梁 斌，孫井松，陳慧紅，李 雄，林波淼

1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬順德醫(yī)院（佛山市順德區(qū)樂從醫(yī)院）放射科，廣東 佛山 528315；2南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院影像診斷科，廣東 廣州 510280

肺結(jié)核是全球高度關(guān)注的公共衛(wèi)生問題，2017年全球新發(fā)結(jié)核病患者約1040萬，其中167萬例死亡，是全球第九大死因［1-3］。我國是結(jié)核高負(fù)擔(dān)國家之一，結(jié)核病發(fā)病率位居全球第2位［4］，肺結(jié)核得不到及時(shí)救治可導(dǎo)致肺功能減退、支氣管擴(kuò)張等不可逆性改變，影響患者生存質(zhì)量［5-6］。如何提高肺結(jié)核檢出率，是改善患者轉(zhuǎn)歸、提高肺結(jié)核疾病控制率的關(guān)鍵。目前結(jié)核病診斷方法較局限，尤其是活動(dòng)性肺結(jié)核，痰培養(yǎng)是診斷肺結(jié)核金標(biāo)準(zhǔn)，但是耗時(shí)長、陽性率低，在臨床應(yīng)用存在局限性。影像學(xué)檢查是臨床肺結(jié)核最常用的診斷方式，直接數(shù)字成像系統(tǒng)（DDR）、多層螺旋CT（MSCT）是診斷肺結(jié)核的主要影像方法，操作簡便、經(jīng)濟(jì)，在臨床具有廣泛的應(yīng)用；兩種檢測方法各存在優(yōu)缺點(diǎn)，而聯(lián)合DDR、MSCT在不同類型肺結(jié)核的應(yīng)用是否能提高肺結(jié)核鑒別診斷價(jià)值尚待探討。本研究擬探討DDR、MSCT聯(lián)合在鑒別診斷不同類型肺結(jié)核的價(jià)值，以期為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月～2019年10月我院收治的80例肺結(jié)核患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：典型結(jié)核癥狀和結(jié)核影像特征，經(jīng)病理學(xué)/支氣管鏡取組織活檢證實(shí)為肺結(jié)核，符合肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；均行胸部MSCT和DDR檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并糖尿病、惡性腫瘤、免疫性疾病者；肺部感染、肺癌以及其它肺部結(jié)節(jié)；MSCT、DDR圖像質(zhì)量偏差，不能滿足診斷需求；非結(jié)核性肺部疾病。根據(jù)活動(dòng)性肺結(jié)核（ATB）診斷標(biāo)準(zhǔn)，將80例患者分為ATB組（n=39）和非ATB組（n=41）。ATB診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］：痰抗酸桿菌陽性；痰抗酸桿菌陰性，但X線示肺部滲出、干酪樣、空洞等病變，或原痰抗酸桿菌陽性接受治療過程中轉(zhuǎn)陰者；痰抗酸桿菌陰性，抗結(jié)核治療后X線示原病灶增大或新病灶形成。ATB組中包括男21例，女18例，年齡41～62歲（52.13±6.19歲），BMI 19～26 kg/m2（22.31±2.61 kg/m2）；吸煙史19例，飲酒史10例，卡介苗接種史33例，結(jié)核桿菌接觸史11例；低蛋白血癥15例，體質(zhì)量減輕21例，抗酸桿菌陽性37例，病程2～6月（4.12±1.03月），初次治療20例，復(fù)發(fā)19例。非ATB組男25例，女16例，年齡41～65歲（52.25±6.31歲），BMI 19～27 kg/m2（22.49±2.31 kg/m2）；吸煙史21例，飲酒史13例，卡介苗接種史38例，結(jié)核桿菌接觸史13例；低蛋白血癥17例，體質(zhì)量減輕24例，抗酸桿菌陽性39例，病程2～8月（4.43±1.19月），初次治療23例，復(fù)發(fā)18例。ATB組和非ATB組性別、年齡、BMI等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得我院倫理會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 肺結(jié)核患者痰標(biāo)本抗酸染色實(shí)驗(yàn) 取痰液中粘稠膿性或干酪樣帶血絲部分進(jìn)行涂片，可以適當(dāng)厚一些，自然干燥后，使用火焰固定，在涂片的外周用蠟筆劃圓。用木夾持玻片，滴加石碳酸復(fù)紅染液，以蓋滿標(biāo)本表面，在火焰高處慢慢加熱至冒蒸汽，維持5 min，期間不要讓染液沸騰或煮干，當(dāng)染液蒸發(fā)時(shí)，補(bǔ)加染液。等待標(biāo)本冷卻后用水沖洗。使用3%鹽酸鹽酒精脫色，直至無紅色染液流下為止。水清洗結(jié)束后，使用呂氏美藍(lán)復(fù)染1 min，水洗，吸干，鏡檢?？顾釛U菌呈紅色，背景及非抗酸菌呈藍(lán)色。

