張俊立，扈曉宇

(1.南充市中心醫(yī)院，四川 南充 637000；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072)

天然藥物相關(guān)肝損傷(Herb-induced liver injury，HILI)是指天然藥物及其相關(guān)制劑引發(fā)的肝損傷，其診斷可參考美國胃腸病學(xué)院(American college of gastroenterology，ACG)推薦的藥物性肝損傷(Drug-induced liver injury，DILI)診斷模式[1]，或參考中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會藥物性肝病學(xué)組推薦的Roussel Uclaf因果關(guān)系評估法(the Roussel Uclaf assessment method，RUCAM)[2]。在此基礎(chǔ)上，排除西藥、天然藥物混偽品及有害物質(zhì)污染對天然藥物相關(guān)肝損傷的誤診，鑒定出天然藥物基原，檢測出天然藥物的體內(nèi)特征代謝物及特異性生物標(biāo)志物，天然藥物相關(guān)肝損傷的診斷方可成立[3]。其治療包括停藥、保肝藥物及糖皮質(zhì)激素等[2]，進(jìn)展至肝衰竭或肝功能失代償可考慮人工肝支持，必要時行肝移植治療。

近年來，隨著人們對天然藥物安全性的重視，天然藥物相關(guān)肝損傷報道呈逐年增多趨勢[1]，但目前世界范圍內(nèi)仍缺乏天然藥物相關(guān)肝損傷總體發(fā)病率的流行病學(xué)數(shù)據(jù)[4]，只有統(tǒng)計天然藥物在所有導(dǎo)致肝損傷藥物中所占的構(gòu)成比的相關(guān)報道，多數(shù)認(rèn)為藥物性肝損傷中約15%～30%的病例由天然藥物所致[5-6]?，F(xiàn)將目前研究較多的綜述如下。

1 含生物堿類肝毒性成分的天然藥物

生物堿是一類含氮有機(jī)化合物，普遍存在于各科植物中，具有很強(qiáng)的生理活性。部分生物堿如麻黃堿、苦參堿、秋水仙堿、肝毒性吡咯里西啶生物堿(hepatotoxicity pyrrolozidine alkaloids，HPAs)等具有典型的肝毒性，含上述成分的麻黃、山豆根、秋水仙、歐洲千里光、菊三七等均可致肝損傷。

1.1 麻黃

麻黃為麻黃科植物草麻黃(EphedrasinicaStapf.)、木賊麻黃(E.equisetinaBge.)或中麻黃(E.intermediaSchrenket C.A.Mey)的草質(zhì)莖。有研究[7]報道，4例患者因服用麻黃發(fā)生急性肝炎，其中1名63歲女性發(fā)生暴發(fā)性肝功能衰竭，及時行肝移植手術(shù)獲救，肉眼觀察該病人切除的肝臟呈顯著萎縮，切面只有很小的再生結(jié)節(jié)，鏡下可見廣泛的肝小葉中央壞死，匯管區(qū)周圍可見膽小管增生和炎癥。究其機(jī)制在于[8]：①其活性成分麻黃堿誘導(dǎo)體內(nèi)產(chǎn)生過多氧自由基在短時間內(nèi)無法及時被清除，引起脂質(zhì)過氧化；②攝入麻黃堿引起胃蠕動減慢，胃排空延緩，蛋白攝入量下降，致使血漿膠體滲透壓降低，破壞組織液體生成平衡，損傷肝臟組織結(jié)構(gòu)。

1.2 山豆根

1.3 秋水仙

秋水仙(ColchicumautumnaleL.)為百合科秋水仙屬植物。秋水仙堿是其主要活性成分及毒性成分，而肝臟是秋水仙堿的主要代謝部位和毒性靶器官[14]。秋水仙堿可誘導(dǎo)大鼠膽固醇7-α羥化酶(CYP7A1)表達(dá)上調(diào)，肝臟多藥耐藥蛋白Ⅱ(MRP2)和膽鹽輸出泵(BSEP)表達(dá)下調(diào)；膽固醇7-α羥化酶是膽汁酸合成代謝經(jīng)典途徑的限速酶，催化膽固醇在肝臟分解為膽汁酸；多藥耐藥蛋白Ⅱ和膽鹽輸出泵是肝細(xì)胞中膽汁酸的主要轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白；膽固醇7-α羥化酶過表達(dá)致膽酸合成增加，多藥耐藥蛋白Ⅱ和膽鹽輸出泵表達(dá)下調(diào)造成了膽汁淤積，大量的膽酸可對肝細(xì)胞產(chǎn)生毒性[14]。此外，秋水仙堿是微管蛋白抑制劑，可改變細(xì)胞微管的狀態(tài)，使微管解聚或停止組裝[15]，從而干擾細(xì)胞膜系統(tǒng)的穩(wěn)定性，使肝細(xì)胞線粒體腫脹及肝細(xì)胞內(nèi)的酶漏出，產(chǎn)生細(xì)胞毒作用[16]。

