李思思，張 艷，趙 敬，李宏潔，杜燦燦，田雨同，劉 珍

（鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南450001）

2017 年，我國國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃的通知中提出，預(yù)計(jì)到2020 年，全國60 歲以上老年人口將增加到2.55 億人左右，占總?cè)丝诒戎靥嵘?7.8%左右[1]。年齡是癌癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一[2]，2015 年我國居民惡性腫瘤粗死亡率為169.41/10 萬，其中≥70 歲人群死亡占總死亡率的60.64%[3]，老年人已經(jīng)成為癌癥病人的主要群體。國外學(xué)者Hopkinson[4]指出老年癌癥病人營養(yǎng)不良發(fā)生率為33%～85%，營養(yǎng)不良影響著病人的結(jié)局[5]，世界范圍內(nèi)死于惡性腫瘤的病人大約占總死亡人數(shù)的13%，而其中約有1/5 的病人死于癌癥相關(guān)營養(yǎng)不良及其并發(fā)癥，而非癌癥本身[6]，同時(shí)還會(huì)降低病人的生活質(zhì)量[7]，造成巨大的經(jīng)濟(jì)損傷和社會(huì)醫(yī)療資源的浪費(fèi)[8]。老年人因生理功能減退，罹患多種慢性病的可能性增加，且多種慢性病共存好發(fā)于癌癥病人[9]，這種多種慢性病共存的狀態(tài)稱為一體共病。世界衛(wèi)生組織于2008 年正式將共病定義為共存于同一病人體內(nèi)的2 種或2 種以上的慢性疾病[10]。諸多研究證實(shí)共病是影響老年癌癥病人營養(yǎng)狀況的因素之一[4,11-13]。目前的研究主要集中在老年癌癥病人營養(yǎng)狀況的分析，而關(guān)于老年癌癥共病病人營養(yǎng)狀況的研究甚少，為充分了解老年癌癥共病病人的營養(yǎng)狀況，本研究應(yīng)用病人主觀整體營養(yǎng)評估（Patient-Generated Subjective Global Assessment,PG-SGA）對316 例住院治療的老年癌癥共病病人的營養(yǎng)狀況進(jìn)行調(diào)查，并收集相關(guān)臨床資料、飲食資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和心理狀態(tài)進(jìn)行分析，為臨床制訂和采取針對性的干預(yù)措施、改善病人營養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2018年10月—2019 年1 月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科和河南省腫瘤醫(yī)院住院治療的316 例老年癌癥共病病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合癌癥病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥60歲；除癌癥以外，還罹患1 種或1 種以上的慢性病，慢性病主要是根據(jù)國際疾病分類（ICD-10）[14]標(biāo)準(zhǔn)，納入除癌癥外的8 種常見慢性病，包括高血壓、糖尿病、慢性頸/腰椎病、心臟病（冠心病、心律不齊）、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中、抑郁癥、慢性胃/十二指腸潰瘍；有一定的理解和配合能力；自愿參與本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 研究者根據(jù)研究內(nèi)容和目的自行設(shè)計(jì)一般資料問卷調(diào)查表。內(nèi)容包括：①病人一般人口學(xué)資料，如性別、年齡等；②病人疾病相關(guān)資料，如癌癥類型、就診類型等；③營養(yǎng)相關(guān)資料，主要包括目前的進(jìn)食方式、是否接受營養(yǎng)治療、是否需要飲食指導(dǎo)；④人體測量指標(biāo)，包括體質(zhì)指數(shù)、上臂圍和小腿圍；⑤實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括白細(xì)胞、血紅蛋白等。

