郭義龍，王小啟，2，何書武，舒 悅，王天光，陳澤倫

1海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心血管外科，海南 ?？?570311；2阜外心血管病醫(yī)院心血管外科，北京 100037

近年來，雙側(cè)乳內(nèi)動脈（BIMA）搭橋術(shù)作為一種新興的冠狀脈搭橋手術(shù)方式備受關(guān)注，該術(shù)式不僅可以減少搭橋患者術(shù)后心血管相關(guān)事件的發(fā)生率，還可以改善患者的遠期生活質(zhì)量［1-2］。但是目前國內(nèi)外針對老年糖尿病患者接受BIMA搭橋術(shù)的研究較少，缺乏針對該類患者的手術(shù)療效及圍術(shù)期診療經(jīng)驗的總結(jié)，對該類患者是否適合接受BIMA搭橋術(shù)尚存在爭議［3-4］?；谏鲜鲅芯楷F(xiàn)狀，本研究通過回顧性分析2015年12月～2017年8月在我科接受BIMA搭橋手術(shù)的64例老年（60～75歲）患者的臨床資料，總結(jié)老年糖尿病患者接受BIMA搭橋術(shù)的早期（3月）療效，探討冠脈CT血管造影（CTA）作為該類患者術(shù)后隨訪方法的可行性及老年糖尿病患者接受BIMA搭橋術(shù)的圍術(shù)期診療經(jīng)驗，為該類患者是否適合接受BIMA搭橋術(shù)提供一定的客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年12月～2017年8月因“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”在我科接受BIMA搭橋手術(shù)治療的184名患者。納入標準：經(jīng)冠脈造影確診為左主干+三支血管病變或單純的三支血管病變；年齡＞60歲。排除標準：急診手術(shù)或合并有其他心臟疾病需要同期進行外科手術(shù)治療；術(shù)前合并有嚴重心力衰竭或多臟器功能衰竭。最終共64例患者入選本研究。將64例患者分為糖尿病組和非糖尿病組。糖尿病組納入標準：既往有糖尿病病史；有典型糖尿病癥狀（多尿、多飲和不能解釋的體質(zhì)量下降）者，任意血糖≥11.1 mmol/L；空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L。只要滿足上述3個條件中的任意一條均可診斷為糖尿病，入選糖尿病組；其余患者診斷為非糖尿病，入選非糖尿病組。最終糖尿病組36例患者，非糖尿病組28例患者。

1.2 治療方法

1.2.1 血糖控制方案 所有患者術(shù)前1 d檢測糖化血紅蛋白（HbA1c）水平。糖尿病組患者入院后監(jiān)測三餐前、三餐后2 h及晚睡前血糖。對于入院前已規(guī)律予以控制血糖治療的患者，入院后繼續(xù)按原方案控制血糖。對于入院前未予以規(guī)律控制血糖治療的患者，入院后先予以口服藥物降血糖治療，如血糖控制效果不佳則改用胰島素皮下注射控制血糖治療。對于血糖波動較大，控制效果不佳的患者則請內(nèi)分泌科會診，制定圍術(shù)期控制血糖治療方案。

1.2.2 手術(shù)方法 胸部正中切口開胸，在淺低溫、體外循環(huán)輔助及心臟停跳的條件下進行。橋血管為雙側(cè)乳內(nèi)動脈及雙側(cè)大隱靜脈。兩組患者中分別有26例及17例患者采用骨骼化技術(shù)獲取乳內(nèi)動脈（圖1）。搭橋順序：先行靜脈橋的遠端吻合，再行動脈橋的遠端吻合，隨后開放升主動脈并將靜脈橋的近端與升主動脈側(cè)壁行端-側(cè)吻合。大隱靜脈通常與后將支、左室后支或高位鈍緣支吻合；右側(cè)乳內(nèi)動脈通常與前將支吻合；左側(cè)乳內(nèi)動脈通常與對角支吻合。

1.2.3 術(shù)后的藥物治療 術(shù)后予以阿司匹林+氯吡格雷抗血小板治療1年，1年后改為單用阿司匹林抗血小板治療終身（合并有高危出血傾向的患者除外）。同時按照冠心病二級預(yù)防治療方案治療。糖尿病組患者術(shù)后繼續(xù)采用術(shù)前降血糖治療方案，必要時請內(nèi)分泌科會診協(xié)助制定控制血糖治療方案。

1.3 資料收集與分析

1.3.1 術(shù)前資料 年齡、性別、身高、體質(zhì)量、BMI、既往病史、冠脈病變情況、心功能（NYHA分級）、HbA1c水平、左室舒張末期直徑（LVEDD）及左室射血分數(shù)（LVEF）；

1.3.2 術(shù)中資料 骨骼化獲取乳內(nèi)動脈例數(shù)、手術(shù)時間、主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間、BIMA的流量及搏動指數(shù)（PI）。BIMA的流量及PI值均在術(shù)中用Veri Q系統(tǒng)在平均動脈壓為60 mmHg的條件下測得［5］。