1.4 歐洲千里光

歐洲千里光(SeneciovulgarisL.)為菊科植物千里光屬植物。英國首先報道了歐洲千里光的吡咯里西啶生物堿對肝臟有毒性，其中具有1，2-不飽和雙鍵的千里光次堿(Necine)結(jié)構(gòu)部分的吡咯里西啶生物堿對人或動物具有強(qiáng)烈的肝毒性，而1，2-飽和或開環(huán)雙酯及單酯型的吡咯里西啶生物堿毒性較低或無明顯毒性[17]。不飽和吡咯里西啶生物堿可以透過胎盤組織，同時還可以經(jīng)過乳汁分泌，孕婦服用含有不飽和吡咯里西啶生物堿化合物千里光寧(senecionine)的藥茶可使新生兒出現(xiàn)黃疸、肝腫大和腹部腫脹，因肝小靜脈閉塞病(Hepatic veno-occlusive disease，HVOD)而死亡[18]，其機(jī)制在于吡咯里西啶生物堿在細(xì)胞色素P450(CYP)的作用下，可轉(zhuǎn)化為不穩(wěn)定吡咯代謝物，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞和肝細(xì)胞[19]。吡咯代謝物具有很強(qiáng)的親電子能力，可與DNA、RNA和蛋白質(zhì)等發(fā)生烷基化作用形成結(jié)合吡咯或與DNA交聯(lián)，還能與嘌呤和嘧啶堿基以及核苷形成加合物，或與細(xì)胞骨架actin加合，誘發(fā)細(xì)胞的凋亡或死亡，最終導(dǎo)致不可逆的細(xì)胞損傷[20]。

1.5 菊三七

菊三七為菊科菊三七屬植物菊葉三七(Gynurasegetum(Lour.)Merr.)的根及全株。1980年，候景貴等[21]首次報道服用菊三七可致肝小靜脈閉塞病(HVOD)。菊三七致肝小靜脈閉塞病的機(jī)制至今尚不明確，多認(rèn)為與其所含的千里光堿、菊三七堿甲、菊三七堿乙等吡咯里西啶生物堿有關(guān)[22]。宋宇等[23]通過菊三七水煎劑灌胃成功建立肝小靜脈閉塞病大鼠模型，且劑量和大鼠性別與造模成功率直接相關(guān)。目前研究認(rèn)為，肝小葉第Ⅲ帶的竇狀隙內(nèi)皮細(xì)胞(Sinus endothelial cell，SEC)中還原型谷胱甘肽(Glutathione，GSH)缺乏是其損傷的重要機(jī)制[24]。

2 含苷類肝毒性成分的天然藥物

苷類由糖和非糖部分組成，其非糖部分稱為苷元，根據(jù)苷元結(jié)構(gòu)的不同可分為皂苷、黃酮苷、強(qiáng)心苷、氰苷等，含有皂苷的黃藥子是目前公認(rèn)的肝毒性天然藥物，含苷類成分可致肝損傷的天然藥物還有柴胡、蒼耳子、梔子等。

2.1 黃藥子

黃藥子為薯蕷科薯蕷屬植物黃獨(dú)(dioscoreabulbiferaL.)的塊莖。長期大量服用黃藥子及其相關(guān)制劑可致肝損傷，甚至死亡[25-26]。黃藥子的肝毒性成分目前尚不明確，過去一般認(rèn)為是薯蕷皂苷元和薯蕷毒皂元，近幾年研究發(fā)現(xiàn)，黃藥子萜A、B、C也有一定的肝毒性[27]。王加志等[28]依次用氯仿、乙酸乙酯、正丁醇萃取75%乙醇黃藥子提取物，發(fā)現(xiàn)氯仿部位肝毒性作用最強(qiáng)，乙酸乙酯部位次之，并分析黃藥子氯仿及乙酸乙酯萃取物多為呋喃去甲基二萜類弱極性化合物，其脂溶性強(qiáng)，易透過細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)而引起線粒體呼吸鏈產(chǎn)生過多自由基，造成細(xì)胞生物膜氧化損傷進(jìn)而導(dǎo)致肝損傷。

2.2 柴胡

柴胡為傘形科植物柴胡(BupleurumchinenseDC.)或狹葉柴胡(BupleurumscorzonerifoliumWilld.)的干燥根。柴胡皂苷類及揮發(fā)油是其主要毒性成分[29]，兩者皆可致大鼠肝組織超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)活性降低，丙二醛(MDA)含量增加，引起氧化系統(tǒng)與抗氧化系統(tǒng)失衡，誘導(dǎo)肝細(xì)胞脂質(zhì)過氧化而致肝損傷[30-31]。

