俞金李，丁曉雯，喬 楠，宋 倩

南通市中醫(yī)院1超聲科，2中醫(yī)外科，江蘇 南通 226001

漿細(xì)胞乳腺炎（PCM）是由各種原因引起的一種慢性非細(xì)菌性炎癥，表現(xiàn)為乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張、乳腺導(dǎo)管內(nèi)分泌淤滯等，多見于40～60歲的非哺乳期婦女［1］。PCM的主要危害在于病程長(zhǎng)、易反復(fù)發(fā)作，且隨著病情發(fā)展，腫塊變軟、破潰，形成竇道，導(dǎo)致病情遷延不愈，嚴(yán)重者需切除乳房［2］。目前，通過外科手術(shù)切除病灶是PCM最有效的治療方法，但治療過程中需注意降低對(duì)乳腺組織的損傷，避免造成乳腺畸形，以滿足患者的審美要求［3］。近年來，微創(chuàng)手術(shù)在乳腺腫塊治療中得到廣泛應(yīng)用，其中安珂微創(chuàng)旋切術(shù)具有切口小、傷口無瘢痕等優(yōu)勢(shì)，但有關(guān)該術(shù)式應(yīng)用于PCM治療的相關(guān)報(bào)道較少［4］。本研究選取120例PCM患者為研究對(duì)象，觀察基于超聲定位安珂微創(chuàng)旋切術(shù)對(duì)其臨床療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月～2019年2月于我院接受治療的120例PCM患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)及病理檢查診斷為PCM；超聲檢查顯示乳暈區(qū)乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張，乳腺內(nèi)部呈混合性或?qū)嵭哉嘉徊∽?；伴有乳頭凹陷、分裂級(jí)乳腺溢液，初期X線顯示乳暈下邊界不規(guī)則、致密的軟組織陰影；最大病灶直徑小于5 cm；對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腋窩淋巴結(jié)腫大、皮膚浸潤(rùn)及胸大??；合并惡性腫瘤及血液系統(tǒng)疾病；以往有乳腺手術(shù)史；合并嚴(yán)重心肝腎功能障礙；病灶已化膿；哺乳期女性。采用隨機(jī)數(shù)字表法將120例PCM患者分為微創(chuàng)組及開放組，60例/組。微創(chuàng)組年齡18～55歲（34.14±4.54歲），病程6.52±1.46年；左乳患病28例，右乳患病26例，雙乳患病6例；單一病灶42例，多個(gè)病灶18例。開放組年齡18～55歲（33.96±4.37歲），病程6.31±1.76年；左乳患病26例，右乳患病27例，雙乳患病7例；單一病灶43例，多個(gè)病灶17例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 微創(chuàng)組患者接受基于超聲定位安珂微創(chuàng)旋切術(shù)。具體操作步驟如下：常規(guī)消毒安珂手柄及探頭，指導(dǎo)患者取仰臥位；用超聲明確切除位置，選擇穿刺點(diǎn)，包括乳房外側(cè)緣及下緣，并局部浸潤(rùn)麻醉，并借助長(zhǎng)針頭于針道、病灶上下部及切口處進(jìn)行局部麻醉；沿乳暈弧度作3 mm切口，先插入安珂旋切刀，插入角度與乳房皮膚水平呈45°，使安珂刀凹槽對(duì)準(zhǔn)病灶，再將安珂針傳入乳房間隙，安珂刀旋切病灶，安珂針作抽吸處理；超聲反復(fù)檢查病灶是否完全切除，待超聲顯示病灶無殘留后停止旋切并退針；于刀口處植入留置針，待腔內(nèi)無儲(chǔ)留，引流管無液體流出時(shí)拔出留置管；病灶處及針道口加壓10 min，采用無菌紗布覆蓋切口，彈力繃帶加壓包扎。

開放組患者行傳統(tǒng)開放手術(shù)，指導(dǎo)患者取仰臥位，在近病灶皮膚作2～6 cm放射切口，具體大小根據(jù)病變組織大小決定，鈍性分離，清除膿液及病灶組織，最后清洗創(chuàng)腔，縫合切口，術(shù)后給予抗生素感染。

1.2.2 PCM病理學(xué)檢查診斷 腫物切除后行病理學(xué)檢查，標(biāo)本大體可見在乳頭及乳暈下區(qū)有扭曲擴(kuò)張的輸乳管和大導(dǎo)管，受累乳管常為3～4條，擴(kuò)張的導(dǎo)管直徑可達(dá)3～4 mm或更大。

鏡下檢查，早期改變見乳暈下輸乳管及導(dǎo)管有不同程度的擴(kuò)張，后期可見管周組織內(nèi)有大量組織細(xì)胞、中性白細(xì)胞、漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，或出現(xiàn)異物巨細(xì)胞反應(yīng)、結(jié)核樣小結(jié)節(jié)或假膿腫形成。