1.2.1.2 PG-SGA PG-SGA 是Ottery[15]在1995 年 對主觀整體評估表（Subjective Global Assessment,SGA）進(jìn)行改編而成，并專門應(yīng)用于癌癥病人營養(yǎng)的篩查，得到了美國營養(yǎng)師協(xié)會(huì)的推薦，并將其作為癌癥病人營養(yǎng)評估的首選方法[16]。PG-SGA 由七部分組成，包括體重變化、飲食情況、癥狀、身體不良、疾病與其營養(yǎng)需求的關(guān)系、代謝狀態(tài)及體格檢查。1～4 項(xiàng)由病人填寫，5～7 項(xiàng)由護(hù)士或醫(yī)生填寫。1～4 項(xiàng)為A 項(xiàng)評分，5～7項(xiàng)為B、C、D 項(xiàng)評分，評分結(jié)果為A、B、C、D 4 項(xiàng)評分總分，得分越高營養(yǎng)不良越嚴(yán)重。整體評估是質(zhì)性評價(jià)和量性評價(jià)相結(jié)合而得出的。評分0～1 分為營養(yǎng)狀態(tài)良好[PG-SGA(A)],不需要干預(yù)，治療期間保持常規(guī)隨診和評價(jià)。評分2～8 分為中度或可疑營養(yǎng)不良[PG-SGA(B)],2～3 分，由營養(yǎng)師、護(hù)士或醫(yī)生進(jìn)行病人或病人家庭教育，并可根據(jù)病人存在的癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行藥物干預(yù)；4～8 分，由營養(yǎng)師進(jìn)行干預(yù)，并可根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度，與醫(yī)生和護(hù)士聯(lián)合進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)。 評分＞8 分為重度營養(yǎng)不良[PG-SGA(C)],急需進(jìn)行癥狀改善和（或）同時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)[17]。2013年，我國研究者石英英等[18]介紹了PG-SGA 的操作標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)了其在我國癌癥病人中的廣泛應(yīng)用。2017 年8 月，中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布將其作為中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)適用于對已經(jīng)確診的尚未治療和已經(jīng)進(jìn)行過治療的惡性腫瘤病人進(jìn)行營養(yǎng)評估，以確定其營養(yǎng)狀況[19]。

1.2.1.3 醫(yī)院焦慮抑郁量表(HospitalAnxiety and Depression Scale, HADS) HADS 是 由Zigmond 等[20]于1983 年研制的自評量表，用于篩查在醫(yī)院就診病人的焦慮和抑郁狀態(tài)，具有良好的信效度。該量表由14 個(gè)條目組成，其中7 個(gè)條目評定焦慮，組成焦慮分量表（HAD-A）；另7 個(gè)條目評定抑郁，組成抑郁分量表（HAD-D），評分0～7 分為無癥狀，8～10 分為可疑癥狀，評分11～21分為肯定存在焦慮或抑郁癥狀[21]。葉維菲等[22]于1993年將HADS 進(jìn)行漢化，并應(yīng)用于心臟病和內(nèi)分泌病人，信效度良好。Li 等[23]于2016 年將漢化版的HADS應(yīng)用于癌癥病人，Cronbach′s α 系數(shù)大于0.8，信效度良好，本研究用該量表測量老年癌癥共病病人的心理狀態(tài)。

1.2.2 資料收集方法 病人在入院48 h 內(nèi)[24]完成問卷的填寫和營養(yǎng)狀態(tài)的評估。由1 名營養(yǎng)師負(fù)責(zé)營養(yǎng)狀況評估的指導(dǎo)和監(jiān)控，4 名病區(qū)營養(yǎng)學(xué)組的護(hù)士作為營養(yǎng)狀態(tài)的評估和資料收集者。經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格后，由調(diào)查員進(jìn)行問卷調(diào)查和營養(yǎng)狀態(tài)的評估，調(diào)查和評估時(shí)使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，采用面對面的發(fā)放和收集方式。根據(jù)文獻(xiàn)分析，影響老年癌癥共病病人營養(yǎng)不良因素可能有22 個(gè)，按照變量的10～15 倍計(jì)算樣本量，同時(shí)考慮20%的流失率，樣本量應(yīng)為264～396 例，取樣本量330 例。本研究共發(fā)放調(diào)查問卷330 份，收回有效問卷316 份，有效回收率為95.76%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用IBM SPSS Statistics 21.0 數(shù)據(jù)軟件進(jìn)行資料的分析。病人的一般人口學(xué)資料、疾病相關(guān)資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、頻數(shù)、百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)、Kruskal-Wallis 檢 驗(yàn)、χ2檢 驗(yàn) 和Logistic 回歸分析（方法為Forward:Wald）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 老年癌癥共病病人的一般資料、疾病相關(guān)資料和營養(yǎng)相關(guān)資料 316 例老年癌癥共病病人的一般資料、疾病相關(guān)資料、飲食相關(guān)資料和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果見表1。體質(zhì)指數(shù)（23.17±3.40）kg/m2，小腿圍（31.48±3.75）cm，上臂圍（26.25±3.71）cm。