2.3 蒼耳子

蒼耳子為菊科植物蒼耳(XanthiumsibiricumPatr.)干燥成熟帶總苞的果實(shí)。國內(nèi)外學(xué)者通過對蒼耳子的毒性研究，初步確立了其毒性成分主要為羧基蒼術(shù)苷和蒼術(shù)苷，但也有學(xué)者認(rèn)為可能是毒蛋白[32]。劉樹民等[33]研究顯示給藥組丙二醛(MDA)含量均高于對照組，說明蒼耳子對肝臟具有脂質(zhì)過氧化作用。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)[34]，大劑量服用蒼耳子可影響肝組織DNA的合成，其原因可能是藥物影響核酸內(nèi)切酶、聚合酶的活性，干擾復(fù)制的精確性，從而引發(fā)肝細(xì)胞DNA突變。

2.4 梔子

梔子為茜草科植物梔子(rdeniajasminoidesEllis)的干燥成熟果實(shí)。楊洪軍等[35]通過急性毒性試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，連續(xù)3天采用梔子不同組分灌胃大鼠，高劑量組(3.08 g/kg水提物、1.62 g/kg醇提物、0.28 g/kg梔子苷)中，大鼠肝臟指數(shù)增大，血清中丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)活性明顯升高，總膽紅素(TBIL)含量增加，病理觀察可見明顯的肝細(xì)胞腫脹、壞死，大量炎癥細(xì)胞浸潤等形態(tài)改變，并據(jù)此推測梔子苷是梔子的主要肝毒性成分。研究[36]表明，大劑量梔子苷不僅抑制肝組織中微粒體細(xì)胞色素CYP3A2活性，使毒性成分代謝減慢、蓄積，還可破壞氧化系統(tǒng)與抗氧化系統(tǒng)平衡，誘導(dǎo)肝細(xì)胞脂質(zhì)過氧化。

3 含萜類肝毒性成分的天然藥物

萜類化合物是分子式為異戊二烯單位的倍數(shù)的烴類及其含氧衍生物，其通式為(C5H8)n。不少含萜類化合物的天然藥物具有明顯的肝毒性，如雷公藤、川楝子、艾葉等。

3.1 雷公藤

雷公藤為衛(wèi)予科植物雷公藤(TriptergiumWilfordiiHook.F.)的根、根的木質(zhì)部或全草。雷公藤引起肝損傷的臨床表現(xiàn)類似于急性病毒性肝炎，可致乏力、納差、惡心、嘔吐、鞏膜黃染、肝臟腫大等[37]。其所含的生物堿、二萜類、三萜類及苷類成分均有一定的毒性，而目前致肝損傷的物質(zhì)基礎(chǔ)研究主要集中于雷公藤甲素(二萜類內(nèi)酯醇，triptolide，TP)上[38]。Mei等[39]將雷公藤甲素經(jīng)通過口服給予大鼠，發(fā)現(xiàn)其丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)水平、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)明顯升高，成功建立肝毒性模型。雷公藤甲素引起肝損傷的機(jī)制復(fù)雜，主要包括[40]：①誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡；②誘導(dǎo)氧化應(yīng)激；③細(xì)胞色素P450(CYP)代謝異常；④免疫損傷；⑤腫瘤壞死因子(TNF)及一氧化氮(NO)大量釋放；⑥誘導(dǎo)一氧化氮合酶(NOS)過表達(dá)。

3.2 川楝子

川楝子為楝科植物川楝樹(MeliatoosendanSieb.et Zucc.)的成熟果實(shí)。其主要毒性成分為呋喃三萜類化合物川楝素，川楝素可引起線粒體膜電位降低，向細(xì)胞質(zhì)內(nèi)釋放細(xì)胞色素，從而激活天冬氨酸特異的半胱氨酸蛋白酶，最終導(dǎo)致肝細(xì)胞死亡[41]。同時，川楝素易蓄積體內(nèi)，且蓄積在肝臟的含量比其他組織中的含量高，肝臟的病理形態(tài)變化也比其他組織器官明顯[42]。

3.3 艾葉

艾葉為菊科植物艾(ArtemisiaargyiLevl.et Vent.)的葉，含有揮發(fā)油、黃酮類、三萜類及鞣質(zhì)等化學(xué)成分[43]。艾葉不同組分的急性毒性強(qiáng)度為[44]：揮發(fā)油>水提組分>醇提組分>全組分。艾葉水提組分和揮發(fā)油組分均可引起急性肝損傷，且呈一定的“量-時-毒”關(guān)系[45]。艾葉水提、揮發(fā)油組分導(dǎo)致的長期毒性也主要表現(xiàn)為肝損傷，尤其以揮發(fā)油的損傷最大，且部分病變是不可逆的[46]。研究[47]表明，艾葉水提組分和揮發(fā)油組分均可致血和肝組織中超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)活性下降，谷胱甘肽(GSH)含量下降，丙二醛(MDA)含量增加，一氧化氮合酶(NOS)活性升高，一氧化氮(NO)含量增加，引起機(jī)體氧化應(yīng)激后誘導(dǎo)脂質(zhì)過氧化而致肝損傷。

