許嶸 歐陽超群 唐生安

摘? ? 要：引入國(guó)外藥學(xué)教育與實(shí)踐的方法，有助于促進(jìn)我國(guó)藥學(xué)教育的改革與發(fā)展。文章主要闡述國(guó)外臨床藥學(xué)教育的特色，并在此基礎(chǔ)上分析國(guó)外藥學(xué)教育的成功經(jīng)驗(yàn)，探索適合中國(guó)新形勢(shì)下藥學(xué)教育與實(shí)踐的策略。

關(guān)鍵詞：藥學(xué)教育;臨床藥學(xué);藥學(xué)

中圖分類號(hào)：G640? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ?文章編號(hào)：1002-4107（2020）08-0058-03

在生物—醫(yī)學(xué)—藥學(xué)—社會(huì)藥學(xué)的新模式下，我國(guó)藥學(xué)教育與實(shí)踐需要新方法與之相匹配。雖然藥學(xué)教育往往使藥學(xué)學(xué)生成為更好的問題解決者，但卻沒有指出應(yīng)該準(zhǔn)備解決的問題類型。應(yīng)充分考慮到除了臨床以外的各種解決方法，如經(jīng)濟(jì)和法律方面，都可以幫助學(xué)生了解如何從各個(gè)角度解決問題。因此，確定了五種解決問題的基本方法：臨床、道德、管理、經(jīng)濟(jì)和法律。將所有解決方法整合到藥學(xué)教育中，讓學(xué)生在問題出現(xiàn)時(shí)更加批判性地思考，對(duì)這些方法進(jìn)行比較，以確定可應(yīng)用于所有藥學(xué)決策的通用過程。雖然方法有相似之處，但通用方法可能對(duì)所有問題都無效，成功地解決問題需要確定面臨的問題和正確處理情況的應(yīng)用，以明確解決問題的不同方法的重要性。本研究借鑒國(guó)外藥學(xué)教育與實(shí)踐的方法，更多地關(guān)注未來藥師將需

要多種解決問題的方法，以適應(yīng)醫(yī)療保健的復(fù)雜性和廣泛性[1]。

一、國(guó)外臨床藥學(xué)教育及實(shí)踐的特色

（一）組建藥學(xué)教育聯(lián)盟

藥學(xué)教育聯(lián)盟整合必要資源，形成一個(gè)涉及建立關(guān)系的過程，以產(chǎn)生促進(jìn)可持續(xù)發(fā)展的成果。聯(lián)盟組建是藥學(xué)院校的一個(gè)可行的，有成效的，往往是必要的體制目標(biāo)。形成聯(lián)盟的主要目的被確定為三方面：分享想法和做法;促進(jìn)協(xié)作;執(zhí)行共同的解決問題。從教育聯(lián)盟經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)了另外兩個(gè)目的：實(shí)踐場(chǎng)所的分享;促進(jìn)各項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)化。在調(diào)查成立聯(lián)盟的最佳做法時(shí)，確定了三個(gè)主題：聯(lián)盟中的關(guān)系建立;聯(lián)盟的成果;可持續(xù)性。聯(lián)盟的成果包括獎(jiǎng)學(xué)金，也包括計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)化。可持續(xù)發(fā)展與結(jié)構(gòu)支持和動(dòng)力有關(guān)。尊重被認(rèn)為是在聯(lián)盟中蓬勃發(fā)展的合作關(guān)系的基礎(chǔ)。然而，要實(shí)現(xiàn)團(tuán)體聯(lián)系，溝通與合作必須建立在重要的基礎(chǔ)價(jià)值上：尊重。隨著交往與合作關(guān)系的發(fā)展，聯(lián)盟成員之間的尊重進(jìn)一步加強(qiáng)[2]。

（二）螺旋式整合課程內(nèi)容

美國(guó)FDA在過去30年中，批準(zhǔn)新藥增長(zhǎng)了一倍以上，從1985年的約700個(gè)增加到2016的1562個(gè)[3]。藥師成為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的“藥物專家”，為每個(gè)藥物提供理想的藥物治療、劑量、制劑、副作用、藥物相互作用和患者咨詢的意見。然而，隨著新藥的不斷增加，藥學(xué)課程時(shí)間也不斷增加，有些學(xué)者們提出了一些解決方案，包括翻轉(zhuǎn)教室和異步學(xué)習(xí)，主動(dòng)解決藥物信息變大以及必須傳授給學(xué)生相關(guān)的知識(shí)。但是這些不一定能解決課程中有限的“聯(lián)系點(diǎn)”，降低知識(shí)保留率。所以，如何設(shè)計(jì)藥學(xué)課程以考慮到藥物的累積率，并在課程中提供多個(gè)聯(lián)系點(diǎn)，以增加藥物信息的保留，答案在于兩個(gè)課程：螺旋式整合。

