江德斌 陳良萬 謝先標(biāo) 戴小福 盧 衡 陳 藝 邱罕凡

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心臟大血管外科，福建省心臟中心，福建 福州 350001

近年來胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)（thoracic endovascular aortic repair, TEVAR）技術(shù)得到了飛速發(fā)展，已經(jīng)基本取代傳統(tǒng)開放手術(shù)成為治療胸降主動(dòng)脈疾?。ò⊿tanford B 型主動(dòng)脈夾層、胸降主動(dòng)脈瘤）首選治療方案。但病變?nèi)衾奂爸鲃?dòng)脈弓甚至升主動(dòng)脈時(shí)，因錨定區(qū)不足需重建頭部血流成為TEVAR 治療的難點(diǎn)。孫立忠等[1]采用升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓置換、象鼻支架植入術(shù)等技術(shù)成為Stanford A 型主動(dòng)脈夾層主要手術(shù)方式；Chen 等[2]術(shù)中“三分支支架”系統(tǒng)技術(shù)也成為解決主動(dòng)脈弓部病變的另一種手術(shù)方式。但是傳統(tǒng)開放手術(shù)在處理主動(dòng)脈弓時(shí)需要依靠體外循環(huán)、深低溫、停循環(huán)且手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高。同時(shí)，術(shù)中支架植入術(shù)能否有效封閉遠(yuǎn)端破口尚缺乏確切證據(jù)[3]。因此，拓展錨定區(qū)的方法包括雜交手術(shù)、煙囪技術(shù)、去分支技術(shù)和開窗技術(shù)逐漸被用于臨床并迅速得到推廣。并且煙囪技術(shù)、分支技術(shù)和開窗技術(shù)的應(yīng)用使得通過完全腔內(nèi)技術(shù)重建主動(dòng)脈弓已成為可能[4-5]。本研究采用原位開窗技術(shù)保留弓上分支血管的技術(shù)進(jìn)行手術(shù)，取得較好臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院，福建省心臟中心2016 年01 月至2018 年07 月收治主動(dòng)脈夾層病變累及主動(dòng)脈弓降部患者23 例。23 例患者，男性17 例，女性6例，27～83 歲，平均（57±5）歲，合并疾病情況，見表1。 參照 Mitchell 等[6]的血管分區(qū)方法， Z1 區(qū)1 例、Z2 區(qū)3例、Z3 區(qū)19 例。17 例Stanford B 型主動(dòng)脈夾層，其中3 例逆撕成 Stanford A 型（僅累及主動(dòng)脈弓部）；3 例主動(dòng)脈瘤；2 例壁間血腫；1 例穿透性潰瘍。納入標(biāo)準(zhǔn)：以急性胸背部劇烈疼痛或胸部悶脹不適為首發(fā)癥狀；術(shù)前均經(jīng)全主動(dòng)脈CT 血管造影（CT angiography，CTA）檢查確診病變累及左頸總動(dòng)脈以遠(yuǎn)的胸主動(dòng)脈弓降部夾層或動(dòng)脈瘤，并對(duì)血管圖像進(jìn)行三維重建，明確血管病變部位、錨定區(qū)及分支血管直徑和角度。排除標(biāo)準(zhǔn)：累及升主動(dòng)脈 或逆撕累及頭臂干及其以前主動(dòng)脈的病例予以剔除，改行傳統(tǒng)外科手術(shù)治療。

表1 23 例患者合并疾病情況

1.2 支架種類

保證原位開窗的成功率，防止患者清醒情況下的活動(dòng)對(duì)術(shù)中定位造成影響， 23 例患者均在DSA 手術(shù)室全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)。8 例選用主動(dòng)脈覆膜支架Talent，14 例選用主動(dòng)脈覆膜支架Ankura，1 例McroPort 選用主動(dòng)脈覆膜支架；17 例開窗的分支支架使用Fluency plus 覆膜支架（8～16)×40 mm，6 例開窗的分支支架使用 Express LD球囊擴(kuò)張型支架（5～10) ×57 mm。主動(dòng)脈覆膜支架及分支支架的直徑選擇以術(shù)前CTA 測(cè)得的錨定區(qū)血管的直徑為參照。夾層、壁間血腫病例植入支架直徑與對(duì)應(yīng)錨定血管直徑的oversize（支架超出血管原有尺寸的比例）為0%～5%，其余oversize 均為 15%。支架直徑28～44 mm，植物長度150～200 mm。