3.4 薄荷

薄荷為唇形科植物薄荷(MenthahaplocalyxBriq.)的干燥地上部分。薄荷中含有揮發(fā)油，油中主要成分薄荷醇(單環(huán)單萜類)是薄荷的主要活性成分及毒性成分，薄荷揮發(fā)油或水提組分均可造成急性肝損傷，并呈一定的“量-時-毒”關(guān)系[48]。Vo LT等[49]報道，0.5 μL/mL薄荷油可致離體培養(yǎng)的人肝細(xì)胞死亡。Ilene B.等[50]回顧既往文獻(xiàn)中18例薄荷油中毒病例，在3例死亡病例中，1例發(fā)生廣泛性肝中心小葉壞死，1例發(fā)生輕微肝小葉細(xì)胞濁腫。研究[51]發(fā)現(xiàn)，薄荷油可誘發(fā)脂質(zhì)過氧化，損害細(xì)胞膜，抑制Na+-K+-ATP酶、Ca2+-Mg2+-ATP酶，造成細(xì)胞內(nèi)外離子梯度紊亂，引起肝細(xì)胞壞死。此外，多種炎性介質(zhì)也參與了肝損傷過程[52]。

3.5 石蠶

石蠶(Teucriumchamaedrys.)為石蠶屬植物，其所含的新赪桐烷二萜類化合物石蠶苷A和呋喃二萜類化合物均可致肝損傷。1992年Castot A等[53]報道了26例石蠶引起的肝損傷，這些病例多發(fā)生于用藥后2個月內(nèi)，實(shí)驗(yàn)室檢查示膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶水平升高，肝活檢呈慢性肝炎、肝纖維化，甚至肝硬化的病理改變，部分患者發(fā)展為暴發(fā)性肝炎需行肝移植手術(shù)治療。研究[54]顯示，細(xì)胞色素P450(CYP)誘導(dǎo)劑可增強(qiáng)石蠶苷A的肝毒性，而細(xì)胞色素P450(CYP)抑制劑可減弱石蠶苷A的肝毒性，由此推斷石蠶苷A通過細(xì)胞色素P450(CYP)的生物轉(zhuǎn)化作用引起肝損傷；石蠶的呋喃二萜類化合物則通過CYP3A4代謝而產(chǎn)生親電子代謝產(chǎn)物，消耗細(xì)胞內(nèi)巰基(-SH)，增加細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，激活Ca2+依賴性谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶和核酸內(nèi)切酶，導(dǎo)致肝細(xì)胞凋亡。此外，在部分病例血清中發(fā)現(xiàn)抗微粒體環(huán)氧化物水解酶抗體，提示存在免疫反應(yīng)誘發(fā)肝損傷的可能性[55]。

4 含蒽醌衍生物類肝毒性成分的天然藥物

蒽醌衍生物具有相同的母核，因此表現(xiàn)出一些相同的藥理活性。含蒽醌衍生物的何首烏、大黃、番瀉葉均可引起肝損傷。

4.1 何首烏

何首烏為蓼科植物何首烏(PolygonummultiflorumThunb.)的根。何首烏中含有蒽醌衍生物，其中主要成分大黃酚、大黃素可誘導(dǎo)肝細(xì)胞凋亡[56-57]。Zhang等[58]通過氣相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用法(GC-MS)發(fā)現(xiàn)何首烏醇提取物及水提取物通過干擾氨基酸及脂質(zhì)代謝引起大鼠肝損傷，且醇提取物肝損傷程度大于水提取物。陳一凡等[59]報道9例因服用何首烏或首烏片而引起的肝損傷，有7例再次服用該藥致肝損傷再發(fā)，還有1例患者家中其他4人服用何首烏均發(fā)生黃疸，因此推斷其肝毒性可能與患者遺傳性肝臟代謝酶缺陷有關(guān)。

