邊 雷，付士芳，李榮融，任鳳蛟，王艷國

（1．天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 301617；2．天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院推拿科，天津 300250）

兒童腹瀉病是一組多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的臨床常見綜合征[1-2]。兒童腹瀉病是兒科的常見病和多發(fā)病，其發(fā)病率僅次于呼吸系統(tǒng)疾病，5歲以下兒童每年平均發(fā)生3．2次腹瀉[3]，如不及時(shí)治療，易導(dǎo)致兒童營養(yǎng)不良[4]。

小兒推拿是一種傳統(tǒng)中醫(yī)外治技術(shù)，廣泛應(yīng)用于治療各類兒科臨床疾病。小兒推拿可用于治療148種兒科疾病，兒童腹瀉病是優(yōu)勢病種之一[5-6]。本團(tuán)隊(duì)前期檢索40年來推拿治療兒童腹瀉病的臨床研究文獻(xiàn)，結(jié)果顯示小兒推拿臨床取穴不統(tǒng)一，有辨證推拿與辨病推拿兩種方式，兩者臨床文獻(xiàn)比例為1．1∶1，研究辨病推拿治療兒童腹瀉病的選穴規(guī)律，對小兒推拿治療腹瀉病的臨床指導(dǎo)意義重大。

本課題組檢索自1979—2019年文獻(xiàn)中治療兒童腹瀉病的辨病推拿處方，運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)系統(tǒng)分析辨病推拿的取穴規(guī)律，旨在擬出兒童腹瀉病的推拿推薦方，為臨床辨證和辨病的推拿治療提供科學(xué)選穴依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、重慶維普數(shù)據(jù)庫。以“推拿”“按摩”“手法”“捏脊”“小兒”“兒童”“腹瀉”“泄瀉”等為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。檢索年限設(shè)置為1979年或建庫—2019年12月，共查到2 936篇文獻(xiàn)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）診斷為兒童腹瀉病的臨床研究。2）主要以單純推拿治療或結(jié)合其他方法進(jìn)行治療。3）采用辨病推拿治療。4）選穴明確且納入病例數(shù)≥15例。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）動物實(shí)驗(yàn)、綜述、理論探討等文獻(xiàn)。2）個(gè)案報(bào)道或個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。3）重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)僅保留年限最近的1篇，其余排除。

1.3 篩選文獻(xiàn)與統(tǒng)一穴位描述 根據(jù)上述納排標(biāo)準(zhǔn)，排除1 884篇文獻(xiàn)后，在1 052篇推拿治療兒童腹瀉病文獻(xiàn)中篩選出395篇辨病推拿治療的文獻(xiàn)，得到395條推拿處方。按照《小兒推拿學(xué)》[7]將穴位名稱統(tǒng)一，或根據(jù)原文獻(xiàn)作者操作描述進(jìn)行統(tǒng)一。

1.4 處方錄入及核對 由單人進(jìn)行辨病推拿處方的源數(shù)據(jù)錄入，后由雙人分別進(jìn)行核對，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。

1.5 數(shù)據(jù)分析 運(yùn)用“中醫(yī)傳承輔助平臺”的“方劑分析”功能，對辨病推拿處方組方規(guī)律分析。首先提取全部處方，再對穴位進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)，并按照從大至小的頻次進(jìn)行排序，結(jié)果以Excel表格形式呈現(xiàn)，再將0．9的置信度、68的支持度個(gè)數(shù)、支持度20%設(shè)為指標(biāo)進(jìn)行“組方規(guī)律”分析，最后進(jìn)行“規(guī)則分析”。

2 結(jié)果

2.1 高頻次穴位及使用頻次統(tǒng)計(jì) 推拿處方：395個(gè)推拿處方中，通過“頻次統(tǒng)計(jì)”，包含83個(gè)穴位，其中使用頻率較高（頻率＞20）的有21個(gè)，見表1。

表1 推拿處方中的高頻穴位及使用頻次Tab.1 High frequency acupoints and frequency of application in massage prescription 次

2.2 推拿處方組方規(guī)律分析 兒童腹瀉推拿處方高頻核心穴位組合分析 通過關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘方法，發(fā)現(xiàn)有46個(gè)核心穴位組合，其中共有兩穴、三穴、四穴、五穴4種穴位組合模式，對穴組數(shù)分別為22、18、5、1，見表 2、3。表 4 顯示了在不同穴位組合下的的穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則。圖1顯示，在支持度為10%時(shí)，各穴位呈分散網(wǎng)絡(luò)狀；當(dāng)支持度為20%時(shí)，穴位間聯(lián)系加強(qiáng)，且以大腸經(jīng)為核心；當(dāng)支持度為30%時(shí)，顯示了以脾經(jīng)為中心的核心穴位組合。

3 討論

腹瀉，中醫(yī)謂之“泄瀉”，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“飧泄”“濡瀉”“洞泄”“滑泄”等相關(guān)病名。兒童腹瀉病的病因以感受外邪、飲食所傷或脾胃虛弱多見[8]。其病位在脾胃，病機(jī)關(guān)鍵為脾虛濕盛?！峨y經(jīng)》曰：“濕多成五泄?！薄队子准伞ば篂a證治》記載：“夫泄瀉之本，無不由于脾胃?！敝嗅t(yī)辨證分型主要有：寒濕瀉、濕熱瀉、傷食瀉、脾虛瀉。中醫(yī)治則以健脾化濕為主?！缎喊茨?jīng)》中記載：“大腸有病泄瀉多，脾土大腸久搓摩?！?/p>