1.3 方法

以左鎖骨下動(dòng)脈（left subclavian artery，LSA）位開窗為例，采用針刺破膜方式。在檢查數(shù)字減影血管造影技術(shù)（digital subtraction angiography，DSA）導(dǎo)管室中，首先全身麻醉并建立有創(chuàng)動(dòng)脈持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，經(jīng)肱、股動(dòng)脈預(yù)置縫線或切開，穿刺并置入血管鞘置管，全身肝素化。經(jīng)健側(cè)動(dòng)脈在胸主動(dòng)脈夾層（瘤）處釋放主體覆膜支架系統(tǒng)后退出輸送裝置。用升壓藥物提升血壓[目標(biāo)收縮壓150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]，以保證腦部血供。再經(jīng)由左側(cè)肱動(dòng)脈血管鞘內(nèi)送入定制穿刺針刺破LSA 開口位置上支架覆蓋織物，并予球囊擴(kuò)張，創(chuàng)造一個(gè)開窗孔，然后在該開窗孔與LSA 開口通道中釋放起支撐作用的覆膜支架（或裸支架），從而保證 LSA 的血流灌注。最后造影檢查，評(píng)價(jià)治療效果。術(shù)后回重癥監(jiān)護(hù)室病房，應(yīng)用低分子肝素鈉抗凝3 d。出院后應(yīng)用抗凝或抗血小板藥物 3～6 個(gè)月。

1.4 隨訪

主要通過門診閱片進(jìn)行隨訪，部分病例采用電子郵件、微信等網(wǎng)絡(luò)通訊工具完成。隨訪時(shí)間為術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月及12 個(gè)月。隨訪內(nèi)容為：通過主動(dòng)脈CTA 或磁共振（magnetic resonance，MR）檢查了解支架位置及形態(tài)是否良好、有無內(nèi)漏、開窗血管通暢情況及有無血栓或狹窄、夾層真假腔變化、遠(yuǎn)端破口、有無新發(fā)夾層或動(dòng)脈瘤形成及是否合并嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

23 例患者，成功22 例，技術(shù)成功率為95.7%，其中LSA 單開窗21 例，左頸總動(dòng)脈聯(lián)合LSA 雙開窗1 例；失敗1 例，改行煙囪技術(shù)；圍術(shù)期死亡1 例，為主動(dòng)脈夾層逆撕破裂。21 例患者術(shù)后即時(shí)DSA 顯示各開窗血管血流通暢，支架形態(tài)良好（圖1A～B）。術(shù)后24 小時(shí)腦卒中1例，出現(xiàn)右側(cè)肢體偏癱，頭顱CT 檢查顯示左側(cè)基底段及顳、枕部多發(fā)小范圍梗死灶，考慮術(shù)中頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊脫落或小血栓形成導(dǎo)致腦梗塞可能，經(jīng)治療后右側(cè)肢體肌力好轉(zhuǎn)出院，遺留右側(cè)肢體輕癱。

2.2 隨訪

因1 例死亡、1 例改煙囪技術(shù)和1 例失訪，共隨訪20例，平均隨訪時(shí)間（13.5±4.6）月；隨訪期間1 例因重度主動(dòng)脈瓣返流致急性心衰而死亡，其余19 例無死亡病例及無明顯神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月及12個(gè)月，19 例患者通過主動(dòng)脈CTA 或MR 檢查顯示，主動(dòng)脈支架均形態(tài)良好；夾層假腔或動(dòng)脈瘤腔內(nèi)均出現(xiàn)不同程度血栓化，遠(yuǎn)端破口減少或者消失；開窗分支血管通暢率為100%，無內(nèi)漏發(fā)生。