4.2 大黃

大黃為蓼科植物掌葉大黃(Rheumpalmatum.)、唐古特大黃(R.tanguticumMaxim.ex.Balf.)或藥用大黃(R.OfficinaleBaill.)的干燥根及根莖。大黃所含成分大致可分為蒽醌衍生物、多糖類與鞣質(zhì)類，目前對大黃有效成分的藥理研究主要集中在蒽醌衍生物上，包括大黃素、大黃酸、大黃酚、蘆薈大黃素、大黃素甲醚等[60]。2001年美國國家毒理學(xué)規(guī)劃報道[61]，連續(xù)口服大黃素(小鼠：29 mg/kg，大鼠22 mg/kg)14周以上，可致肝臟肥大、腎小管透明小滴生成和腎礦化、膀胱細(xì)胞漿變性等，提示大黃蒽醌具有潛在的肝腎毒性和致癌性。雷湘等[62]測定大黃素對小鼠的急性毒性作用，發(fā)現(xiàn)中毒小鼠肝腫大，肝細(xì)胞和細(xì)胞間隙內(nèi)均有淤血，因此大黃素可能是大黃的潛在肝毒性物質(zhì)之一。由田等[63]以大劑量(32 g/kg/d)、中劑量(16 g/kg/d)、小劑量(8 g/kg/d)、最小劑量(4 g/kg/d)的大黃灌胃小鼠后發(fā)現(xiàn)，小鼠一般狀況隨大黃劑量的增加而惡化；小鼠丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)及γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-GT)水平隨著大黃劑量的增加而增高；從小劑量組開始，小鼠肝臟出現(xiàn)脂肪變性，腫瘤壞死因子-α(TNF-α)表達(dá)明顯升高，且均與大黃劑量呈正相關(guān)。進(jìn)一步討論指出[63]：①肝細(xì)胞的腫瘤壞死因子-α受體具有高親和力、低容量等特點(diǎn)，對低濃度的腫瘤壞死因子-α即可發(fā)生強(qiáng)烈反應(yīng)；②大黃蒽醌可增強(qiáng)胃腸蠕動而導(dǎo)泄，攝入過量大黃，可以破壞胃腸黏膜屏障，促進(jìn)腸道細(xì)菌和毒素移位入血，激活肝臟枯否細(xì)胞，使其分泌腫瘤壞死因子-α；③腫瘤壞死因子-α是脂蛋白酶的強(qiáng)力抑制劑，因此高濃度的腫瘤壞死因子-α可減少外周組織脂肪分解，促進(jìn)肝細(xì)胞甘油三脂的合成及聚集，導(dǎo)致肝細(xì)胞脂肪變。

4.3 番瀉葉

番瀉葉為豆科植物狹葉番瀉(CassiaangustifoliaVahl.)或尖葉番瀉(CassiaacutifoliaDelile)的干燥小葉，主要含番瀉苷、大黃酚葡萄糖苷、大黃素葡萄糖苷、大黃酸葡萄糖苷等蒽醌衍生物類成分[64]，這些成分均以糖苷的形式存在。其肝損傷途徑可能與番瀉苷經(jīng)腸道細(xì)菌作用分解為化學(xué)結(jié)構(gòu)類似二羥蒽醌的肝毒性化學(xué)產(chǎn)物有關(guān)[65]。據(jù)不良反應(yīng)病例報道[66]，番瀉葉可引起胃腸、肝膽、神經(jīng)、泌尿等多系統(tǒng)損害，其中肝膽系統(tǒng)損害以黃疸為主，臨床表現(xiàn)為頭昏不適、發(fā)熱、尿黃等癥狀。

5 含重金屬類肝毒性成分的天然藥物

朱砂、砒霜、鉛丹等礦物質(zhì)中含有汞、砷、鉛等金屬元素，具有明顯的肝毒性，用量過大或長期持續(xù)服用，可引起中毒。

5.1 朱砂

朱砂為硫化物類礦物辰砂族辰砂 Cinnabaris、含硫化汞(HgS)及微量可溶性汞?？扇苄怨着c含巰基的蛋白酶結(jié)合，高濃度時可抑制酶的活性，從而影響細(xì)胞的正常代謝，引起多系統(tǒng)蓄積性中毒[67]?？扇苄怨M(jìn)入體內(nèi)后主要分布在肝腎，從而引起肝腎損害，并可透過血腦屏障，直接損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)[68]。

5.2 砒霜

砒霜為礦物砷華Arsenolite的礦石，或由硫砷鐵礦、雄黃等含砷礦物的加工品，其主要成分為三氧化二砷(As2O3)。三氧化二砷具有極大毒性，可累及多個系統(tǒng)及器官，造成心功能衰竭、肝功能衰竭、腎功能衰竭、上消化道出血、體液潴留及神經(jīng)系統(tǒng)病變等，其中肝功能衰竭表現(xiàn)為黃疸進(jìn)行性加重、廣泛出血及腹水[69]。研究[70]表明，砷劑致肝損傷主要與以下幾個方面有關(guān)：①原漿毒性：砷可顯著抑制肝臟線粒體細(xì)胞色素C氧化酶及ATP酶的活性，引起氧化磷酸化過程受阻，能量產(chǎn)生障礙；②抑制肝細(xì)胞生長：可能阻斷或延緩肝細(xì)胞DNA合成及有絲分裂時相，使細(xì)胞停滯在S期和G/M期；③過氧化作用：三氧化二砷誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)活性氧(ROS)產(chǎn)生、抗氧化能力降低，引起氧化系統(tǒng)與抗氧化系統(tǒng)失衡，導(dǎo)致肝細(xì)胞凋亡。