首先，螺旋課程的概念在20世紀(jì)中期由杰羅姆·布魯納（Jerome Bruner）所倡導(dǎo)。醫(yī)學(xué)教育多年來一直支持Bruner的螺旋理論。藥學(xué)教育強(qiáng)調(diào)縱向和橫向一體化，作為學(xué)習(xí)基礎(chǔ)和臨床科學(xué)的跨時(shí)間（垂直整合）和課程（橫向整合）[4]。更具體地說，藥學(xué)學(xué)生在其教學(xué)研究中學(xué)習(xí)基礎(chǔ)科學(xué)和臨床科學(xué)，此外還結(jié)合了臨床方法、倫理和健康。

其次，在藥學(xué)教育方面，可通過順序課程和基于長(zhǎng)期案例的教程實(shí)現(xiàn)橫向整合，通過教師合作實(shí)現(xiàn)垂直整合，還可使用身體系統(tǒng)方法來提供橫向和縱向整合。雖然這些整合也屬于螺旋整合模型，但是所描述的這些藥學(xué)課程設(shè)計(jì)并沒有涉及醫(yī)學(xué)課程模型的邏輯過程，僅僅提高了課程的復(fù)雜性。在每個(gè)藥學(xué)課程模式中，藥學(xué)學(xué)生將了解到藥劑學(xué)研究的藥物名稱、作用機(jī)制和副作用。這個(gè)問題能否以一種涵蓋螺旋整合模式的方式得到解決呢？藥學(xué)教育融入螺旋整合模型，螺旋綜合課程模式始于正常的結(jié)構(gòu)功能和生理系統(tǒng)的行為，再進(jìn)展到異常的結(jié)構(gòu)功能，臨床實(shí)踐，最后以經(jīng)驗(yàn)培訓(xùn)結(jié)束。學(xué)生被引入健康和患病系統(tǒng)的語言和概念，有助于診斷患者的能力。因此，從課程的第一天開始，將藥物的語言和概念引入學(xué)生頭腦中，如藥物名稱和特性，包括劑量、配方、作用機(jī)制和副作用。一旦學(xué)生掌握了這些信息，課程將進(jìn)入基礎(chǔ)和臨床科學(xué)階段，分別提供合理的邏輯和適用的解釋。例如，在理想的課程藥學(xué)中，學(xué)生最初將學(xué)習(xí)以下關(guān)于瑞舒伐他汀鈣的信息：瑞舒伐他汀治療高脂血癥和高甘油三酯血癥，是HMG-CoA還原酶的抑制劑，通常每天給藥一次，有肌肉疼痛，便秘和惡心等常見副作用。后來在課程中，當(dāng)學(xué)生頭腦中被引入膽固醇代謝，高膽固醇血癥的病理生理學(xué)和相關(guān)臨床應(yīng)用時(shí)，學(xué)生將被要求回憶他汀類藥物的“基本”信息，包括瑞舒伐他汀。有些人可能會(huì)懷疑這是藥劑學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)，但是研究人員正是將后綴“他汀”類藥物與膽固醇，或更具體地與HMG-CoA還原酶的抑制劑相關(guān)聯(lián)。這種將藥物知識(shí)與傳統(tǒng)的基礎(chǔ)課程水平整合，可為藥學(xué)教育者和學(xué)生提供更好的說明，而且這一大類中的所有藥物都被充分討論，并不是使用幾個(gè)例子。當(dāng)臨床方面得到更詳細(xì)的討論時(shí)，這種方法仍將為后續(xù)學(xué)習(xí)提供額外的“聯(lián)系點(diǎn)”，學(xué)生可在第一年內(nèi)掌握大多數(shù)藥物，充分理解學(xué)習(xí)藥學(xué)語言。

最后，隨著藥學(xué)課程的不斷發(fā)展，螺旋式整合醫(yī)學(xué)教育的成功提供了深刻的策略，以應(yīng)對(duì)藥物越來越多的復(fù)雜性。此外，提供與相關(guān)藥物信息的多個(gè)聯(lián)系點(diǎn)有利于學(xué)校培養(yǎng)藥師成為藥物專家的目標(biāo)。因此，早期引入藥學(xué)語言的螺旋整合模式有很大的希望，增加了教學(xué)年限內(nèi)盡可能達(dá)到的廣度和深度。顯然，螺旋整合模式需要進(jìn)行評(píng)估，需要提供循證方法來支持藥學(xué)教育的螺旋式整合[5]。

（三）開展分層學(xué)習(xí)