1.2.2 多層螺旋CT掃描 儀器采用飛利浦ingenuity 64排128層螺旋CT?；颊哐雠P，上舉雙臂，深呼吸后屏氣行全肺CT平掃，參數(shù)設(shè)置：管電壓120 kV、管電流120 mAs、掃描層厚5.0 mm，層距10 mm，掃描范圍自胸鎖乳突肌至雙側(cè)肋膈角。掃描圖像傳入后處理工作站，多平面重建、曲面重建、容積重建、最大密度投影進(jìn)行圖像重建，由我院具有10年以上CT工作經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師閱片，觀察記錄肺內(nèi)病灶位置、數(shù)量、形態(tài)、大小、邊界以及與周圍組織關(guān)系?；顒?dòng)性肺結(jié)核CT征象［9］：磨玻璃密度影，小葉中心結(jié)節(jié)，樹芽征，支氣管壁增厚，腺泡結(jié)節(jié)，邊緣模糊實(shí)變，厚壁空洞，結(jié)節(jié)內(nèi)空洞。非活動(dòng)性肺結(jié)核CT征象［10］：高密度結(jié)節(jié)，條索影，斑塊，鈣化、支氣管擴(kuò)張，肺結(jié)構(gòu)扭曲，空腔等。

1.2.3 X線檢查 飛利浦X線攝影機(jī)行DDR平片檢查，拍攝肺部標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位片。管電流300 mA，管電壓65～90 kV，曝光量50～100 mAs，曝光條件根據(jù)體型適量調(diào)整。X線出現(xiàn)以下征象可診斷為肺結(jié)核：片狀、邊緣不清、密度不勻致密陰影，蜂窩狀改變伴少量纖維條索影。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，一般資料采用統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以病理診斷結(jié)果為準(zhǔn)，計(jì)算MSCT、DDR、DDR+MSCT診斷ATB的靈敏度、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。受試者工作特征曲線（ROC）分析MSCT、DDR、MSCT+DDR診斷ATB效能。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果

80例患者中4例抗酸染色陰性，鏡下為藍(lán)染的非抗酸桿菌（圖1A、B），76例抗酸染色陽性，鏡下可見紅染抗酸桿菌（圖1C、D）。

2.2 DDR檢查結(jié)果

DDR檢出肺結(jié)核52例，檢出率65.00%，其中ATB組25例，非ATB組27例，ATB組和非ATB組肺結(jié)核檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.027，P=0.870）。ATB患者片狀、邊緣不清、密度不勻致密陰影檢出20例，蜂窩狀改變伴少量纖維條索影檢出13例，合并2種征象23例（92.00%）。非ATB患者片狀、邊緣不清、密度不勻致密陰影檢出14例，蜂窩狀改變伴少量纖維條索影檢出9例，合并兩種征象16例（59.26%）。ATB組、非ATB組片狀、邊緣不清、密度不勻致密陰影DDR征象差異額統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），蜂窩狀改變伴少量纖維條索影差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。肺結(jié)核DDR征象（圖1）。

2.3 MSCT檢查結(jié)果

MSCT檢出肺結(jié)核61例，檢出率76.25%，其中ATB組33例，非ATB組28例，ATB組和非ATB組肺結(jié)核檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.941，P=0.086）。ATB患者CT征象有結(jié)節(jié)（n=25，75.76%）、磨玻璃陰影（n=24，72.73%）、樹芽征（n=16，48.48%）、支氣管壁增厚（n=14，42.42%）、邊緣模糊實(shí)變（n=13，39.39%）、結(jié)節(jié)內(nèi)空洞（n=14，42.42%）、厚壁空洞（n=2，6.03%），2種CT征象7例（21.21%），3種及以上征象26例（78.79%）。非ATB患者CT征象有條索影（n=8，28.57%）、高密度結(jié)節(jié)（n=7，25.00%）、肺內(nèi)結(jié)構(gòu)扭曲（n=5，17.86%）、斑塊（n=2，7.14%）、鈣化（n=1，3.57%）、支氣管擴(kuò)張（n=1，3.57%）、空腔（n=1，3.57%）。單一征象6例（21.43%），合并2種CT征象10例（35.71%），3種及以上征象12例（42.86%）。肺結(jié)核MSCT征象（圖2）。