5.3 鉛丹

鉛丹為純鉛加工制成的鉛的氧化物(Pb3O4)。鉛(Pb)是多親和性毒物，可作用于全身各系統(tǒng)，主要損害神經(jīng)、造血、消化及心血管系統(tǒng)[71]。李俊美等[72]報道了1例因鉛中毒而致的肝損傷，臨床表現(xiàn)為乏力及納差進(jìn)行性加重，輕度貧血貌，鞏膜輕度黃染，轉(zhuǎn)氨酶升高。

6 含毒蛋白類肝毒性成分的天然藥物

毒蛋白主要存在于植物藥種子中，亦可見于某些動物藥體內(nèi)。含毒蛋白成分可致肝損傷的天然藥物有蓖麻子、望江南子、蜈蚣等。

6.1 蓖麻子

蓖麻子為大戟科植物蓖麻(RicinuscommunisL.)的干燥成熟種子。蓖麻子中含有蓖麻毒蛋白、蓖麻堿、血細(xì)胞凝集素和蓖麻變應(yīng)原等多種毒素，其中蓖麻毒蛋白的毒性最大[73]。蓖麻毒蛋白是一種細(xì)胞原漿毒，易使肝、腎等實(shí)質(zhì)細(xì)胞發(fā)生混濁腫脹、出血及壞死，可致中毒性肝損傷、急性腎損傷、急性胃腸炎及神經(jīng)系統(tǒng)損害等多種疾病[74]。其毒性機(jī)制為[75]：①蓖麻毒蛋白由A鏈、B鏈兩條肽鏈通過二硫鍵連結(jié)，B鏈與細(xì)胞膜受體結(jié)合并與膜作用形成通道；②與B鏈接觸的細(xì)胞膜內(nèi)凹，蓖麻毒蛋白被吞噬；③完整的毒蛋白在高爾基體或溶酶體內(nèi)裂解成A～B鏈，并透過膜進(jìn)入胞漿；④A鏈在胞漿中催化失活核糖體的60S亞基，從而抑制蛋白質(zhì)合成。

6.2 望江南子

望江南子為豆科植物望江南(CassiaoccidentalisL.)的干燥種子。其苯提取液中含毒蛋白和柯椏素2種肝毒性成分[76]。郭植材等[77]報道了10例小兒望江南子中毒，9例出現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高，8例可于脅弓下1～3 cm捫及腫大肝臟，1例死于肝功能衰竭。其肝損傷機(jī)制可能與抑制細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)等生物大分子的合成有關(guān)[78]。

6.3 蜈蚣

蜈蚣為動物少棘巨蜈蚣(ScolopendrasubspinipesL.Koch)的干燥體。蜈蚣的毒性成分主要為兩種類似蜂毒的物質(zhì)，即組胺樣物質(zhì)和溶血性蛋白質(zhì)，可引起過敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)及肝腎功能損害[79]。臨床報道[80]有2名患者因服蜈蚣粉致急性肝功能損傷，經(jīng)治療痊愈后再次服用蜈蚣出現(xiàn)黃疸及肝功能異常。

7 其他

其他類為肝毒性成分不能明確或肝毒性成分復(fù)雜的天然藥物。

7.1 補(bǔ)骨脂

補(bǔ)骨脂為豆科植物補(bǔ)骨脂(PsoraleacorylifoliaL.)的果實(shí)，主要含香豆素類、黃酮類、單萜酚類、苯并呋喃類等成分[81]。Bjellerup M等[82]報道連續(xù)予以補(bǔ)骨脂素加紫外線照射法(PUVA)治療3次后引起丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)及天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)升高，損傷類型可能與肝細(xì)胞受損有關(guān)，且發(fā)生是不可預(yù)見的。鄧平香等[83]報道，高劑量(內(nèi)含補(bǔ)骨脂生藥約1.6g)補(bǔ)骨脂水提液灌服大鼠可致部分區(qū)域的肝細(xì)胞出現(xiàn)混濁腫脹和脂肪變性，個別區(qū)域可見部分肝細(xì)胞壞死。研究[84]表明，補(bǔ)骨脂水提液可使小鼠肝臟中膽鹽輸出泵(BSEP)和鈉離子-?；悄懰峁厕D(zhuǎn)運(yùn)蛋白(NTCP)蛋白水平均顯著降低，而膽鹽輸出泵和鈉離子-?；悄懰峁厕D(zhuǎn)運(yùn)蛋白是肝細(xì)胞膜上分別將膽汁酸由肝細(xì)胞分泌至毛細(xì)膽管和從血液轉(zhuǎn)運(yùn)至肝細(xì)胞的膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)體，由此推斷補(bǔ)骨脂水提液致肝損傷可能與降低膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)體將膽汁酸排出肝細(xì)胞的能力，引起肝細(xì)胞中膽汁酸濃度水平升高有關(guān)。