1.3.3 術(shù)后早期資料 再次開胸止血病例數(shù)、死亡病例數(shù)、乳糜胸及胸部切口并發(fā)癥的發(fā)生情況。術(shù)后胸部切口并發(fā)癥按嚴重程度分為輕度及重度。輕度：胸部切口愈合延遲，局部有滲液但是沒有胸骨松動或感染，僅需要加強換藥即可治愈；重度：術(shù)后發(fā)生胸骨松動或胸骨、縱隔后的感染，只能通過重新固定胸骨或行胸部切口清創(chuàng)縫合術(shù)才能治愈。

1.3.4 術(shù)后影像學(xué)隨訪資料 所有患者術(shù)后1、3月均需返院行冠脈CTA檢查，通過CTA檢查結(jié)果判斷橋血管的通暢性，收集并對比兩組患者復(fù)查時橋血管的閉塞率。所有患者均采用64排螺旋CT機（通用電氣）進行冠脈CTA檢查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩兩比較采用t檢驗；對于非正態(tài)分布的資料通過計算中位數(shù)，采用秩和檢驗進行比較；計數(shù)資料采用卡方檢驗進行比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前一般情況

兩組患者在年齡、性別、身高、體質(zhì)量、BMI、既往病史、心功能（NYHA分級）、LVEDD及LVEF等方面差異均無統(tǒng)計意義（P＞0.05）。糖尿病組患者“左主干+三支血管病變”的患病率高于非糖尿病組（P=0.025，表1），糖尿病組術(shù)前HbA1c水平高于非糖尿病組（P=0.001）。

表1 兩組術(shù)前一般情況Tab.1 Preoperative characteristics of two groups(Mean±SD)

2.2 術(shù)中資料

兩組患者骨骼化獲取乳內(nèi)動脈例數(shù)、手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）；兩組患者術(shù)后即刻的LIMA與RIMA流量、PI值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 術(shù)后早期資料

兩組患者在再次開胸止血、死亡、乳糜胸等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表3）；糖尿病組術(shù)后有2例患者發(fā)生輕度胸部切口并發(fā)癥，無重度胸部切口并發(fā)癥；非糖尿病組患者術(shù)后有1例輕度胸部切口并發(fā)癥及1例重度胸部切口并發(fā)癥。兩組患者術(shù)后輕、重度胸部切口并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.709、0.253）；有4例患者術(shù)后發(fā)生胸部切口并發(fā)癥，該4例患者術(shù)前的HbA1c為（9.51±1.24）%，而其他患者術(shù)前的HbA1c為（6.42±0.95）%，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

表2 兩組術(shù)中資料Tab.2 Intra-operative data of the study population of two groups(Mean±SD)

表3 兩組術(shù)后早期資料Tab.3 Short-term complications of the study population of two groups(n)

2.4 術(shù)后影像學(xué)隨訪資料

所有患者術(shù)后1、3月均常規(guī)接受冠脈CTA檢查，通過冠脈CTA檢查圖像可清楚地顯示橋血管的走形及通暢程度，橋血管上的鈦夾可產(chǎn)生一定的金屬偽影，但是并未對橋血管的顯示造成過大的影響（圖2～3）。截至術(shù)后3月復(fù)查時，糖尿病組3條動脈橋閉塞及6條靜脈橋閉塞，非糖尿病組3條動脈橋閉塞及2條靜脈橋閉塞，兩組患者術(shù)后3月的橋血管閉塞率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表4）。

表4 兩組術(shù)后3月影像隨訪資料Tab.4 Imaging follow up data of 3 months post-operation of two groups(%)

3 討論

隨著人類平均壽命及生活水平的不斷提高，糖尿病及冠心病的發(fā)病率不斷增加，老年糖尿病患者接受冠脈搭橋手術(shù)治療的比例也不斷增加［6-7］。盡管有研究表明BIMA搭橋術(shù)的遠期橋血管通暢率及生存率明顯優(yōu)于單側(cè)乳內(nèi)動脈搭橋術(shù)［8-11］，但是目前國際上針對老年糖尿病患者接受BIMA搭橋術(shù)仍存在爭議，其爭議的焦點主要集中在以下方面：手術(shù)難度大，術(shù)中難以獲得足夠長度的右側(cè)乳內(nèi)動脈并將其吻合在靶血管上［12-13］；術(shù)后早期恢復(fù)緩慢、ICU滯留時間及住院時間延長［14-15］；老年糖尿病患者組織脆性大、胸骨及胸部軟組織的供血減少、代償能力降低，術(shù)后胸部切口并發(fā)癥發(fā)生率高［16-17］。