在美國(guó)，藥學(xué)教育分層學(xué)習(xí)—傳統(tǒng)臨床專家模式的重新配置，已經(jīng)成為教育藥學(xué)學(xué)生和住院醫(yī)生的創(chuàng)新方法，同時(shí)也擴(kuò)大患者護(hù)理服務(wù)。藥學(xué)教育、藥學(xué)實(shí)踐以及不斷變化的醫(yī)療體系在眾多驅(qū)動(dòng)因素作用下導(dǎo)致了分層學(xué)習(xí)模式的發(fā)展。藥學(xué)學(xué)生教育的需求尤其具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)閷W(xué)生人數(shù)急劇增加，相應(yīng)的需求為學(xué)生提供了高質(zhì)量的培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)。分層學(xué)習(xí)來源于2011年，目的在于建立新的住院培訓(xùn)模式，包括發(fā)展參與藥師角色，支持對(duì)更多住院醫(yī)生的培訓(xùn)和監(jiān)督。

有人將分層學(xué)習(xí)作為對(duì)長(zhǎng)期醫(yī)療培訓(xùn)方法的復(fù)制，包括主治醫(yī)師，住院醫(yī)師和藥學(xué)學(xué)生。但是，兩者是有根本區(qū)別的，已經(jīng)成功實(shí)施分層學(xué)習(xí)的組織已經(jīng)超越了作為經(jīng)典培訓(xùn)的“看一個(gè)，做一個(gè)，教一個(gè)”的方法。以系統(tǒng)的方式進(jìn)行教學(xué)重新設(shè)計(jì)，藥師開發(fā)了一種基于實(shí)踐理論的分層學(xué)習(xí)模式，通過分層次學(xué)習(xí)模式，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)展知識(shí)和技能，同時(shí)發(fā)展作為社會(huì)藥學(xué)人員的身份[6]。分層學(xué)習(xí)實(shí)踐模式（Layered Learning Practice Model，LLPM）的基礎(chǔ)是相信藥學(xué)學(xué)生和住院醫(yī)師可以直接為病人提供護(hù)理服務(wù)，同時(shí)使藥師能夠?qū)Ｗ⒂诟鼜?fù)雜的護(hù)理需求。通過鼓勵(lì)學(xué)生作為藥師的擴(kuò)充，并支持住院醫(yī)師更多的獨(dú)立實(shí)踐，分層學(xué)習(xí)支持藥房通過服務(wù)擴(kuò)展推進(jìn)病人護(hù)理的工作。

為有效地計(jì)劃設(shè)計(jì)和實(shí)施，LLPM應(yīng)該具有七個(gè)特征：學(xué)校與衛(wèi)生系統(tǒng)之間的領(lǐng)導(dǎo)戰(zhàn)略協(xié)調(diào);優(yōu)化實(shí)踐是為了更好地提高患者護(hù)理質(zhì)量;廣泛宣傳LLPM的作用和價(jià)值;靈活地將LLPM模擬成藥師實(shí)習(xí)的場(chǎng)所;整合現(xiàn)有的衛(wèi)生系統(tǒng)資源，發(fā)展LLPM;學(xué)校和衛(wèi)生系統(tǒng)對(duì)計(jì)劃成功的承諾;持續(xù)的評(píng)估旨在持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃。最后，藥學(xué)教育和實(shí)踐的匯合下，分層學(xué)習(xí)為藥學(xué)專業(yè)提供了一個(gè)嶄新的機(jī)會(huì)，為藥學(xué)學(xué)生和住院醫(yī)師提供更多的高質(zhì)量、真實(shí)的培訓(xùn)機(jī)會(huì)，同時(shí)通過擴(kuò)大藥學(xué)服務(wù)來改善患者護(hù)理質(zhì)量[7]。與此同時(shí)，藥德、藥規(guī)、藥技三者對(duì)于藥學(xué)教育來說均十分重要。分層次的醫(yī)學(xué)生職業(yè)道德養(yǎng)成活動(dòng)在一定程度上有利于調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，激發(fā)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)道德意識(shí)[8]。

（四）運(yùn)用社交媒體與在線學(xué)習(xí)手段

藥學(xué)學(xué)生經(jīng)常使用社交媒體和一些在線學(xué)習(xí)方法，這是提供或補(bǔ)充藥學(xué)課程的有意義的途徑。慕課教學(xué)（Massive Open Online Course，MOOC）和MicroMEDEX藥學(xué)信息數(shù)據(jù)庫，與藥學(xué)教育與實(shí)踐的結(jié)合，可以拓展知識(shí)和搜索所需要信息。今天，學(xué)生在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)和社交媒體網(wǎng)站（如微信）的前期藥學(xué)教育體驗(yàn)，占很大比重。隨著在線學(xué)習(xí)方法的出現(xiàn)和技術(shù)融入藥學(xué)教育，在線學(xué)習(xí)和社交媒體是讓學(xué)生管理藥學(xué)課程的新方法。另外，隨著學(xué)生對(duì)藥學(xué)教育的需求，藥學(xué)院校也必須作出相應(yīng)的調(diào)整和回應(yīng)。