表1 ATB、非ATB患者DDR征象檢出率比較Tab.1 Comparison of detection rates of DDR signs in patients with ATB and non-ATB［n(%)］

2.4 MSCT、DDR、DDR+MSCT診斷ATB的價(jià)值

聯(lián)合DDR、MSCT診斷ATB以一項(xiàng)陽性為陽性，DDR+MSCT檢出肺結(jié)核72例，檢出率90.00%，其中ATB36例，非ATB35例。DDR+MSCT診斷ATB的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均高于單獨(dú)DDR、MSCT（表2）。

2.5 ROC分析

DDR、MSCT、DDR+MSCT診斷ATB的AUC分別為0.638（95%CI：0.515-0.760，P=0.034）、0.752（95%CI：0.643-0.862，P=0.000），0.888（95%CI：0.808-0.968，P=0.000，圖3）。DDR+MSCT診斷ATB的AUC大于DDR、MSCT（Z=3.261、2.015，P＜0.05）。

3 討論

目前肺結(jié)核診斷主要依靠病史、臨床表現(xiàn)、痰液常規(guī)檢查等，但是診斷效果往往不十分理想［11］，結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)培養(yǎng)是診斷肺結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)，但培養(yǎng)陽性率低且耗時(shí)較長，病理學(xué)檢測特異度高，但屬有創(chuàng)性操作，易造成氣胸等并發(fā)癥［12-14］。γ-干擾素釋放試驗(yàn)是近年來檢測結(jié)核桿菌感染的新方法，主要通過檢測T淋巴細(xì)胞在抗原刺激下釋放IFN-γ，間接判斷患者是否存在結(jié)核桿菌感染，由于外周血中效應(yīng)T細(xì)胞經(jīng)過抗原刺激后分泌IFN-γ方法不能區(qū)分結(jié)核桿菌潛伏感染和活動(dòng)性結(jié)核?。?5］。

DDR是篩查肺結(jié)核的首選方法，可顯示結(jié)核病灶累及范圍、部位和性質(zhì)，在肺結(jié)核診斷中具有重要的意義。本研究觀察肺結(jié)核DDR征象為片狀、邊緣不清、密度不勻致密陰影、蜂窩狀改變伴少量纖維條索影，上述征象是肺組織感染結(jié)核分枝桿菌后出現(xiàn)炎性滲出、增殖、變質(zhì)的影像表現(xiàn)。DDR對(duì)肺結(jié)核的檢出率為65.00%，其中ATB組片狀、邊緣不清、密度不勻致密陰影檢出率高于非ATB組，提示片狀、邊緣不清、密度不勻致密陰影可能是ATB的特有征象，對(duì)ATB鑒別具有一定價(jià)值。由于肺結(jié)核DDR表現(xiàn)多樣，X線平片密度分辨率低，肺組織受心臟、骨骼、胸膜、血管等解剖組織遮擋，易發(fā)生重疊影像，對(duì)輕度、細(xì)微、隱匿病變敏感度低，漏診率高。本研究DDR對(duì)肺結(jié)核漏診率達(dá)35.00%，對(duì)ATB鑒別診斷靈敏度較低，僅64.10%，因此DDR不能作為肺結(jié)核鑒別診斷的主要手段。

表2 DDR、MSCT、DDR+MSCT診斷ATB價(jià)值Tab.2 Diagnostic value ofDDR,MSCT,DDR+MSCT in ATB(%)