X線造影，導(dǎo)管腔呈中度至高度不規(guī)則的擴(kuò)張，走行迂曲，管壁光滑、完整、延續(xù)，少數(shù)呈囊狀或梭狀擴(kuò)張。擴(kuò)大的管腔內(nèi)無占位征象，造影劑均勻地充盈管腔，可與乳腺癌區(qū)別。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍術(shù)期指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間、瘢痕長(zhǎng)度及術(shù)中出血量。

1.3.2 腫塊切除情況 術(shù)后行多普勒超聲檢查，觀察腫塊殘留情況，比較兩組腫塊清除率。

1.3.3 疼痛程度 比較兩組術(shù)后疼痛程度，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［5］：疼痛程度分0級(jí)、1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)，0級(jí)表示無疼痛感，1級(jí)指手觸摸時(shí)有輕微疼痛感或自覺有輕微疼痛，2級(jí)表示手觸摸時(shí)有較明顯疼痛，3級(jí)表示疼痛明顯，且嚴(yán)重影響生活。

1.3.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 比較兩組術(shù)后局部感染、皮膚瘀斑、血腫及乳房畸形等。

1.3.5 美容效果 調(diào)查患者對(duì)乳房外觀優(yōu)滿意情況，比較總滿意度（總滿意度=很滿意+滿意）。

1.3.6 術(shù)后情況 術(shù)后行多普勒超聲檢查，觀察腫塊殘留情況，隨訪6月，比較術(shù)后復(fù)發(fā)情況，包括局部復(fù)發(fā)和全乳復(fù)發(fā)。局部皮膚變紅、疼痛，見受累小片真皮為局部復(fù)發(fā)；病灶未切除干凈，或產(chǎn)生新病灶，竇道蔓延全乳，癥狀類同初次發(fā)病為全乳復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，采用卡方檢驗(yàn)比較滿意度、腫塊清除率及并發(fā)癥等計(jì)數(shù)資料。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間及瘢痕長(zhǎng)度小于開放組，術(shù)中出血量少于開放組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of perioperative indexes between the two groups(n=60,Mean±SD)

2.2 兩組患者腫塊切除情況比較

微創(chuàng)組腫塊清除率（96.00%）高于開放組（81.75%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者腫塊切除情況比較Tab.2 Comparison of mass removal between the two groups(n=60)

2.3 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較

聯(lián)合組0級(jí)疼痛44例，1級(jí)疼痛16例，無2、3級(jí)疼痛患者，兩組患者術(shù)后疼痛程度分級(jí)資料比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

微創(chuàng)組皮膚瘀斑和皮下血腫各1例，開放組皮下血腫、局部感染各2例，皮膚瘀斑3例，乳房畸形7例，微創(chuàng)組乳房畸形發(fā)生率（0.00%）及總并發(fā)癥發(fā)生率（3.33%）低于開放組（3.33%、23.33%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表4）。

表3 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較Tab.3 Comparison of postoperative pain between the two groups(n=60)

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較Tab.4 Comparison of postoperative complications between the two groups［n=60,n(%)］

2.5 兩組患者術(shù)后滿意情況比較

微創(chuàng)組患者滿意度（93.33%）高于開放組（70.00%），復(fù)發(fā)率（6.67%）低于開放組（40.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表5）。

表5 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)、滿意情況比較Tab.5 Comparison of postoperative recurrence and satisfaction between the two groups［n=60,n(%)］

3 討論

PCM的病因有機(jī)體出現(xiàn)內(nèi)分泌失調(diào)，或存在先天性乳頭畸形、乳腺導(dǎo)管發(fā)育異?；蛲诵行圆∽?，最終引起以漿細(xì)胞為主的炎癥反應(yīng)［6-7］。PCM前期病變表現(xiàn)為乳腺導(dǎo)管狹窄、中斷，當(dāng)病情進(jìn)展后，乳腺導(dǎo)管周圍出現(xiàn)大量漿細(xì)胞，并變現(xiàn)為無規(guī)律性疼痛［8］。目前，PCM臨床治療方法有保守治療和手術(shù)治療兩種，但保守治療不能從根源上解決問題，且治療周期較長(zhǎng)［9-10］。手術(shù)切除病灶是目前最有效的PCM治療方法，有單純?nèi)榉壳谐g(shù)及病灶擴(kuò)大切除或象限切除［11-12］。傳統(tǒng)手術(shù)切除乳腺腫廇，創(chuàng)傷較大，手術(shù)并發(fā)癥多，且易給患者留下瘢痕，嚴(yán)重影響患者胸廓美觀［13-14］。