表1 老年癌癥共病病人的基本信息（n=316）

2.2 老年癌癥共病病人的營養(yǎng)狀況

2.2.1 老年癌癥共病病人總體營養(yǎng)狀況 316 例老年癌癥共病病人營養(yǎng)狀況的量性評估得分為1～24（6.51±5.26）分，質(zhì)性評估結(jié)果是47 例（14.9%）病人營養(yǎng)狀況良好，269 例（85.1%）病人存在營養(yǎng)不良，其中72 例（26.8%）病人存在可疑營養(yǎng)不良，105 例（39.0%）病人存在中度營養(yǎng)不良，92 例（34.2%）病人存在重度營養(yǎng)不良。

2.2.2 不同癌癥系統(tǒng)的老年共病病人營養(yǎng)狀況的比較（見表2）

表2 不同癌癥系統(tǒng)的老年共病病人營養(yǎng)狀況比較（n=316）

2.2.3 老年癌癥共病病人營養(yǎng)不良高發(fā)的癌癥類型和共病類型 老年癌癥共病病人營養(yǎng)不良高發(fā)的癌癥是消化道系統(tǒng)癌癥，營養(yǎng)不良發(fā)生率為92.3%，營養(yǎng)狀態(tài)得分（7.52±5.29）分。其中老年癌癥共病病人營養(yǎng)不良高發(fā)的癌癥共病類型是胃癌共病糖尿病，見表3、表4。

表3 消化系統(tǒng)癌癥病人營養(yǎng)狀況比較（n=142）

表4 常見共病的胃癌病人營養(yǎng)狀況比較（n=48）

2.2.4 不同癌癥共病數(shù)量病人營養(yǎng)狀況及蛋白量比較（見表5）

表5 不同癌癥共病數(shù)量病人營養(yǎng)狀況及蛋白含量比較（n=316）

2.3 老年癌癥共病病人的心理狀態(tài)（見表6）

表6 老年癌癥共病病人的心理狀態(tài)（n=316）

2.4 老年癌癥共病病人營養(yǎng)狀況單因素分析(見表7)

2.5 老年癌癥共病病人營養(yǎng)狀況多因素分析 以是否發(fā)生營養(yǎng)不良為因變量，單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的7 個(gè)變量和癌癥類型、體質(zhì)指數(shù)、小腿圍和上臂圍4個(gè)變量和單因素分析沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義但具有臨床意義的治療方式的1 個(gè)變量，共12 個(gè)變量作為自變量，進(jìn)行Logistic 逐步回歸分析（α入=0.05，α出=0.10）。對于有序變量，進(jìn)行啞變量處理后再進(jìn)行回歸分析。自變量和啞變量賦值見表8。Logistic 回歸分析結(jié)果見表9。