MSCT密度分辨率高，定位準(zhǔn)確、安全，操作方便，可實(shí)現(xiàn)容積掃描，最大程度減少因呼吸引起的偽影，獲取高度清晰圖像和豐富數(shù)據(jù)信息完成模型重建，清晰顯示病灶部位、形態(tài)、大小、密度和鄰近關(guān)系等，與傳統(tǒng)CT對(duì)比，MSCT可更為清晰顯示肺內(nèi)病理改變，對(duì)判斷肺結(jié)核具有一定優(yōu)勢［16-17］。本研究MSCT對(duì)肺結(jié)核檢出率為76.25%，高于DDR，其中ATB與非ATB的MSCT征象具有顯著差異。ATB患者M(jìn)SCT征象以磨玻璃密陰影，結(jié)節(jié)，樹芽征，支氣管壁增厚，邊緣模糊實(shí)變，空洞為主，其中磨玻璃密陰影、邊緣模糊實(shí)變均是肺結(jié)核炎性滲出性改變，隨著炎性滲出的吸收或加重，兩種影像表現(xiàn)之間可相互轉(zhuǎn)換。樹芽征是結(jié)核沿著支氣管播散的結(jié)節(jié)病灶，常呈簇狀沿支氣管走形分布，多伴支氣管受累，CT可見支氣管壁增厚。空洞是肺結(jié)核較為典型的影像特征，多呈“蟲蝕狀”，是結(jié)核分枝桿菌數(shù)量增多，毒力增強(qiáng)時(shí)出現(xiàn)的變質(zhì)性病變，以干酪樣壞死為病理改變特征?？梢娚鲜稣飨笈cATB的病理改變相吻合，對(duì)ATB鑒別具有較高價(jià)值。非ATB組MSCT征象以高密度結(jié)節(jié)，條索影，肺結(jié)構(gòu)扭曲為主，ATB患者經(jīng)治療后結(jié)核分枝桿菌活力大大降低，肺部病灶萎縮變硬表現(xiàn)為致密高密度影、條索影、斑塊或鈣化，病變累及范圍較廣者可出現(xiàn)肺結(jié)構(gòu)扭曲。非ATB組支氣管擴(kuò)張、空腔檢出率偏低，上述征象均提示結(jié)核癥狀得以控制，結(jié)核分歧桿菌毒性和活性降低。本研究MSCT對(duì)ATB診斷靈敏度為84.62%，AUC為0.752，對(duì)ATB鑒別診斷具有一定準(zhǔn)確性；有研究同樣顯示MSCT診斷肺結(jié)核的靈敏度達(dá)84.8%，高于傳統(tǒng)X線（41.2%）［18］，提示MSCT是目前臨床肺結(jié)核診斷頗具價(jià)值的手段之一。但是MSCT同樣存在較大局限性，本研究MSCT對(duì)肺結(jié)核漏診率為23.75%，對(duì)ATB鑒別診斷特異度較低，僅為68.29%，分析原因與不典型肺結(jié)核MSCT征象表現(xiàn)多樣化有關(guān)?？斩?、結(jié)節(jié)、支氣管壁增厚，邊緣模糊實(shí)變、支氣管擴(kuò)張?jiān)诜伟⒎窝缀头伍g質(zhì)纖維化也有類似的表現(xiàn)，在一定程度干擾對(duì)肺結(jié)核的診斷，因此單獨(dú)依靠MSCT征象難以與上述疾病鑒別，相關(guān)報(bào)道顯示僅憑影像學(xué)特征鑒別肺結(jié)核和肺癌誤診率達(dá)60%［19］。

聯(lián)合影像成像技術(shù)、融合多種圖像信息，可實(shí)現(xiàn)信息互補(bǔ)，在診斷學(xué)發(fā)展迅速，被證實(shí)可提高疾病早期檢出率和診斷準(zhǔn)確率，更有助于指導(dǎo)臨床治療［20］。目前少有將DDR與MSCT影像技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于肺結(jié)核ATB的鑒別診斷，鑒于DDR、MSCT在臨床有廣泛應(yīng)用，檢測費(fèi)用低廉，患者接受度高，聯(lián)合檢測具有一定可行性，本研究將DDR和MSCT聯(lián)合應(yīng)用于肺結(jié)核診斷，結(jié)果顯示聯(lián)合DDR、MSCT對(duì)ATB鑒別診斷的靈敏度和特異度分別為92.31%、87.80%，AUC為0.888，大于單獨(dú)DDR和MSCT，說明DDR聯(lián)合MSCT多可實(shí)現(xiàn)各影像技術(shù)優(yōu)勢互補(bǔ)，提高對(duì)肺結(jié)核和ATB鑒別診斷準(zhǔn)確率。

綜上所述，MSCT、DDR診斷肺結(jié)核均有一定價(jià)值，MSCT較DDR診斷準(zhǔn)確率高，但仍存在一定不足之處，DDR聯(lián)合MSCT可提高對(duì)肺結(jié)核檢出率以及ATB鑒別診斷價(jià)值，為臨床治療提供更可靠的指導(dǎo)。