圖1 主動(dòng)脈瘤腔及鎖骨下動(dòng)脈開窗并置入支架前后比較

3 討論

TEVAR 術(shù)已成為胸主動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病的首選治療方法[7]。然而應(yīng)用TEVAR 的首要條件是在病變前端有一 段≥1.5cm 的正常血管作為錨定區(qū)。臨床上多數(shù)患者缺乏足夠的錨定區(qū)而無法行TEVAR 術(shù)，而改行傳統(tǒng)的全主動(dòng)脈弓人造血管替換手術(shù)，因主動(dòng)脈弓及其分支血管解剖學(xué)特點(diǎn)，術(shù)后療效不理想。而目前能開展全主動(dòng)脈弓置換的醫(yī)院也較少，多數(shù)患者需要轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診途中的增加風(fēng)險(xiǎn)甚至失去治療的機(jī)會(huì)。隨著主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)的不斷創(chuàng)新發(fā)展，及腔內(nèi)修復(fù)器械逐代更新和應(yīng)用，TEVAR 手術(shù)的適應(yīng)證得到進(jìn)一步的拓寬，使解剖條件不足的患者也能從中獲益。開窗技術(shù)便是解決錨定區(qū)不足的主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)之一。

本研究的23 例病例中，22 例取得了手術(shù)成功，失敗的 1 例為開窗過程中，球囊擴(kuò)張主動(dòng)脈覆膜支架時(shí)織物撕裂，改行煙囪技術(shù)。因?yàn)樾g(shù)中針刺破膜的位置并不能保證在開窗血管的中心點(diǎn)，且球囊擴(kuò)張的時(shí)候，支架的覆膜織物應(yīng)力不均衡，都可能造成開窗部分的支架覆膜部分不規(guī)則撕裂，從而增加術(shù)后內(nèi)漏的發(fā)生率。術(shù)后1 例死亡， 該例患者系“急性胸痛發(fā)作3 h”為主訴入院，完善檢查后術(shù)前明確診斷為主動(dòng)脈弓降部壁間血腫，并少量胸腔積液，因持續(xù)胸痛發(fā)作不能緩解，遂行急診手術(shù)治療，術(shù)后返回后不久死亡，超聲提示左側(cè)胸腔大量積液，考慮為逆撕成Stanford A 型夾層破裂。有研究顯示主動(dòng)脈壁間血腫確實(shí)存在更多的不穩(wěn)定因素[8]，因此在該類型患者的手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式的選擇上要引起足夠的重視。主動(dòng)脈壁間血腫的病例，如果患者臨床癥狀不明顯，或者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 和控制血壓可以得到明顯緩解的，以及無胸腔積液、心包積液的，可以先行內(nèi)科治療，隨診主動(dòng)脈CTA 了解病變進(jìn)展情況，待急性期過后再行腔內(nèi)手術(shù)治療，發(fā)生主動(dòng)脈破裂概率會(huì)明顯減低。另有2 例患者術(shù)后即刻造影提示少量近端內(nèi)漏，考慮覆膜支架膜瘺，未進(jìn)一步處理，術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)內(nèi)漏均消失；對(duì)于此類覆膜支架因?yàn)槠颇せ蛘咚苄问且鸬哪く?，如果造影時(shí)被隔絕瘤腔內(nèi)造影劑顯影量少，可考慮先行曠置隨診，待瘤腔內(nèi)血栓形成，內(nèi)漏即可消失，若三個(gè)月復(fù)查時(shí)仍有內(nèi)漏，須考慮進(jìn)再次介入處理。如果造影劑漏出明顯，立即行進(jìn)一步處理，或改行煙囪技術(shù)，或瘤腔內(nèi)置入封堵器。

開窗技術(shù)包括預(yù)開窗（開槽）技術(shù)及原位開窗技術(shù)。目前常見的預(yù)開窗支架有兩種：一種是由器械制造商定制生產(chǎn)，但是定制支架技術(shù)需求太高，耗時(shí)長、費(fèi)用高，目前多還在臨床試驗(yàn)階段。另一種為手術(shù)醫(yī)師根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)將現(xiàn)有的主動(dòng)脈覆膜支架系統(tǒng)，在體外部分釋放，根據(jù)解剖特征預(yù)先剔除覆膜織物做開窗口，標(biāo)記后收起。雖費(fèi)用低，但增加術(shù)中定位的難度，內(nèi)漏率相對(duì)較高。預(yù)開窗技術(shù)具有一定局限性，較適用于動(dòng)脈腔擴(kuò)張不明顯的夾層及短錨定區(qū)動(dòng)脈瘤，但對(duì)分支血管開口在瘤腔內(nèi)的動(dòng)脈瘤并不適用[9-10]?？傮w來講，預(yù)開窗技術(shù)要求術(shù)前嚴(yán)格的測(cè)量、術(shù)中熟練精密的操作技術(shù)作為保障。

