王 葉，胡小春，嚴 珺，盧嘉超，覃惠英

（中山大學附屬腫瘤醫(yī)院，廣東510060）

2015 年國際糖尿病聯(lián)盟(International Diabetes Federation，IDF)[1]第7版報告中指出，全球范圍內(nèi)糖尿病病人人數(shù)達到4.15 億，預計到2040 年將達到6.42億。而我國是糖尿病病人人數(shù)最多的國家，成人糖尿病病人人數(shù)約1.096 億。血糖監(jiān)測是糖尿病病人控制血糖和治療疾病的重要依據(jù)，目前臨床上血糖監(jiān)測方法主要包括毛細血管血糖監(jiān)測（主要為指尖血糖監(jiān)測）和靜脈血糖監(jiān)測。靜脈血糖值測定由于準確性高，是國際上認可的“金標準”[2]。但由于此過程操作復雜、需血量較多、測定結果等待時間長且病人疼痛感強、創(chuàng)傷大等缺點[3]，不宜作為頻繁監(jiān)測血糖的主要手段。而指尖血糖測定所需的便攜式血糖儀器體積小，操作簡單、需血量少、獲取結果迅速、病人創(chuàng)傷小[4]，是目前醫(yī)院和居家血糖監(jiān)測的常用方式。末梢血糖雖然是血糖監(jiān)測的最常用方法，但在血液采集時是取第1滴血還是第2滴血，目前尚無統(tǒng)一標準。我國2010 年頒布的《醫(yī)療機構便攜式血糖檢測儀管理和臨床操作規(guī)范》[5]建議在監(jiān)測血糖時棄去第1 滴血，監(jiān)測第2 滴血血糖值，目前臨床也多采用這種方法。但這種方式會使病人出血量增多、疼痛感加強，且護士的工作量增加。國內(nèi)外的指南包括《中國血糖監(jiān)測臨床應用指南》[6]、《中國糖尿病護理及教育指南》[7]、《美國糖尿病學會糖尿病治療指南》[8]中都未明確建議使用哪一滴指尖血進行血糖監(jiān)測，專家也尚未就此達成一致意見[9]。且有研究發(fā)現(xiàn)糖尿病病人前2滴指尖血的血糖值差異并不明顯，認為使用第1 滴血更方便、快捷[10]。不同的意見和觀點，使臨床工作者在執(zhí)行治療以及健康教育時存在困惑，本研究旨在通過循證學方法對前2 滴指尖血在血糖檢測時的差異性進行Meta 分析，為臨床工作和健康教育工作提供參考信息。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準 納入標準：①研究對象為臨床需要監(jiān)測血糖的病人；②研究設計為自身前后配對的非隨機對照試驗，且研究設計合理，統(tǒng)計方法正確；③文獻本身有明確的納入排除標準，排除水腫、破損、末梢循環(huán)差等病情特殊的病人；④有前2 滴指尖血糖值的數(shù)值。 排除標準：①文獻質量差、重復報道的文獻；②原始數(shù)據(jù)不完整或無法提取利用的文獻；③會議論文及尚未見刊的文獻；④非配對試驗、單純的案例報道或護理總結；⑤非中英文文獻。

1.2 文獻來源與檢索策略 計算機檢索萬方數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、PubMed、the Cochrane Library、Clinical Evidence、EMbase數(shù)據(jù)庫。英文檢索詞包括：“Diabetes Mellitus”“capillary blood/ glucose values/blood glucose/blood sugar/blood glucose self-monitoring/blood glucose monitoring/blood glucose measurement methods”“first drop/second drop/first and second drops of blood”；中文檢索詞包括：“糖尿病/末梢血糖/血糖/血糖管理/血糖監(jiān)測/血糖測定/血糖測量方法/血糖測量方式”“第一滴血/第二滴血/前2 滴血”。檢索建庫至2019 年10 月8 日公開發(fā)表的所有關于對前2 滴指尖血血糖值進行比較的相關文獻。

1.3 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取 將檢索結果導入Note-Express 后剔除重復文獻，再由2 名研究者初步獨立瀏覽文獻題目和摘要，嚴格按照研究目的和文獻納入標準，判斷文獻是否納入，對意見不一致的文獻，由第3人介入，3 人商討后決定。對于納入文獻，由2 名研究者提取并整理文獻的基本信息，如文獻第一作者、發(fā)表時間、文獻類型等；病人的一般資料，如納入人群、配對例數(shù)、血糖監(jiān)測時間、結局數(shù)值等。