本研究是在上述爭議焦點問題上做出了一定的改進：其一，本研究中所有的手術(shù)均由同一名高年資的主刀醫(yī)生完成，這在一定程度上避免了因外科醫(yī)生經(jīng)驗不足而導(dǎo)致的手術(shù)難度加大。本研究中傾向于使用骨骼化技術(shù)游離乳內(nèi)動脈，這樣不僅可以減少游離乳內(nèi)動脈對胸壁的損傷，還可以延長乳內(nèi)動脈的可用長度［18-19］。而且右側(cè)乳內(nèi)動脈通常與前降支吻合，因為前降支位置較表淺，有利于吻合和降低對右側(cè)乳內(nèi)動脈長度的需求；最終通過手術(shù)時間、體外循環(huán)時間及主動脈阻斷時間這3個指標的對比表明老年糖尿病患者接受BIMA搭橋術(shù)的手術(shù)難度無明顯增加。其二，既往研究表明老年糖尿病患者接受BIMA搭橋術(shù)后早期的恢復(fù)緩慢，ICU滯留時間、總住院時間延長；但是上述研究的患者中包含了急診手術(shù)及術(shù)前合并心力衰竭的患者，這兩類患者本身就是搭橋手術(shù)的高?；颊撸湫g(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率均有明顯增加［14-15］。因此，本研究在術(shù)前篩選病例時已經(jīng)將上述兩類患者排除，本研究結(jié)果表明，對于術(shù)前條件適合的老年糖尿病患者，其接受BIMA搭橋術(shù)后的ICU滯留時間、總住院時間無明顯延長，可取的與非糖尿病老年患者一致的術(shù)后早期療效。其三，既往研究表明老年糖尿病患者接受BIMA搭橋術(shù)后胸部切口并發(fā)癥的發(fā)生率最高可達12.8%［20-21］，因此胸部切口并發(fā)癥是限制BIMA搭橋術(shù)在老年糖尿病患者中開展的主要原因之一。而本研究中兩組患者術(shù)后胸部切口并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯差異，且均低于目前文獻報道的最高值。

本研究中胸部切口并發(fā)癥預(yù)防經(jīng)驗總結(jié)如下：（1）嚴格控制術(shù)前血糖：研究表明術(shù)前高HbA1c是心臟外科術(shù)后出現(xiàn)胸部切口并發(fā)癥的高危因素［16-17］，而術(shù)前HbA1c低于6.5%可明顯降低術(shù)后胸部切口并發(fā)癥的發(fā)生率［22］；（2）推薦采用“骨骼化技術(shù)”獲取雙側(cè)乳內(nèi)動脈：“骨骼化技術(shù)”不僅可以減少游離乳內(nèi)動脈對胸壁造成的損傷，還可以保留部分乳內(nèi)動脈的分支血管及乳內(nèi)靜脈，有助于整個胸壁的靜脈回流及促進胸骨的愈合［23-24］；（3）穩(wěn)固的胸骨固定：良好的胸骨穩(wěn)定性是促進術(shù)后胸骨愈合的重要因素［25］，因此對于體質(zhì)量在50 kg以下的患者一般采用5根鋼絲固定胸骨，而且體質(zhì)量每增加10 kg，就增加1根胸骨固定鋼絲。對于一些矮胖體型的患者還會采用“8字”固定法固定胸骨；術(shù)后早期常規(guī)讓患者佩戴胸帶，增加胸廓的穩(wěn)定性；（4）嚴格控制體質(zhì)量：研究表明BMI＞40 kg/m2的患者，其術(shù)后出現(xiàn)胸部切口并發(fā)癥的概率會明顯增加［4］。因此針對BMI＞40 kg/m2的老年糖尿病患者我們不建議采用BIMA搭橋手術(shù)，如果采取了該術(shù)式，術(shù)后一定要注意控制體質(zhì)量。

近年來冠脈CTA的技術(shù)不斷發(fā)展成熟，其不僅可以提供高質(zhì)量的影像資料，還具有檢查創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、檢查費用低等特點，因此其在冠心病的診斷中得到廣泛的應(yīng)用［26］。但是冠脈搭橋手術(shù)中橋血管上常規(guī)使用鈦夾鉗夾止血，而鈦夾在CTA顯像中可形成偽影，造成橋血管顯示不清甚至錯誤的顯像，因此冠脈CTA并不是冠脈搭橋術(shù)后最佳的影像學(xué)隨訪方法。本研究的結(jié)果表明：使用64排螺旋CT機行冠脈CTA檢查可以清楚的顯示橋血管的走形及通暢程度，橋血管上的鈦夾并未對橋血管的顯像造成過大的影響，因此采用冠脈CTA作為老年糖尿病患者接受BIMA搭橋術(shù)的隨訪方法結(jié)果滿意。

綜上所述，盡管目前針對老年糖尿病患者采用BIMA搭橋術(shù)尚無統(tǒng)一定論，但是在適當治療的基礎(chǔ)上老年糖尿病患者接受BIMA搭橋術(shù)可取得滿意的早期療效，BIMA搭橋術(shù)可在部分條件適合的老年糖尿病患者中推廣；冠脈CTA作為該類患者早期的隨訪方法結(jié)果滿意。本研究的局限性在于，本研究為回顧性研究，未能做到完全隨機化，存在一定的選擇偏移；入選病歷較少、觀察時間較短，因此后續(xù)有待進一步開展前瞻性、大樣本、長時間的研究。