王曉莉, 張偉林, 趙賢武, 鄭錦鎮(zhèn), 張淇釧

汕頭市中心醫(yī)院急診內(nèi)科(廣東汕頭 515031)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)和肺結(jié)核是常見呼吸系統(tǒng)疾病。我國作為結(jié)核和COPD的高負擔(dān)國家，40歲以上成人COPD患病率高達13.7%[1]；結(jié)核患病人數(shù)更是高居全球第二，疫情形勢十分嚴峻[2]。隨著人口老齡化和社會流動性不斷增強，兩者常合并存在，引起臨床鑒別診斷困難，導(dǎo)致漏診、誤診頻發(fā)。本研究旨在通過多種無創(chuàng)輔助檢查方法，為COPD并痰抗分枝桿菌陰性肺結(jié)核患者提供早期診斷的有效參考，降低傳染風(fēng)險，盡早啟動抗結(jié)核防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014年1月至2019年6月診斷COPD并肺結(jié)核住院患者376例，所有患者均存在不同程度的咳嗽、咳痰、胸悶、喘息、呼吸困難，甚至發(fā)熱等癥狀。入選標準：(1)既往或入院后診斷為COPD(支氣管舒張試驗后FEV1/FVC%<70%)；(2)影像學(xué)提示結(jié)核性病灶；(3)行痰結(jié)核分枝桿菌涂片檢驗。

1.2 方法

1.2.1 無創(chuàng)輔助檢查指標 所有患者入院后均采集血常規(guī)、血沉(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、抗結(jié)核抗體(ANA)、結(jié)核感染T細胞檢測(T-SPOT.TB)、痰結(jié)核分枝桿菌涂片、結(jié)核菌素試驗(TST)等。

1.2.2 主要觀察指標及判斷標準

1.2.2.1 T-SPOT.TB檢驗 抽取靜脈血5 mL，離心分離血清，以結(jié)核特異性抗原早期分泌靶向抗原、培養(yǎng)濾過蛋白為刺激源，采用酶聯(lián)免疫斑點法詳細記錄斑點數(shù)，檢測效應(yīng)T淋巴細胞數(shù)量。陽性判斷標準：陰性對照孔中斑點數(shù)<6個，任一實驗抗原孔斑點數(shù)與陰性對照孔斑點數(shù)之差≥6；或陰性對照孔斑點數(shù)≥6個，任一實驗抗原孔斑點數(shù)達到陰性對照孔斑點數(shù)的2倍。陰性提示標本不含診斷結(jié)核桿菌的效應(yīng)T淋巴細胞，陽性提示標本含診斷結(jié)核桿菌的效應(yīng)T淋巴細胞。

1.2.2.2 TST 左前臂內(nèi)側(cè)皮下注射人型純蛋白衍生物(PPD)5 IU，72 h后測量患者皮膚結(jié)節(jié)大小或是否出現(xiàn)水皰。陽性標準：72 h后，皮膚紅、腫、硬結(jié)直徑>10 mm，或注射部位出現(xiàn)淋巴管炎、破潰壞死、水皰等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以百分比(%)表示，組間比較采用2檢驗。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本情況 共337例患者符合痰結(jié)核分枝桿菌涂片、TST等臨床資料，其中男312例(92.6%)，女25例(7.4%)；平均年齡(66.7±9.8)歲，平均住院(13.3±12.6)d。治愈出院289例，轉(zhuǎn)專科醫(yī)院47例，死亡1例。

2.2 組間比較 符合條件的痰結(jié)核分枝桿菌陽性(菌陽組)59例(17.5%)、陰性(菌陰組)278例(82.5%)。兩組間年齡、住院時間、白細胞計數(shù)等均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，菌陰組CRP、PCT、ESR水平分別高于菌陽組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組間一般資料比較

兩組間性別組成、T-SPOT.TB、ANA差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，菌陰組TST陽性率高于菌陽組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組間計數(shù)資料比較 例(%)