乳腺腫物微創(chuàng)旋切術(shù)是目前最先進(jìn)的微創(chuàng)活檢和治療技術(shù)，手術(shù)直觀，安全可靠，定位準(zhǔn)確，對(duì)良性腫瘤可以達(dá)到診斷和治療目的，對(duì)良性不可觸及腫塊的治療優(yōu)勢(shì)更為明顯［15］。安珂微創(chuàng)旋切術(shù)是乳腺腫物微創(chuàng)旋切術(shù)的一種，具有創(chuàng)口小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，還具有很好的美容效果，傷口隱蔽性高，是目前乳腺炎包塊的首選治療方法［16-17］。安珂微創(chuàng)旋切術(shù)所用的安珂系統(tǒng)具有簡(jiǎn)單易用、合并多種功能的特點(diǎn)，可大大縮短手術(shù)時(shí)間；患者術(shù)中出現(xiàn)疼痛，可自旋切刀后方補(bǔ)充麻醉劑［18］。有研究用安珂微創(chuàng)旋系統(tǒng)治療乳腺良性腫塊，使術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率大大降低，患者滿意度極高［19］。本研究中，微創(chuàng)組總并發(fā)癥發(fā)生率（3.33%）、顯著低于開放組（23.33%），與以往研究結(jié)果相似，分析原因，安珂微創(chuàng)旋切術(shù)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，手術(shù)直觀，定位準(zhǔn)確，有助于手術(shù)順利進(jìn)行，并能提高腫物清除效果。有研究采用安珂微創(chuàng)旋切術(shù)治療乳腺腫塊［20］，結(jié)果顯示安珂微創(chuàng)手術(shù)較傳統(tǒng)開放手術(shù)能有效改善圍術(shù)期指標(biāo)，降低不良反應(yīng)發(fā)生。本研究顯示，微創(chuàng)組患者手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間及瘢痕長(zhǎng)度顯著小于開放組，術(shù)中出血量明顯少于開放組；微創(chuàng)組腫塊清除率（96.00%）明顯高于開放組（81.75%），說明安珂微創(chuàng)旋切術(shù)能縮短手術(shù)時(shí)間，并提高腫物清除，這主要與微創(chuàng)術(shù)準(zhǔn)確的手術(shù)定位及超聲引導(dǎo)有關(guān)。微創(chuàng)組患者術(shù)后疼痛主要集中在0級(jí)，其次是1級(jí)，兩組患者術(shù)后疼痛程度分級(jí)資料比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示安珂微創(chuàng)旋切術(shù)能緩解患者術(shù)中疼痛程度。有學(xué)者采用傳統(tǒng)切除手術(shù)治療PCM，切口愈合率僅為56.36%，復(fù)發(fā)率高達(dá)18.18%［21］；本研究中微創(chuàng)組術(shù)后復(fù)發(fā)率（6.67%）顯著低于開放組（40.00%），患者滿意度（93.33%）明顯高于開放組（70.00%），說明安珂微創(chuàng)旋切術(shù)治療PCM，能促進(jìn)疾病預(yù)后，減少?gòu)?fù)發(fā)，患者滿意度高。有研究采用乳管鏡下選擇性乳管沖洗及藥物保守治療法治療急性及亞急性期PCM，發(fā)現(xiàn)兩種治療方法治愈率僅為45%、20%，同時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率（12.5%、32.5%）遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于本研究微創(chuàng)組［22］，說明安珂微創(chuàng)旋切術(shù)較保守治療療效佳，且有助于降低并發(fā)癥發(fā)生率。以上結(jié)果提示超聲指導(dǎo)下的安珂微創(chuàng)旋切術(shù)能顯著改善PCM患者圍術(shù)期指標(biāo)，降低術(shù)中出血量，縮短手術(shù)及傷口愈合時(shí)間，有效切除病灶，提高腫塊清除率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率，且能很好地滿足患者對(duì)手術(shù)美容效果的要求，整體療效由于傳統(tǒng)手術(shù)治療療效。安珂乳腺微創(chuàng)術(shù)比之傳統(tǒng)手術(shù)，出血量少，并且手術(shù)過程無疼痛感；術(shù)后創(chuàng)口小，且不需要拆線，不影響乳房的美觀；采用超聲引導(dǎo)，改善了傳統(tǒng)手術(shù)僅靠手觸摸腫塊的不確定性，提高手術(shù)準(zhǔn)確性［23］。

綜上，本研究采用基于超聲定位安珂微創(chuàng)旋切術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療PCM，從圍術(shù)期指標(biāo)、腫塊清除率、術(shù)后復(fù)發(fā)狀況等角度分析兩種術(shù)式的綜合療效，結(jié)果證實(shí)，基于超聲定位安珂微創(chuàng)旋切術(shù)對(duì)PCM療效確切，能有效改善圍術(shù)期指標(biāo)，降低術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間及術(shù)后傷口愈合時(shí)間，提高腫塊清除率，緩解疼痛，降低術(shù)后并發(fā)癥及病情復(fù)發(fā)率，且患者滿意度極高；與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比更具優(yōu)勢(shì)，可作為PCM臨床治療首選方法。