梁漢朝 吳敏標(biāo) 何炳旋

跟骨為足部最大的跗骨，為一薄層骨皮質(zhì)包繞豐富的松質(zhì)骨形成的不規(guī)則長(zhǎng)方形結(jié)構(gòu)，受垂直應(yīng)力作用于跟骨后［1］，易發(fā)生骨折。骨折發(fā)生后，因跟骨解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，局部軟組織覆蓋質(zhì)量不佳［2］，使得臨床治療極為棘手，易出現(xiàn)多種后遺癥［3］，影響預(yù)后。本院自2017年1月～2018年1月收治的40例Sanders Ⅲ～Ⅳ型跟骨骨折患者，給予改良跗骨竇切口解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療，取得良好效果，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年1月～2018年1月收治的80例Sanders Ⅲ～Ⅳ型跟骨骨折患者，以Excel表格隨機(jī)法分為對(duì)照組與觀察組，每組40例。對(duì)照組男23例，女17例；年齡22～80歲，平均年齡(50.82±9.73) 歲。觀察組男25例，女15例；年齡23～80歲，平均年齡(51.17±9.62)歲。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為新鮮、閉合性跟骨骨折；②CT提示為SandersⅢ～Ⅳ型骨折；③自愿參與研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病程＞3周的陳舊性跟骨骨折；②Sanders分型Ⅰ、Ⅱ型骨折；③存在嚴(yán)重心腦血管、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、造血系統(tǒng)疾?。虎荛_放性骨折；⑤存在顱腦損傷、腹腔臟器損傷者。

1.3 治療方法 對(duì)照組接受斯氏針固定治療。腰硬聯(lián)合麻醉后，取患者俯臥位，以斯氏針插入跟腱止點(diǎn)處，針尖沿跟骨縱軸向前，達(dá)后關(guān)節(jié)面下方后，撬起該關(guān)節(jié)面。復(fù)位完成后，以雙手在跟骨體部做側(cè)方擠壓，X線透視下查看復(fù)位情況。復(fù)位滿意后，將斯氏針穿入跟骨前方，再將斯氏針固定于小腿石膏管型內(nèi)。6周后去除石膏及斯氏針，進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練。

觀察組接受改良跗骨竇切口解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療。腰硬聯(lián)合麻醉下，取患者側(cè)臥位，在外髁尖下1.5 cm處作長(zhǎng)4 cm橫切口，依次切開皮膚、皮下組織，游離腓腸神經(jīng)、腓骨長(zhǎng)、短肌腱。切開部分腓骨肌下支持帶、跟距骨間韌帶、跟距關(guān)節(jié)囊。復(fù)位跟骰關(guān)節(jié)面，以克氏針臨時(shí)固定跟骨、骰骨。將部分跗骨竇脂肪墊切除后，暴露跟骨前、中、后關(guān)節(jié)面及跟骨溝。再將2枚克氏針撬撥復(fù)位塌陷的骨塊，恢復(fù)Bohler角、Gissane角、平整距下關(guān)節(jié)面。并以2枚克氏針臨時(shí)固定。自跟骨結(jié)節(jié)后下方向后關(guān)節(jié)面鉆入斯氏針，并與足背遠(yuǎn)端雙向推擠，恢復(fù)足縱弓，橫向擠壓跟骨恢復(fù)寬度。穿過腓骨長(zhǎng)、短肌腱下，放置解剖型鎖定鋼板。跗骨竇鰭、足底鰭鎖定螺釘孔置釘，固定跟骨前突復(fù)位。載距突仰角鎖定螺釘孔置釘，穩(wěn)定骨折端。去除臨時(shí)固定克氏針，沖洗術(shù)野后逐層縫合關(guān)閉切口。術(shù)后24～48 h拔除引流管后行功能鍛煉，術(shù)后3個(gè)月開始患肢負(fù)重功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者治療效果、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間以及治療前后Bohler角、Gissane角改善情況。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：采用美國(guó)矯形外科足踝學(xué)會(huì)(AOFAS)踝-后足評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)治療效果［4］，分疼痛、功能、力線3個(gè)方面，總分≥90分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，＜50分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 觀察組治療優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患者治療前后Bohler角、Gissane角改善情況比較 手術(shù)前，兩組患者Bohler角、Gissane角比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，兩組患者Bohler角均大于治療前，Gissane角均低于治療前，且觀察組患者Bohler角大于對(duì)照組，Gissane角小于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組治療效果比較［n，n(%)］