2004 年英國McWilliams 等[11]利用原位開窗技術(shù)成功治療了一名77 歲的胸主動(dòng)脈瘤累及LSA 的患者。在隨后l0 年時(shí)間，原位開窗技術(shù)成為治療復(fù)雜胸腹主動(dòng)脈瘤疾病的有效手段[8-9]。原位開窗技術(shù)常用開孔的方式有激光和射頻等，以熱能燒灼、RUPS100 穿刺針和導(dǎo)絲尾端硬頭銳性穿刺等。國外的研究中，突出了原位開窗技術(shù)在在急診病例中的應(yīng)用價(jià)值，其中Penzkofer 等[12]關(guān)于應(yīng)用原位開窗技術(shù)重建LSA 的22 例急診手術(shù)的結(jié)果分析，技術(shù)成功率100%，早期隨訪顯示：LSA 支架通暢率100%，未見原位開窗技術(shù)相關(guān)的Ⅰ或Ⅲ型內(nèi)漏。保證腦部血供是決定該技術(shù)成功的的關(guān)鍵。研究認(rèn)為當(dāng)錨定區(qū)位于Z2 區(qū)時(shí)，其發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，而當(dāng)錨定區(qū)位于Z0 區(qū)或Z1 區(qū)時(shí)，卒中發(fā)生率極高[5]。本研究結(jié)果也支持以上論述，因此，在原位開窗完成的時(shí)間窗口保證大腦供血不受影響是亟待解決的問題，必要時(shí)需通過旁路技術(shù)保證腦供血[11-13]。目前多數(shù)研究用于原位開窗技術(shù)僅用于LSA 的重建，而重建左頸總動(dòng)脈及頭臂動(dòng)脈的研究較少。本研究中，也有1 例行左頸總動(dòng)脈+LSA 雙開窗手術(shù)治療，并取得了良好的效果。同期，李祺熠等[14]報(bào)道的12 例原位開窗手術(shù)中，便有左頸總動(dòng)脈+LSA 開窗1 例，頭臂干+左頸總動(dòng)脈+LSA 開窗4 例；術(shù)后隨訪結(jié)果滿意。說明除了用于LSA 重建外，原位開窗技術(shù)在重建主動(dòng)脈弓其他分支血管上也將擁有良好的前景。

原位開窗技術(shù)中通常使用激光或者射頻進(jìn)行研究較多[15]。但在激光的燒灼過程中可能會(huì)產(chǎn)生碎屑。因此，在應(yīng)用激光或射頻穿刺時(shí)，要警惕栓子形成以及栓塞發(fā)生，盡量減少反復(fù)操作。本研究原位開窗技術(shù)全部采用針刺破膜的方法完成。針刺破膜目前存在不足之處，如破膜時(shí)可能損傷大血管致大出血甚至死亡，另外穿刺針和導(dǎo)絲尾端硬頭的穿刺在分支動(dòng)脈于弓上接近角度過小時(shí)無法有效傳遞機(jī)械力，穿刺成功率低。對(duì)此，一些中心對(duì)穿刺針進(jìn)行不斷的創(chuàng)新和改良[14-15]，使其具備以下特點(diǎn)： （1）穿刺針中空，穿刺后可順利通過 0.018 英寸導(dǎo)絲；（2）穿刺深度可調(diào)節(jié)，避免穿刺過深損傷對(duì)側(cè)血管壁；（3）結(jié)合使用Fu-star 可調(diào)鞘，頭端角度可調(diào)整，其內(nèi)穿刺針相應(yīng)角度調(diào)整，保證穿刺垂直進(jìn)針，提高穿刺成功率。希望改設(shè)想盡快完成臨床試驗(yàn)并使用于臨床。

綜上所述，原位開窗技術(shù)拓展了TEVAR 手術(shù)的適應(yīng)證，在保留弓上分支血管的TEVAR 治療中具備安全有效、成功率較高、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率低等優(yōu)點(diǎn)，可作為主動(dòng)脈弓部手術(shù)新的手術(shù)方式。目前原位開窗技術(shù)缺乏多中心、大樣本的臨床分析以及中遠(yuǎn)期的療效證據(jù)支持，不過隨著技術(shù)的革新及器械的優(yōu)化，可以預(yù)見其發(fā)展的廣闊前景。