本研究分析穴位應(yīng)用頻次，發(fā)現(xiàn)頻次大于20的21個(gè)高頻穴位中，小兒推拿特定穴有14個(gè)，占66.67%，而排名前10位的穴位中，其中9個(gè)均為小兒推拿特定穴，占比達(dá)90%，說明在兒童腹瀉病的辨病推拿處方中小兒推拿特定穴運(yùn)用較多。從穴位分布來看，一半為腹部及背部穴位，其余多為手及前臂穴位。中醫(yī)認(rèn)為，背為陽，腹為陰；腹、臍兩穴與七節(jié)骨、龜尾、脊柱3穴的配伍，體現(xiàn)中醫(yī)注重調(diào)整陰陽平衡的治療原則。

表2 對穴穴位模式的高頻穴位組合分析（支持度個(gè)數(shù)>68）Tab.2 Analysis of high frequency acupoint combination under two acupoint modes(number of supports>68) 次

表3 多穴穴位模式的高頻穴位組合分析（支持度個(gè)數(shù)>68）Tab.3 Analysis of high frequency acupoint combination under multiple acupoint modes(number of supports>68) 次

表4 不同穴位模式下推拿穴位的組合規(guī)則（置信度＞0.9，支持度＞20%）Tab.4 Combination rules of massage acupoints under different acupoint modes(conficlence level>0.9，supports>20%)

圖1 推拿治療兒童腹瀉病常用穴位組合網(wǎng)絡(luò)Fig.1 Combination network of acupoints in the treatment of diarrhea in children with tuina

常用穴位的組合網(wǎng)絡(luò)顯示當(dāng)支持度為10%時(shí)，各穴位呈分散網(wǎng)絡(luò)狀，但靠近圖中中心部位的12個(gè)穴位均為小兒推拿特定穴，體現(xiàn)了小兒推拿特定穴在小兒推拿中占主導(dǎo)作用。當(dāng)支持度為20%時(shí)，此時(shí)中心穴位為大腸經(jīng)，與其他穴位互相關(guān)聯(lián)?！锻颇萌纸?jīng)》有獨(dú)取大腸經(jīng)穴治療泄瀉的記載[9]，經(jīng)統(tǒng)計(jì)大腸經(jīng)是古代小兒推拿文獻(xiàn)中應(yīng)用頻次最高的止瀉穴位[10]，由此進(jìn)一步表明大腸經(jīng)為中心穴位的重要作用。當(dāng)支持度上升到30%，使用頻率最高的是脾經(jīng)穴，最核心穴位組合按其關(guān)聯(lián)度排序依次是脾經(jīng)、七節(jié)骨、大腸經(jīng)、腹、龜尾、脊柱。該結(jié)果表明健脾為本病治則，臨床常用穴位組合主要由健脾化濕穴位與調(diào)理腸腹氣機(jī)穴位配伍而成。

《小兒推拿學(xué)》“十三五”人民衛(wèi)生出版社和中國中醫(yī)藥出版社規(guī)劃教材均采用在基本方上依據(jù)中醫(yī)證型進(jìn)行加減，人衛(wèi)版[7]基礎(chǔ)方為止瀉四法（揉龜尾、推七節(jié)骨、摩腹、揉臍）、清小腸、推大腸經(jīng)；中醫(yī)藥版[11]為補(bǔ)脾經(jīng)、補(bǔ)大腸、摩腹、揉天樞，推上七節(jié)骨、揉龜尾。以上兩教材的基礎(chǔ)方與本文辨病推拿推薦處方在穴位組成及主次存在差異。本研究中辨病推拿是依據(jù)腹瀉病的最核心病機(jī)組成的處方，根據(jù)30%關(guān)聯(lián)度分析，脾經(jīng)位于中心，相當(dāng)于方劑中“君”的作用，以健脾化濕統(tǒng)領(lǐng)全局；七節(jié)骨的關(guān)聯(lián)度稍弱于脾經(jīng)，為“臣”，以局部刺激直達(dá)病所；大腸經(jīng)、腹、龜尾為“佐”，脊柱穴通調(diào)督脈和膀胱經(jīng)的一身陽氣為“使”，充分體現(xiàn)出脾經(jīng)、七節(jié)骨、大腸經(jīng)、腹、龜尾、脊柱6個(gè)特定穴君臣佐使配伍的組穴特征，以上基礎(chǔ)方在兩版教材中沒有表述出嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的用穴規(guī)律。在基礎(chǔ)方中的部分穴位，有相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)了其作用機(jī)制。龜尾穴在肛尾韌帶中，尾神經(jīng)后支及肛門神經(jīng)處，約束肛門括約肌[12]。有研究表明[13]捏脊可以提高 IgG、IgA、CD4+/CD8+水平，增強(qiáng)兒童免疫力；刺激脊柱可直接或間接刺激到周圍的植物神經(jīng)，影響胃、脾、大腸、小腸等臟腑的功能活動，達(dá)到止瀉目的[14-15]。本研究的推拿核心處方在實(shí)際臨床操作中，醫(yī)師需注意患兒年齡大小、病情輕重、體質(zhì)強(qiáng)弱合理控制手法力量和操作時(shí)間。推拿手部穴位時(shí)需要配合介質(zhì)，如滑石粉等，以免擦破皮膚。本方核心穴位以腹部和背部穴位為主，患兒過饑過飽都不利于療效發(fā)揮，宜在飯后1 h進(jìn)行推拿。

本基礎(chǔ)方可按君臣佐使的配伍原則合理分配具體操作時(shí)間，適用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的辨病推拿治療，以及以此方為基礎(chǔ)的不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的辨證治療，從而更好地為臨床辨證和辨病推拿治療兒童腹瀉病提供科學(xué)選穴依據(jù)。