盧淑亞, 王 潔, 趙迎娟

(首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院 兒科, 北京, 100043)

早產(chǎn)兒由于生理機能及體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟，易受環(huán)境溫度的影響，極容易發(fā)生低體溫[1]。體溫過低可導致早產(chǎn)兒肺出血、硬腫癥、死亡等不良后果的發(fā)生[2-3]。國外有文獻[4]報道，在收入新生兒重癥監(jiān)護室時，51%的早產(chǎn)兒存在低體溫。國內(nèi)有研究[5]報道，低體溫在早產(chǎn)兒中的發(fā)生率為6.29%～66.3%。WHO定義新生兒體溫低于36.5 ℃為低體溫[6]。早產(chǎn)兒經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管(PICC)置管過程中，需要充分暴露、消毒穿刺部位，可能導致早產(chǎn)兒低體溫發(fā)生，增加置管難度。為預防早產(chǎn)兒低體溫發(fā)生，提高PICC一次穿刺置管成功率，降低靜脈炎發(fā)生風險，科室采用集束化體溫管理模式，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2017年12月醫(yī)院NICU行PICC置管的早產(chǎn)兒42例為對照組，2018年1月—2019年12月行PICC置管的早產(chǎn)兒40例為觀察組。納入標準：體質(zhì)量≥1000 g，Apgar評分>4分的早產(chǎn)兒；排除標準：遺傳性疾病、先天性畸形、放棄救治、死亡的早產(chǎn)兒。對照組早產(chǎn)兒男28例，女14例；出生胎齡(32.95±1.49)周，出生體質(zhì)量(1.40±0.15)kg，置管時日齡(86.66±3.59)h。觀察組男29例，女11例；出生胎齡(33.02±1.50)周，出生體質(zhì)量(1.38±0.14)kg，置管時日齡(87.78±3.82)h。2組早產(chǎn)兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組早產(chǎn)兒給予常規(guī)護理。將早產(chǎn)兒置于暖箱內(nèi)，維持體溫36.5～37.5 ℃，采用鳥巢式舒適護理，持續(xù)、動態(tài)監(jiān)測早產(chǎn)兒體溫、血氧飽和度、心率。早產(chǎn)兒出生日齡≥72 h開始置管，由2名取得市級及以上護理學會PICC置管資格的護理人員進行置管操作。采用同一品牌1.9 Fr 管路，按照護理學會制定的PICC規(guī)范進行置管。

觀察組在對照組基礎上采用集束化體溫管理，具體措施如下。

1.2.1 加溫碘伏： PICC置管前1 h，將未開封碘伏置于36.0～38.0 ℃的恒溫箱內(nèi)加溫，可以有效提升碘伏消毒效果[7]，減少消毒液與體溫溫差造成的患兒不適感及熱量丟失。

1.2.2 預熱嬰兒被服： 將預備好的嬰兒帽、嬰兒褥、嬰兒包被用50 ℃的熱水袋預熱10 min，預熱后放置在準備好的暖箱內(nèi)。暖箱選擇開放輻射模式，溫度調(diào)節(jié)選擇手控模式，選擇加熱功率25%～30%。給患兒佩戴嬰兒帽，用嬰兒包被包裹患兒，暴露準備PICC置管的上肢，并采用預熱的被服做成“鳥巢”，護理人員開展舒適護理，確?；純涸诎察o狀態(tài)下接受置管。

1.2.3 自制無菌熱水袋： 將2袋軟包裝規(guī)格100 mL的0.9%生理鹽水放在50 ℃的恒溫器加溫10 min后，根據(jù)無菌原則打開外包裝，置于PICC穿刺包內(nèi)，用無菌治療巾包裹作為自制熱水袋外套。消毒時，將一個熱水袋持續(xù)墊在消毒肢體下面，消毒液待干后，另一個熱水袋放在預備穿刺的皮膚上面直至皮膚顏色轉(zhuǎn)為紅潤，以改善消毒引起的皮溫下降。

1.2.4 溫鹽水PICC沖封管： 置管前，使用經(jīng)恒溫器加溫過的37 ℃生理鹽水沖管。置管過程中，用10 mL注射器抽取37℃的生理鹽水協(xié)助置管；置管后，用37 ℃的生理鹽水封管。