1.4 納入文獻質量評價 由2 名研究者獨立完成，對評估結果進行復核，若有分歧征詢第3 名研究者意見。本次納入研究均為自身前后配對的前瞻性非隨機對照試驗，采用非隨機對照試驗評價工具MINORS 條目（methodological index for non-randomized studies）[11]進行質量評價，該條目共有12 條評價指標，每條為0～2分，最高分24 分。計分方法：0 分表示未報道，1 分表示報道了但信息不充分，2 分表示報道了并提供了充分的信息。具體評價條目詳見表1。

表1 非隨機對照試驗評價條目（MINORS 條目）

1.5 統(tǒng)計學處理 采用Stata 12.0 軟件完成數(shù)據(jù)分析。用Z 檢驗得到納入文獻合并統(tǒng)計量的概率P 值。若P≤0.05，則認為納入文獻的合并統(tǒng)計量有統(tǒng)計學意義。用I2來表示異質性的大小，I2＜25%為低度異質性，25%～50%為中度異質性，＞50%為高度異質性。各研究結果間無異質性，則采用固定效應模型，反之則采用隨機效應模式。本研究結果為連續(xù)性變量資料，效應指標采用標準化均方差（SMD），使用95%CI表示合并效應的大小，并使用漏斗圖分析發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1 納入文獻篩選情況 根據(jù)檢索策略，初步檢出文獻574 篇，通過去重后還有103 篇文獻，初步閱讀題目與摘要后，篩選出符合納入標準的文獻39 篇，閱讀全文后，最終納入11 篇自身前后配對的非隨機對照試驗，共納入4 010 個配對數(shù)據(jù)，納入的文獻均制定了明確的納入排除標準，報告了各組的基本情況，包括病人的年齡、性別、疾病種類等。具體流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征與質量評價 本次共納入11 篇文獻，其中中文文獻9 篇，英文文獻2 篇，研究對象均為臨床需進行血糖監(jiān)測的病人，各研究間血糖監(jiān)測時間有差異，其中隨機監(jiān)測血糖的有4 篇，監(jiān)測餐后2 h 血糖的有2 篇，監(jiān)測口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）后2 h 血糖的有2 篇，監(jiān)測空腹血糖的有3 篇。具體見表2。采用非隨機對照試驗評價工具——MINORS 條目對納入研究進行質量評價，納入研究均為自身前后配對的非隨機對照試驗，各試驗中條目6、條目7、條目8 未予以報道，其他條目均報道了并提供了充分的信息。具體得分詳見表3。

表2 納入文獻基本特征

表3 納入文獻各條目得分情況 單位：分

2.3 Meta 分析結果

2.3.1 前2 滴指尖末梢血糖數(shù)值比較 將11 篇文獻整理合并結果見圖2，同質性檢驗后認為各研究之間異質性為中等（I2=40.5%，P＞0.05），采用固定效應模型。結果顯示，前2 滴指尖末梢血糖數(shù)值差異無統(tǒng)計學 意 義，合 并 后SMD=0.00，95%CI（-0.04，0.05）。根據(jù)血糖監(jiān)測時間不同進行亞組分析，結果詳見圖3。

圖2 前2 滴指尖血血糖差異性森林圖

圖3 前2 滴指尖血血糖不同監(jiān)測時間亞組分析的森林圖

2.3.2 敏感性分析 依次去除其中1 項研究結果來觀察剩余研究合并的效應量的值，總合并的效應量SMD＝0.039 7，95%CI（-0.04，0.05）（包括0），每個分組合并效應量均在總合并效應量的95%CI 內(nèi)，且95%CI 也都包括0，說明分析的結果較為穩(wěn)健可靠，見圖4。

圖4 前2 滴指尖血血糖差異性Meta 分析的敏感性分析圖

2.3.3 發(fā)表偏倚分析 發(fā)生偏倚檢驗：Egger′s 檢驗結果，P=0.099(＞0.05)，95%CI 為-2.75～0.28（包 括0），則說明發(fā)表偏倚檢測對結果的影響比較小，見圖5。

圖5 采用Egger 分析的漏斗圖

3 討論

血糖監(jiān)測提供了關于身體葡萄糖代謝的信息，它的準確性對于正確的臨床決策是至關重要的，特別是那些胰島素劑量由血糖結果決定的病人。靜脈血糖是公認的值得信賴的監(jiān)測指標，但由于在醫(yī)院實驗室檢查血糖水平需要很長時間，可能導致治療延遲，因此通常使用床邊的血糖儀器進行測量。目前指尖血血糖監(jiān)測是一種簡單、快速和可靠的方法。據(jù)觀察，在臨床中，護士在采集血樣進行毛細血管血糖測定時采用不同的方法。有的護士只洗手，擦掉第1 滴血，然后取第2 滴；有的護士用乙醇拭子擦拭手指，擦掉第1 滴血，然后取第2 滴血；有的護士只用干棉簽擦拭手指，擦掉第1 滴血，然后用第2 滴血；而有的護士洗手取第1 滴血來測量血糖[20]?？梢钥闯?，無論是在文獻中還是在臨床實踐中，在血糖測量技術方面都沒有標準的實踐。因此，確定正確的血糖測量技術，對于醫(yī)護人員和定期監(jiān)測的病人來說，避免錯誤的結果是非常重要的。