表7 影響老年癌癥共病病人營養(yǎng)不良單因素分析

表8 自變量和啞變量賦值情況

表9 老年癌癥共病病人營養(yǎng)不良影響因素的Logistic 回歸分析結(jié)果（n=316）

3 討論

3.1 老年癌癥共病病人營養(yǎng)狀況不容樂觀 有研究表明，營養(yǎng)不良是影響老年癌癥病人生存質(zhì)量的原因之一[4]，同時(shí)給病人的預(yù)后、治療方式的選擇和醫(yī)療花費(fèi)造成很大影響。本研究結(jié)果顯示，85.1%的病人存在營養(yǎng)不良，其中26.8%的病人存在可疑營養(yǎng)不良，39.0%的病人存在中度營養(yǎng)不良，34.2%的病人存在重度營養(yǎng)不良，胃癌共病糖尿病病人營養(yǎng)不良發(fā)生率最高。目前沒有檢索到關(guān)于老年癌癥共病病人營養(yǎng)不良的調(diào)查研究，但吳海濤等[12]用PG-SGA 測量老年癌癥病人的營養(yǎng)狀況，結(jié)果顯示，老年癌癥病人營養(yǎng)不良發(fā)生率為67.9%，胃腸道癌癥病人營養(yǎng)不良發(fā)生率為81.9%，高于非胃腸道癌癥病人營養(yǎng)不良發(fā)生率，但均低于本研究老年癌癥共病病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率。分析原因可能是：共病是影響老年癌癥病人營養(yǎng)不良的因素之一[11]，多種慢性病共存增加病人機(jī)體消耗，影響身體的代謝狀態(tài)，增加機(jī)體能量的總需求，而癌癥病人因治療方式等引起相關(guān)的惡心、嘔吐、食欲減退等癥狀會(huì)導(dǎo)致病人能量攝取減少[25]，此時(shí)老年癌癥共病病人機(jī)體處于一個(gè)高消耗、低攝取的狀態(tài)，極易發(fā)生營養(yǎng)不良。因此，老年癌癥共病病人營養(yǎng)狀況不容樂觀，直接影響病人疾病的治療和預(yù)后，應(yīng)引起臨床的高度重視。

3.2 老年癌癥共病病人的營養(yǎng)不良狀況的影響因素分析

3.2.1 經(jīng)濟(jì)水平影響老年癌癥共病病人的營養(yǎng)狀況本研究顯示，經(jīng)濟(jì)水平是影響老年癌癥共病病人營養(yǎng)不良的因素之一，家庭人均月收入＜1 000 元的病人營養(yǎng)不良發(fā)生率最高，與隨意等[26]和杲姍等[27]研究結(jié)果不一致。但王雪吟[28]研究結(jié)果表明，個(gè)體的營養(yǎng)狀況與經(jīng)濟(jì)水平有著密切的聯(lián)系，經(jīng)濟(jì)水平高的老年病人有更多的機(jī)會(huì)和能力購買自己喜歡的食物和高蛋白的食物以及相關(guān)的烹飪工具，從而可影響其營養(yǎng)狀況。

3.2.2 治療方式影響老年癌癥共病病人的營養(yǎng)狀況由于本研究的調(diào)查是在病人入院48 h 內(nèi)進(jìn)行的，對于初診和復(fù)查的病人來說，還處于檢查階段，并未進(jìn)入治療階段。同時(shí)由于本研究的納入對象是老年共病的癌癥病人，共病影響著病人治療方式的選擇[29]，所以本研究病人的治療方式主要是化療。本研究結(jié)果顯示，化療病人的營養(yǎng)不良發(fā)生率高于未選擇治療方案的病人?；煏?huì)導(dǎo)致病人胃腸道不適，飲食攝入量減少，極易發(fā)生營養(yǎng)不良[25]，因此，醫(yī)護(hù)人員可在病人預(yù)進(jìn)行化療時(shí)，給予病人關(guān)于化療引起不良反應(yīng)時(shí)的飲食指導(dǎo)，必要時(shí)給予營養(yǎng)支持，提高病人的治療耐受性。

3.2.3 抑郁影響老年癌癥共病病人的營養(yǎng)狀況 本研究顯示，抑郁是影響老年癌癥共病病人營養(yǎng)狀況的因素之一。老年癌癥病人多伴有悲傷失望、情緒失落等負(fù)性情緒，容易產(chǎn)生抑郁等心理，同時(shí)共病是老年病人產(chǎn)生抑郁情緒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[30]，而抑郁等負(fù)面情緒與營養(yǎng)狀況密切相關(guān)[31]。王雪吟[28]的研究表明，抑郁情緒是影響老年人營養(yǎng)狀況的重要預(yù)測因子，老年人抑郁程度越高，營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)越高。本研究中大多數(shù)病人存在抑郁狀態(tài)，可能是因?yàn)槔夏瓴∪顺挲g和癌癥本身疾病困擾外，還擔(dān)心共病對疾病的治療方式的選擇、預(yù)后和醫(yī)療費(fèi)用的影響，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將老年癌癥共病病人的抑郁情緒篩查作為護(hù)理常規(guī)，密切關(guān)注其抑郁情緒，減少抑郁情緒引起營養(yǎng)不良發(fā)生的機(jī)會(huì)。