雖然社交媒體廣泛應(yīng)用于社交場(chǎng)合，但在專業(yè)教育環(huán)境中幾乎沒有使用社交媒體的報(bào)道。例如，通過組織三年級(jí)藥學(xué)學(xué)生在微信上對(duì)藥學(xué)管理和領(lǐng)導(dǎo)課程進(jìn)行選題，可獲得更多的課題，并了解更多管理和領(lǐng)導(dǎo)力的信息;通過微信群進(jìn)行二年級(jí)學(xué)生的藥學(xué)實(shí)踐開發(fā)、管理和評(píng)估，每位學(xué)生要求發(fā)布至少10條信息，占學(xué)生總成績(jī)的2%。學(xué)生積極利用社交媒體，并喜歡采用網(wǎng)上學(xué)習(xí)方法來支持其學(xué)習(xí)，這是提供或補(bǔ)充藥學(xué)課程的寶貴途徑。在更新藥學(xué)課程時(shí)，學(xué)校應(yīng)考慮納入在線學(xué)習(xí)和社交媒體方法，以支持當(dāng)今學(xué)生不斷變化的教育氛圍和偏好[9]。因此，社交媒體和在線學(xué)習(xí)在藥學(xué)教育中的潛在作用需要進(jìn)一步探索。

為培養(yǎng)學(xué)生分析推理能力和解決實(shí)際問題的能力，除了結(jié)合已有的教育方法，如“以問題為基礎(chǔ)”（ Problem Based Learning，PBL）[10]，還應(yīng)隨著新技術(shù)的出現(xiàn)不斷地補(bǔ)充和完善。即時(shí)檢驗(yàn)（Point-of-care Testing，POCT）可以提供藥師更多為患者護(hù)理的機(jī)會(huì)。藥師有能力在醫(yī)院提供POCT，也可以在社區(qū)和機(jī)構(gòu)藥房環(huán)境中進(jìn)行，能夠管理和解釋POCT，并強(qiáng)調(diào)預(yù)防性護(hù)理。然而，存在實(shí)現(xiàn)POCT潛力的挑戰(zhàn)，需要進(jìn)行教育和監(jiān)管變革，以使藥師有效地開展這一新興活動(dòng)，這一挑戰(zhàn)必須在未來幾年得到解決[11]。根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA）是一種解決藥學(xué)教育患者安全的指導(dǎo)方法，可以用作回顧性方法來理解為什么發(fā)生藥物錯(cuò)誤。大多數(shù)藥學(xué)學(xué)生應(yīng)該能夠設(shè)計(jì)正式的RCA過程，并完成大部分涉及的詳細(xì)步驟[12]。

二、對(duì)我國(guó)藥學(xué)教育教學(xué)的啟示

借鑒國(guó)外藥學(xué)教育與實(shí)踐的方法，我國(guó)藥學(xué)教育還是應(yīng)該不斷提高藥學(xué)教育教學(xué)法。教學(xué)設(shè)計(jì)和學(xué)生學(xué)習(xí)評(píng)估所需的知識(shí)與技能標(biāo)準(zhǔn)都要求用新的方法來實(shí)現(xiàn)。目前，我國(guó)藥學(xué)教育與促進(jìn)藥學(xué)教育所需的專業(yè)知識(shí)之間的差距仍將繼續(xù)擴(kuò)大，這便需要更多的精力來創(chuàng)建有效的藥學(xué)教育和實(shí)踐的方法[13]。國(guó)外對(duì)臨床藥學(xué)教育方法的研究起步比較早，且比較成熟，然而我國(guó)藥學(xué)教育，特別是藥師實(shí)踐[14]，重理論知識(shí)，輕臨床實(shí)踐，兩者比例很不合理，主要原因是臨床藥學(xué)教育方法的開展也相對(duì)國(guó)外較晚。綜上所述，本研究擬借鑒國(guó)外成功經(jīng)驗(yàn)并在探索中加以創(chuàng)新，嘗試找到適應(yīng)國(guó)情的藥學(xué)教育和實(shí)踐的方法來促進(jìn)藥學(xué)教育。通過關(guān)注藥學(xué)教育的特點(diǎn)，合理安排我國(guó)藥學(xué)教育與實(shí)踐方法;通過在線學(xué)習(xí)和社交媒體來融入藥學(xué)教育，擴(kuò)大學(xué)生接收藥學(xué)知識(shí)的質(zhì)和量;通過更新藥學(xué)教育的理念，注重醫(yī)學(xué)生職業(yè)道德的養(yǎng)成，促進(jìn)分層學(xué)習(xí)模式開展。相信通過不斷的探索以及共同努力，一定能夠找到適應(yīng)國(guó)情的藥學(xué)教育和實(shí)踐的方法并讓我國(guó)藥學(xué)教育得到質(zhì)的提升。

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