陳輝 楊俊華 黃俊杰 李娜

鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯是行肱骨外科頸骨折手術(shù)時(shí)比較理想的麻醉方式之一，然而在臨床工作中阻滯不全的情況時(shí)有發(fā)生。本研究旨在解決肱骨外科頸骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)時(shí)阻滯不全的問題，采用超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合Pecs Ⅱ阻滯取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年4月～2018年6月收治的60例行肱骨外科頸骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)患者為研究對(duì)象。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)身體狀態(tài)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，男27例，女33例，年齡21～71歲，體質(zhì)量指數(shù) 19～27 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：局部麻醉藥物過敏、周圍神經(jīng)損傷及(或)病變、穿刺部位感染、凝血功能障礙等。將其隨機(jī)分為研究組和對(duì)比組，每組30例。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、丙泊酚用量等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(，n)

表1 兩組患者一般資料比較(，n)

注：與對(duì)比組比較，aP＞0.05

1.2 方法

1.2.1 阻滯方法 鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯：使用高頻線陣探頭橫向放置于鎖骨上窩，定位鎖骨下動(dòng)脈旁的臂叢神經(jīng)，用平面內(nèi)技術(shù)由外向內(nèi)進(jìn)針至臂叢旁，采用多點(diǎn)法注射0.4%羅哌卡因20 ml；Pecs Ⅱ阻滯：參照改良Blanco［1］方法使用高頻線陣探頭橫向置于鎖骨下外1/3處，向足側(cè)移動(dòng)探頭定位第三肋上方的前鋸肌與胸小肌之間的平面，用平面內(nèi)技術(shù)由內(nèi)向外進(jìn)針至靶點(diǎn)，注射0.3%羅哌卡因15 ml。

1.2.2 麻醉方法 兩組患者均禁食8 h、禁飲2 h，常規(guī)監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度、心電圖、血壓，開放外周靜脈，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min，行神經(jīng)阻滯前靜脈注射舒芬太尼5 μg+咪達(dá)唑侖1 mg。研究組患者先行超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，觀察5 min無(wú)異常后再行PecsⅡ阻滯；對(duì)比組單純行超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯。分別于麻醉10、20 min后以針刺法判斷阻滯效果，術(shù)中靜脈泵注丙泊酚2 mg/(kg·h)鎮(zhèn)靜，術(shù)中患者有疼痛反應(yīng)即予以2%利多卡因局部麻醉補(bǔ)救，必要時(shí)改成全身麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組麻醉后10、20 min的阻滯效果及術(shù)中麻醉效果、并發(fā)癥發(fā)生情況。①阻滯效果：根據(jù)切口針刺痛覺按0～2分級(jí)，0分表示痛覺消失，1分表示輕微痛覺，2分表示痛覺明顯；②術(shù)中麻醉效果:分為滿意(無(wú)痛，無(wú)需行局部麻醉補(bǔ)救)、基本滿意(輕微疼痛，需行局部麻醉補(bǔ)救)、不滿意(明顯疼痛，行局部麻醉補(bǔ)救后改善不明顯，改為全身麻醉)，滿意率=滿意/總例數(shù)×100%；③并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察并記錄有無(wú)氣胸、穿刺部位血腫、神經(jīng)損傷、局部麻醉藥物中毒等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPPS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者阻滯效果比較 研究組麻醉10、20 min后0分占比分別為73.3%(22/30)、90.0%(27/30)，明顯高于對(duì)比組的40.0%(12/30)、53.3%(16/30)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)中麻醉效果比較 研究組滿意27例，滿意率為90.0%，對(duì)比組滿意16例，滿意率為53.3%。研究組術(shù)中麻醉滿意率高于對(duì)比組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表2 兩組患者阻滯效果比較［n(%)］

表3 兩組患者術(shù)中麻醉效果比較 (n，%)

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組均未發(fā)生氣胸、穿刺部位血腫、神經(jīng)損傷、局部麻醉藥物中毒等并發(fā)癥。

3 討論

行肱骨外科頸骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)時(shí)常采用標(biāo)準(zhǔn)的胸大肌三角肌間隙入路［2］，在喙突及肱骨近端骨干間做一個(gè)12～14 cm長(zhǎng)的皮膚切口。由切口及切口周圍的解剖顯示上臂近端內(nèi)側(cè)皮膚感覺除由臂叢分支支配外還有肋間臂神經(jīng)(inter-costobrachial nerve，ICBN)的參與，標(biāo)準(zhǔn)解剖學(xué)教科書將ICBN描述為起源于第二肋間神經(jīng)外側(cè)皮支(T2)，ICBN在腋中線穿過肋間肌和前鋸肌，經(jīng)過腋窩發(fā)出腋窩分支支配腋窩感覺，最后沿腋窩后內(nèi)側(cè)邊界進(jìn)入上臂并支配上臂內(nèi)側(cè)感覺，所以單純行鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯無(wú)法為肱骨外科頸骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)提供完善的麻醉效果［3］。本研究結(jié)果顯示對(duì)比組有13例感覺評(píng)分為1分，1例2分，手術(shù)過程需進(jìn)行局部麻醉補(bǔ)救或改全身麻醉，而剩余的16例感覺評(píng)分均為0分，作者分析可能原因有兩個(gè)：①解剖變異，可能存在部分患者ICBN缺如，印國(guó)兵等［4］研究中發(fā)現(xiàn)50側(cè)腋窩解剖中有兩側(cè)ICBN缺如；②神經(jīng)末梢分支的分布差異，切口處皮膚主要分布的是ICBN以外的其他臂叢分支。

經(jīng)典的ICBN阻滯方法是在三角肌和肱三頭肌長(zhǎng)頭之間的腋窩折痕處用5～10 ml的局部麻醉藥物行線性局部浸潤(rùn)［5］，然而肱骨外科頸骨折患者合并的腋窩部水腫和(或)血腫及麻醉體位擺放可能引起二次損傷等因素限制了經(jīng)典阻滯法的實(shí)施。研究組使用Pecs Ⅱ阻滯技術(shù)，以補(bǔ)充肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，Pecs Ⅱ阻滯的技術(shù)要領(lǐng)是在超聲引導(dǎo)下將局部麻醉藥物注射至前鋸肌與胸小肌之間的平面，從而阻滯胸壁肋間神經(jīng)外側(cè)皮支、胸長(zhǎng)神經(jīng)及胸背神經(jīng)，可以阻斷腋窩、上臂內(nèi)側(cè)及上胸壁皮膚的感覺。Purcell等［6］的研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯和Pecs Ⅱ阻滯可以為上臂瘺管手術(shù)提供完善的上臂麻醉。研究組麻醉10、20 min后0分患者阻滯率高于對(duì)比組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。所以作者認(rèn)為Pecs Ⅱ阻滯可作為經(jīng)典ICBN阻滯方法的替代。Pecs Ⅱ阻滯的靶點(diǎn)位置表淺，周圍無(wú)重要臟器及組織，結(jié)合超聲技術(shù)的輔助在臨床上鮮有嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)導(dǎo)［7，8］，本研究結(jié)果也顯示兩組均未觀察到明顯并發(fā)癥。但本研究設(shè)計(jì)有兩項(xiàng)不足：①手術(shù)過程中兩組均輔助鎮(zhèn)靜，部分患者可能存在鎮(zhèn)靜過深對(duì)麻醉效果觀察及評(píng)估有一定影響;②未進(jìn)行盲法操作，存在研究者偏倚可能。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下肌鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合Pecs Ⅱ阻滯應(yīng)用于肱骨近端骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)中安全、可靠，麻醉效果更為顯著，可應(yīng)用于臨床。