3.2.4 白蛋白水平可以有效反映老年癌癥共病病人的營養(yǎng)狀況 本研究將共病數(shù)量分為兩組，分別對兩組病人的營養(yǎng)不良發(fā)生率、蛋白水平進(jìn)行比較。雖然兩組病人營養(yǎng)不良發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是罹患3～5 種慢性病病人營養(yǎng)不良發(fā)生率高于罹患1～2種慢性病病人，且兩組病人血紅蛋白、白蛋白和總蛋白水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明共病數(shù)量越多，老年癌癥病人營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)和程度越大。病人因疾病和治療的影響，蛋白水平變化迅速且明顯，所以實(shí)驗(yàn)室檢查是檢測老年癌癥共病病人營養(yǎng)狀況的快速反應(yīng)參數(shù)[24]。本研究Logistic 回歸分析顯示，白蛋白水平是老年癌癥共病病人發(fā)生營養(yǎng)不良的保護(hù)因素，可以有效反映老年癌癥共病病人的營養(yǎng)狀況，與孫雷雷[32]研究結(jié)果一致。

3.2.5 營養(yǎng)支持是提高老年癌癥共病病人的營養(yǎng)水平的有效方式之一 本研究結(jié)果顯示，是否給予病人營養(yǎng)支持是影響老年癌癥共病病人的因素之一，且81.6%的病人需要醫(yī)護(hù)人員提供營養(yǎng)指導(dǎo)。營養(yǎng)治療應(yīng)遵循營養(yǎng)的階梯治療[28]：營養(yǎng)教育、口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑、完全腸內(nèi)營養(yǎng)、部分腸外和部分腸內(nèi)營養(yǎng)及全腸外營養(yǎng)，其中首選營養(yǎng)教育。當(dāng)下一階梯不能滿足60%的目標(biāo)能量需求3～5 d 時(shí)，應(yīng)該選擇上一階梯。從明華等[33]調(diào)查了535 例腫瘤內(nèi)科住院病人膳食認(rèn)知行為，結(jié)果表明99.6%的病人存在膳食知識誤區(qū)，93.0%的病人未接受過規(guī)范的營養(yǎng)教育，表明腫瘤內(nèi)科住院病人對科學(xué)的膳食營養(yǎng)認(rèn)知差，接受規(guī)范的營養(yǎng)教育率低。因此需要醫(yī)護(hù)與營養(yǎng)師密切合作，有針對性地為病人進(jìn)行營養(yǎng)宣教，提高病人營養(yǎng)認(rèn)知水平，從而提高病人的營養(yǎng)水平。

4 小結(jié)

老年癌癥共病病人營養(yǎng)不良發(fā)生率高，且不同經(jīng)濟(jì)水平、營養(yǎng)支持情況、治療方式、白蛋白、癌癥類型、心理狀態(tài)的老年癌癥共病病人營養(yǎng)狀況不同。因此，醫(yī)護(hù)人員不能只關(guān)注老年癌癥病人的癌癥治療，還應(yīng)關(guān)注除癌癥外的其他慢性病，加強(qiáng)共病管理，同時(shí)必須重視其營養(yǎng)狀況的篩查、評估、診斷及密切關(guān)注營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)的變化，采取針對性的營養(yǎng)治療。但本研究是單中心調(diào)查且僅納入除癌癥外的8 種慢性病，具有一定的局限性，下一步可開展多中心的調(diào)查，為積極探討其營養(yǎng)干預(yù)提供更全面的依據(jù)。