本研究納入11 項研究，4 010 個配對數(shù)據(jù)，進行Meta 分析后，結果顯示，前2 滴指尖血血糖數(shù)值差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。對血糖測量時間進行亞組分析，Meta 分析結果顯示，前2 滴指尖末梢血糖數(shù)值差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。其中餐后2 h 血糖測量數(shù)值進行合并后，異質性較大（I2=73.2%），納入的餐后2 h 血糖數(shù)值研究分別是馬彩莉等[18]和陳明珠等[17]的研究，對這兩項研究進行分析，發(fā)現(xiàn)其產(chǎn)生異質性的可能原因是：雖然這兩項研究采集的數(shù)據(jù)均為餐后2 h 前2 滴指尖血血糖值，但馬彩莉等[18]的研究收集數(shù)據(jù)是早餐后2 h 血糖值，而陳明珠等[17]的研究收集的數(shù)據(jù)除了早餐后2 h 的血糖數(shù)值，也包括了午餐后2 h 的血糖數(shù)值，雖然都是餐后2 h 血糖但午餐進食量往往較早餐多，其午餐后血糖與早餐后血糖可能存在差異，不能進行合并。

以往大部分人認為第1 滴指尖血應該棄掉的原因在于：①第1 滴指尖末梢血通常取自指尖的毛細血管，血液樣本含有間質和細胞內(nèi)液體，是小動脈、小靜脈和毛細血管的混合物，在采集血液樣本時，過分擠壓指端會導致組織液與血液樣本混合，從而導致測量結果錯誤；②消毒后擦去消毒液也不能完全清除皮膚表面的消毒液殘留，第1 滴末梢血不可避免地混合有少量消毒液，從而影響測定值的準確性；另外，組織液的滲出量是隨時間遞減的，第2 滴末梢血所混合的組織液肯定要較第1 滴末梢血低[25]。

但目前大多數(shù)歐洲護理教育者建議病人用水和肥皂洗手，并使用第1 滴血[26]。在李明等[22]一項研究中，將第1 滴和第2 滴血在血糖自我監(jiān)測中的數(shù)值與靜脈血進行比較，得出的結論是：靜脈血和第1 滴血之間血糖值沒有區(qū)別。在病人手干凈的條件下，第1 滴血更接近靜脈血糖值[24]。分析其原因可能是：第1 滴指尖血多為自然流出，無須擠壓，而第2 滴指尖血，如果扎針深度不夠時，往往需要借助外力來迫使血液流出，因為外力擠壓可使過多組織液滲出而將血液稀釋，血液稀釋也使其他需要檢驗的成分被稀釋，造成檢驗值偏差。若扎針深度加大，則會增加病人的疼痛感，且傷口也會加深，對于長期需要進行血糖監(jiān)測的病人而言，將加大病人的抵觸情緒，使定時監(jiān)測血糖的依從性降低。

本研究結果提示護士在以快速血糖儀測定病人指尖血血糖值時，只要正確操作、就不必擦去第1 滴末梢血，可以直接用第1 滴末梢血測定血糖值。在繁忙的護理工作中，這樣既可以省去擦去第1 滴血的麻煩，減少一個操作環(huán)節(jié)、一次性醫(yī)療用品的消耗和血液的污染[26]，又可以節(jié)省更多寶貴的工作時間，也為病人節(jié)約了一滴血，減少了病人疼痛感，體現(xiàn)以人為本的服務精神[15]。

4 本研究的局限性

①納入對象:本次納入對象均為指尖無水腫、無破損、末梢循環(huán)未出現(xiàn)明顯異常、無約束等其他特殊病情變化的需監(jiān)測血糖的病人，所以針對其他疾病類型及特殊病情的病人，其前2 滴指尖血糖數(shù)值差異性還需要其他研究來進行相關數(shù)據(jù)的補充。②研究設計：本研究只對前2 滴血血糖數(shù)值的差異性進行比較，而未將靜脈血血糖數(shù)值一并納入研究，將來可以通過網(wǎng)狀Meta 分析對前2 滴血血糖數(shù)值與靜脈血血糖數(shù)值分別進行比較，分析出前2 滴指尖血中哪一滴血更接近靜脈血血糖值，為臨床的選擇得出更可靠的結論。