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較()

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較()

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05

表3 兩組患者治療前后Bohler角、Gissane角改善情況比較(，°)

表3 兩組患者治療前后Bohler角、Gissane角改善情況比較(，°)

注：與對(duì)照組手術(shù)后比較，aP＜0.05；與本組手術(shù)前比較，bP＜0.05

3 討論

跟骨為人體最大的跗骨，其形態(tài)不規(guī)則，關(guān)節(jié)面眾多，承受人體大部分的體重［5］，在人體負(fù)重與行走中有著重要的作用，瞬間高負(fù)荷可引起跟骨出現(xiàn)壓縮性骨折，不僅可使患者患側(cè)肢體功能明顯受限，也給患者的日?；顒?dòng)、工作帶來(lái)諸多不便［6］。近年來(lái)，隨著影像學(xué)技術(shù)及內(nèi)固定材料的不斷進(jìn)步，根據(jù)患者具體骨折情況制定的手術(shù)方案，不僅可提高跟骨骨折的臨床治療效果，也利于患者術(shù)后裸足功能鍛煉，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

在Sanders Ⅲ～Ⅳ型跟骨骨折的骨折線中，壓縮力的軸向負(fù)荷在Gissane角可產(chǎn)生楔形擠壓作用，于跟骨外側(cè)壁矢狀位產(chǎn)生Y形骨折，骨折線的后支水平延伸至跟骨結(jié)節(jié)，形成Essex-Lopresti描述的“舌型骨折”［7］。此骨塊劈裂與否，不僅可影響跟骨外側(cè)骨塊脫位輕重，還影響跟骨縱向短縮、彎曲改變［8］。固定不理想，可殘留足跟痛等并發(fā)癥。既往的跗骨竇切口為外髁尖至第4跖骨基底連線的斜形切口，雖可顯露距下關(guān)節(jié)，但無(wú)法完全暴露跟骨外側(cè)壁，僅適用于Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折［9］。本研究中，觀察組采用改良跗骨竇切口，在外髁尖下1.5 cm處作水平橫切口，可為跟骨骨折復(fù)位、內(nèi)固定提供充分的操作空間，術(shù)中關(guān)節(jié)面、跟骨外側(cè)壁暴露良好，并可在直視下恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖關(guān)系，適用于Sanders Ⅱ～Ⅳ型跟骨骨折。在克氏針直視下撬撥復(fù)位跟骨塌陷的關(guān)節(jié)面、跟骨溝，可更好地恢復(fù)Bohler角、Gissane角。

研究結(jié)果顯示，觀察組治療優(yōu)良率92.50%高于對(duì)照組的72.50%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這可能與觀察組治療方案固定更牢靠，鋼板外形更貼合骨解剖形態(tài)，且術(shù)中置釘操作方便等有關(guān)。觀察組骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后，兩組患者Bohler角均大于治療前，Gissane角均低于治療前，且觀察組患者Bohler角大于對(duì)照組，Gissane角小于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這可能與下述原因有關(guān)：觀察組治療方案便于明確骨折類型，使置釘更具針對(duì)性，多維度螺釘固定維持跟骨骨折復(fù)位，避免骨折復(fù)位后距下關(guān)節(jié)塌陷的發(fā)生，從而使患者術(shù)后早期即可行功能鍛煉，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)及骨折愈合［10］。

綜上所述，SandersⅢ～Ⅳ型跟骨骨折患者接受改良跗骨竇切口解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療，臨床效果優(yōu)于斯氏針固定治療，治療后患者骨折愈合快，術(shù)后Bohler角、Gissane角改善明顯。