7.2 吳茱萸

吳茱萸為蕓香科植物吳茱萸(Evodiarutaecarpa(Juss.)Benth)、石虎(Evodiarutaecarpa(Juss.)Benth.var.offcinalis(Dode)Huang)或疏毛吳茱萸(Evodiarutaecarpa(Juss.)Benth.var.bodinieri(Dode)Huang)的干燥近成熟果實(shí)。吳茱萸含有生物堿、苦味素、萜類和揮發(fā)油等化學(xué)成分[85]。單次給予小鼠灌服一定劑量的吳茱萸水提組分或揮發(fā)油均可造成肝損傷，并呈現(xiàn)一定的量-時-毒關(guān)系[86-87]。長時間給予一定劑量的吳茱萸水提組分或揮發(fā)油均可造成大鼠明顯的蓄積毒性，其毒性損傷部位以肝臟為主[88-89]。吳茱萸致肝損傷可能與機(jī)體氧化應(yīng)激后誘導(dǎo)脂質(zhì)過氧化有關(guān)[90-91]。

7.3 白屈菜

白屈菜為罌粟殼Papaveraceae白屈菜屬(ChelidoniumL.)植物白屈菜(ChelidoniummajusLinn.)的干燥全草。白屈菜主要含有白屈菜堿、白屈菜紅堿、小檗堿等生物堿類化合物，尚含白屈菜酸、白屈菜醇、蘋果酸等非生物堿類化合物[92]。Benninger等[93]報道了10例白屈菜引起的肝損傷，所有患者均為女性，于服用白屈菜后3個月內(nèi)開始發(fā)病，其中5例有膽汁淤積，8例抗核抗體(ANA)低滴度陽性，肝活檢顯示有門脈區(qū)炎癥、嗜酸性細(xì)胞浸潤，由此推斷白屈菜致肝損傷與免疫變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。

7.4 黑升麻

黑升麻為毛茛科毛茛屬植物黑升麻(Cimicifugeracemosa(L.)Nutt.)的根。黑升麻含有三萜稀糖苷、酚酸、黃酮類、香精油和鞣酸等成分[94]。英國黃卡系統(tǒng)(Yellow card system)[95]于1988年收到首例黑升麻肝毒性報告至2006年5月31日，共收到可疑不良反應(yīng)31例，其中22例為肝臟不良反應(yīng)，而22例中肝功能異常15例，各型肝炎6例，肝衰竭1例。美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)發(fā)表了黑升麻臨床試驗(yàn)的安全性結(jié)果[96]，指出目前還不確定黑升麻具有肝毒性的生物學(xué)可能，并建議在黑升麻的臨床研究中監(jiān)測肝功能。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)尚不能闡明黑升麻引起肝損傷的原因。

7.5 卡瓦胡椒

卡瓦胡椒(Pipermethysticum)為胡椒科多年生直立灌木類植物，藥用部位為其根莖。Roger[97]采用氣-液色譜法(GLC)發(fā)現(xiàn)卡瓦胡椒根部主要含有醉椒素和去甲氧基醉椒素；莖和葉主要含有二氫醉椒素和二氫醉椒苦素；根和莖部還含有一定量的甲氧基醉椒素；此外，葉部還含有生物堿麻醉椒堿。在歐洲管理局的醫(yī)藥產(chǎn)品評估草案文件[98]中提到30例卡瓦胡椒的肝毒性作用，其中6例肝功能衰竭。美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)于2002年3月25日在對消費(fèi)者的告誡[99]及給衛(wèi)生專業(yè)人員的公開信[100]中提出卡瓦胡椒及卡瓦胡椒的食品補(bǔ)充劑可引起嚴(yán)重的肝損傷，并列出了在產(chǎn)品標(biāo)簽常用的名稱，要求如發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)須立即報告。在卡瓦胡椒葉和根提取物的肝毒性實(shí)驗(yàn)中[101]，其提取物可對肝細(xì)胞線粒體產(chǎn)生毒性，從而抑制呼吸鏈，增加活性氧的產(chǎn)生，減少線粒體膜電位，最終引起細(xì)胞凋亡。