1.3 觀察指標

記錄2組早產(chǎn)兒置管消毒前后最低的體溫、置管起始時間、置管成功穿刺次數(shù)。觀察2組早產(chǎn)兒置管后72 h內(nèi)機械靜脈炎發(fā)生情況。比較2組早產(chǎn)兒置管中低體溫發(fā)生率、一次穿刺置管成功率、置管用時和消毒前后最低體溫的溫差。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組早產(chǎn)兒體溫度變化情況

觀察組早產(chǎn)兒體溫度變化溫差小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。對照組發(fā)生早產(chǎn)兒低體溫21(50.00%)例，觀察組發(fā)生早產(chǎn)兒低體溫11(27.50%)例，觀察組早產(chǎn)兒低體溫發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 2組早產(chǎn)兒PICC置管消毒前后體溫情況

2.2 2組置管相關情況

對照組置管用時(53.43±19.10)min，觀察組置管用時(43.15±12.01)min，2組置管用時差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組PICC一次穿刺置管成功率高于對照組，機械靜脈炎發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組置管相關情況[n(%)]

3 討論

早產(chǎn)兒體表面積大，皮下脂肪少，易造成熱量的丟失。早產(chǎn)兒體表熱量多以輻射、蒸發(fā)、傳導的方式丟失。早產(chǎn)兒PICC置管過程中需要充分暴露、消毒穿刺部位，由于穿刺部位皮膚的大面積暴露，消毒液以蒸發(fā)、傳導的方式帶走體表大量熱量，增加低體溫的發(fā)生風險。集束化體溫管理模式中，醫(yī)護人員采用預熱被服補給熱量、加溫碘伏降低熱量傳導和蒸發(fā)等方式，有效維持早產(chǎn)兒體溫穩(wěn)定在36.5～37.5 ℃，PICC置管過程中早產(chǎn)兒低體溫的發(fā)生率由對照組的50.00%降至觀察組的27.50%，體溫變化溫差減小，與相關研究報道[8]一致。預熱被服既能作為外熱源增加發(fā)熱，又能作為保溫屏障減少散熱，可有效降低早產(chǎn)兒低體溫的發(fā)生風險，維持體溫穩(wěn)定。

早產(chǎn)兒PICC置管過程中，使用自制“熱水袋”進行穿刺部位皮膚保溫，改善了因消毒導致穿刺部位皮膚發(fā)花、血管暴露不明顯、血管痙攣等不良反應，解決了早產(chǎn)兒PICC穿刺困難和送管困難[9]。王青云[10]與陳曉艷[11]研究報道采用加熱碘伏消毒可增加消毒效果和患者舒適度；張艷紅等[12]與張娜娜等[13]研究報道加熱碘伏消毒和37 ℃溫鹽水沖封管，可降低血管痙攣發(fā)生率，提高PICC一次性置管成功率，降低了靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組采用集束化體溫管理后，PICC一次穿刺置管成功率高于對照組，機械靜脈炎發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

新生兒，尤其是早產(chǎn)兒外周靜脈細小而隱匿、血管壁薄，增加置管穿刺難度。PICC置管時間過長、穿刺次數(shù)過多不但增加了護士工作量，也會對早產(chǎn)兒造成不良影響。在早產(chǎn)兒PICC置管過程中應用集束化體溫管理模式，既提高了PICC一次穿刺置管成功率，也縮短了置管用時。本研究中采用的自制熱水袋熱敷是一種熱療方式，與梁熙德等[14]研究結(jié)果基本一致，提示熱療可以縮短置管完成時間。

綜上所述，本研究以循證理念為指導，應用集束化護理管理思路，在早產(chǎn)兒PICC置管中開展體溫管理，包括預熱被服、自制無菌熱水袋、加溫碘伏消毒液、37 ℃溫鹽水沖封管等措施，是一種簡單易行、低風險、低成本、安全的護理方法，可以提高早產(chǎn)兒PICC置管過程的舒適感和一次性穿刺置管成功率，降低早產(chǎn)兒低體溫和置管并發(fā)癥的發(fā)生風險，值得借鑒。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。