2.3 單項檢測對診斷的效能 TST敏感度85.61%(238/278)接近T-SPOT.TB 95.68%(266/278)。

3 討論

結(jié)核病是常見疾病，由結(jié)核分枝桿菌感染引起的慢性傳染病，其傳播性強，每年大約導(dǎo)致200萬人死亡[3]，中國的發(fā)病率居全球第二[4]。結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)是診斷結(jié)核病的金標準，但培養(yǎng)周期長，且受患者排菌狀況影響，故對臨床診斷產(chǎn)生極大困擾，延誤早期診斷。COPD患者由于其氣管-支氣管黏膜及周圍組織慢性炎癥，上皮細胞纖毛粘連、倒伏、脫落，氣道防御功能和機體免疫功能均有所下降，加之長期使用吸入或使用全身糖皮質(zhì)激素藥物[5-6]，易感染結(jié)核桿菌。Ernst等[7]研究表明，長期吸入糖皮質(zhì)激素的COPD患者發(fā)生肺結(jié)核的風(fēng)險是普通人的4倍左右。而肺結(jié)核可引起氣道結(jié)構(gòu)改變，出現(xiàn)小支氣管炎、支氣管擴張、肺氣腫等病理變化，導(dǎo)致支氣管狹窄和閉塞性毛細支氣管炎[8-9]，引起氣道阻塞而加速COPD進展[10]。既往有肺結(jié)核病史的患者罹患COPD的風(fēng)險是無罹患該病者3倍以上[11]。兩者常相伴而存，彼此發(fā)展、加重[12]。近年來流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國菌陰肺結(jié)核患者占活動性肺結(jié)核患者人數(shù)約74%。臨床上結(jié)核分枝桿菌檢測陽性率僅為15%～20%，肺外及菌陰肺結(jié)核仍存在困難[13]。因此，對于痰菌陰性的COPD患者，需采取多種手段進行評估診斷，早期予以治療。

CRP是一種由肝臟合成，能與肺炎雙球菌細胞壁C-多糖起反應(yīng)的急性時相反應(yīng)蛋白。研究證實，COPD急性加重合并細菌感染時，CRP濃度明顯升高，敏感度為84%[14]。COPD急性加重易與肺部感染混淆，對于呼吸道癥狀明顯，且既往COPD控制良好的患者，需時刻考慮特殊病原體感染可能。本研究表明，相比菌陽組，菌陰組CRP水平有所升高。

PCT由甲狀腺C細胞產(chǎn)生與分泌，是一種由氨基酸組成的功能性糖蛋白，含有降鈣蛋白、降鈣素、N端殘基片段，正常狀態(tài)下檢測不到。而在病理狀態(tài)下，甲狀腺以外的其他器官組織都可產(chǎn)生。當(dāng)機體受細菌感染等情況時，PCT明顯升高，是良好的觀測指標[15]。本研究提示，菌陰組PCT稍高于菌陽組，可見結(jié)核分枝桿菌涂片陰性時，PCT具有提示存在感染的臨床價值。ESR見于多種疾病，如狼瘡活動期、感染等，特異性不強，容易因各種原因而升高，需要綜合判斷。

TST對診斷活動性肺結(jié)核具有重要意義，常用于臨床診斷和結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查[16]，但容易與非結(jié)核分枝桿菌及接種卡介苗等發(fā)生交叉反應(yīng)。有研究顯示，TST診斷肺結(jié)核的敏感度為67%～72%[17]。本研究中，對于菌陰者，敏感度為85.61%，但仍需考慮既往感染結(jié)核分枝桿菌或接種卡介苗影響。因此，對于其結(jié)果需慎重分析。

臨床上，T-SPOT.TB技術(shù)具有較高的敏感度和特異度[18]。2014年，世界衛(wèi)生組織、中華醫(yī)學(xué)會將T-SPOT.TB作為結(jié)核桿菌感染的判斷手段[19]。研究[20]表明，T-SPOT.TB診斷肺結(jié)核的敏感度為89.9%，特異度為67.4%。藺景雙等[21]研究顯示，T-SPOT.TB臨床確診肺結(jié)核的敏感度為95.1%，與國內(nèi)外學(xué)者研究結(jié)果(81.1%～98.4%)一致[22-23]。本研究表明，T-SPOT.TB的診斷敏感度為95.68%，與其他研究結(jié)果一致。

因此，多種無創(chuàng)檢查CRP、PCT、ESR與TST對COPD合并痰菌陰性肺結(jié)核臨床早期診斷具有重要意義，需結(jié)合T-SPOT.TB結(jié)果綜合分析，為早期診斷、早期治療肺結(jié)核提供臨床參考依據(jù)。