8 結(jié)語

肝臟既是藥物代謝的主要場所，也是藥物毒性反應(yīng)的主要靶器官，容易受到藥物的損害。多種影響因素均可導(dǎo)致天然藥物相關(guān)肝損傷的發(fā)生：①天然藥物因素。a)內(nèi)在因素：所含化學(xué)成分本身對肝臟有損傷作用，如肝毒性吡咯里西啶生物堿(HPAs)、雷公藤甲素等；b)外部因素：品種混用、摻假、污染，天然藥物同名異物、偽品混用，如臨床誤將菊三七作為三七使用而造成肝損傷；在藥品生產(chǎn)或加工過程中，攙雜施假；天然藥物在生長、加工、炮制、儲藏、運(yùn)輸?shù)拳h(huán)節(jié)上受到污染或發(fā)生變質(zhì)，導(dǎo)致天然藥物農(nóng)藥殘留、重金屬和微生物毒素等嚴(yán)重超標(biāo)而引發(fā)肝損傷；c)加工炮制不當(dāng)：不合理炮制可能增加天然藥物相關(guān)肝損傷發(fā)生的風(fēng)險，如生首烏或不規(guī)范炮制何首烏的肝損傷發(fā)生風(fēng)險高于規(guī)范炮制的何首烏。②患者個體因素：特異質(zhì)、遺傳差異、年齡和性別、基礎(chǔ)肝病和其他疾病狀態(tài)等。少數(shù)特異質(zhì)機(jī)體對某些天然藥物存在超敏反應(yīng)，不可預(yù)測；某些天然藥物肝毒性與遺傳性肝臟代謝酶缺陷、遺傳多態(tài)性密切相關(guān)；天然藥物相關(guān)肝損傷的發(fā)病年齡無特異性，國內(nèi)外報道[102-103]均以大于40歲的人群居多；國外文獻(xiàn)報道[104]女性是天然藥物相關(guān)肝損傷的獨(dú)立危險因素，而國內(nèi)數(shù)據(jù)顯示[59，105]男性天然藥物相關(guān)肝損傷的發(fā)生率稍高于女性；肝病患者對藥物的解毒能力下降，更易發(fā)生天然藥物相關(guān)肝損傷，而其他疾病狀態(tài)如腎衰竭、營養(yǎng)不良等均為天然藥物相關(guān)肝損傷的危險因素。③臨床使用不合理：藥不對證(癥)、超常規(guī)劑量或療程、藥物配伍不當(dāng)?shù)瓤赡茉黾痈螕p傷風(fēng)險；天然藥物與西藥聯(lián)合應(yīng)用，可能存在相互作用而導(dǎo)致肝損傷風(fēng)險增加。④臨床前評價缺陷：種屬差異、動物質(zhì)量、暴露劑量未達(dá)到出現(xiàn)毒性的劑量、檢測時相過長致早期動態(tài)變化遺漏均可造成臨床前評價缺陷，導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)缺乏可預(yù)測性。

目前天然藥物引起肝損傷的機(jī)制尚未完全闡明，較為盛行的植物與動物之戰(zhàn)(Plant-animal warfare)學(xué)說認(rèn)為[106]：許多植物擁有一套防御系統(tǒng)，通過合成生物堿和周期性多肽等化學(xué)物質(zhì)，對覓食動物產(chǎn)生毒性作用以獲得自身保護(hù)，而動物通過進(jìn)食消化、轉(zhuǎn)化解毒等途徑吸收營養(yǎng)、排除毒物。因此，天然藥物所含的各種化學(xué)成分在體內(nèi)發(fā)揮藥效的同時，也有發(fā)生不良反應(yīng)的可能性。毒理學(xué)研究表明，天然藥物致肝損傷與細(xì)胞色素P450酶系的生物活性、脂質(zhì)過氧化、免疫功能異常反應(yīng)、肝細(xì)胞內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)失調(diào)、細(xì)胞凋亡等密切相關(guān)。

需要指出的是，與西藥導(dǎo)致的藥物性肝損傷相比，天然藥物與肝損傷之間的因果關(guān)系判斷更加復(fù)雜，例如多數(shù)臨床案例對可能導(dǎo)致肝損傷的天然藥物缺乏品種鑒定及化學(xué)成分的研究等，導(dǎo)致客觀診斷證據(jù)鏈欠缺；天然藥物與西藥聯(lián)合應(yīng)用情況的甄別不足，獲取并核實(shí)導(dǎo)致肝損傷的天然藥物及其相關(guān)制劑資料(包括余留藥材、批準(zhǔn)文號、處方組成、用法用量等)的描述不夠，可疑導(dǎo)致肝損傷天然藥物的生藥學(xué)溯源鑒定和質(zhì)量檢測、有害物質(zhì)污染的檢測、天然藥物體內(nèi)特征代謝物和特異性生物標(biāo)志物的分析等均需加強(qiáng)。

總之，建立具有傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)內(nèi)涵特征、符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)評價的天然藥物肝損傷預(yù)警系統(tǒng)，對于指導(dǎo)臨床合理用藥、減少肝損傷的發(fā)生具有重要意義，這是我們未來的努力方向。