下麻醉。術(shù)后患者易出現(xiàn)疼痛、出血性粘連等[7]。患者由于害怕手術(shù)、疼痛、出血等不適而拒絕性小針刀治療。小針刀治療后患肩需要功能鍛煉才能鞏固針刀效果，防止復(fù)發(fā)，由于活動(dòng)撕裂的肩關(guān)節(jié)疼痛會加劇，很多患者因怕痛而不敢活動(dòng)，會減小肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，有些患者甚至放棄鍛煉。

中醫(yī)護(hù)理技術(shù)干預(yù)肩周炎療效的研究有很多，如艾灸、中藥熏蒸、刮痧、經(jīng)穴推拿、拔罐、中藥外敷等，每種方法均取得了一定的臨床效果[8-9]，但哪種方法能夠與小針刀治療相輔相成，作用更強(qiáng)、更明顯、更能應(yīng)用于臨床，暫無相關(guān)研究。

小針刀是一種生物力學(xué)創(chuàng)傷性物理刺激，能夠通經(jīng)脈，調(diào)氣血，它發(fā)揮作用由點(diǎn)及線，由淺入深，其面積較?。欢氖菬?、光、煙的綜合刺激，通過溫?zé)嵝?yīng)，有明顯的鎮(zhèn)痛、抗炎、消腫作用，能顯著降低關(guān)節(jié)滑膜液、血清的炎性因子，明顯抑制滑膜細(xì)胞炎癥信號通路的異常激活。其發(fā)揮效應(yīng)由點(diǎn)及面，由中散邊，面積較廣，隔姜灸的溫度升高模式更有利于“溫?zé)岽碳ぁ钡漠a(chǎn)生與積累。吳菲[10]提出隔物灸“漸進(jìn)式”的溫度升高方式有利于提高機(jī)體痛覺感受器對高溫的耐受，穩(wěn)定了艾灸作用于體表的溫度，也相應(yīng)提高了艾灸的刺激量。生姜具有溫經(jīng)通絡(luò)的作用，二者相結(jié)合既可疏通經(jīng)絡(luò)，又可溫經(jīng)散寒，扶正祛邪。

艾灸的最佳時(shí)間為30 min，30 min后它致用于皮膚的溫度達(dá)到一個(gè)平穩(wěn)期，不會隨延長艾灸時(shí)間而增加療效。艾灸之后皮膚腠理均張開，中藥熏蒸具有熱療及藥物的雙重作用，《醫(yī)學(xué)源流論》說：“使藥從皮膚入腠理，通經(jīng)貫絡(luò)，較之服藥尤有力，此至妙之法也”，常用的熏蒸藥方中中藥多有祛風(fēng)除濕、溫通經(jīng)絡(luò)的作用.它將藥物形成蒸汽，以游離狀態(tài)滲入皮膚，有利于藥物滲透吸收，消除炎癥物質(zhì)，促進(jìn)關(guān)節(jié)部位正常血運(yùn)的迅速恢復(fù)，關(guān)節(jié)軟骨及其周圍軟組織的修復(fù)，防止和改善關(guān)節(jié)粘連和僵硬，同時(shí)它的溫?zé)岽碳た纱龠M(jìn)局部和周身的血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，使新陳代謝旺盛，改善局部組織營養(yǎng)和全身功能，從而達(dá)到緩解疼痛，消除腫脹，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度的作用。

本題選用靳氏肩三針穴進(jìn)行隔姜灸，肩三針穴區(qū)是對肩周炎多經(jīng)癥狀的高度概括，是對肩部軟組織重要附著點(diǎn)和分布區(qū)的高度提煉和概括[11]。使用隔姜灸可溫經(jīng)散寒，調(diào)和氣血，祛瘀生新；而中藥熏洗是中醫(yī)外治常見的方法之一，是利用藥物加熱后的熱能及藥物本身的作用，具有雙重功能。選取的中藥，如紅花，川烏、草烏、川牛膝等均具有活血化瘀，祛風(fēng)除濕，通絡(luò)消腫的作用，兩種方法相結(jié)合可抑制炎性致痛物質(zhì)的釋放，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)周圍軟組織水腫的消退，并增加局部組織的滲透性，促進(jìn)損傷組織修復(fù)，改善局部的血流和營養(yǎng)，同時(shí)能加強(qiáng)疏通經(jīng)脈、活血祛瘀、消腫止痛的功效[12]。