徐 城，崔珊珊，夏中元

武漢大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科，湖北 武漢 430060

單肺通氣主要用于對(duì)肺進(jìn)行手術(shù)操作或用于肺的塌陷改善手術(shù)視野［1］。隨著胸腔鏡手術(shù)的普及，單肺通氣越來越常見，低氧血癥是其主要并發(fā)癥［2］。單肺通氣期間的低氧血癥是一個(gè)尚未完全解決的問題，可能與多種因素有關(guān)［3］。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)手術(shù)部位、肺功能、術(shù)前低氧血癥、手術(shù)體位、肺灌注等因素可以預(yù)測(cè)低氧血癥［4］。臨床過程中由于經(jīng)濟(jì)因素有些檢查無法完全獲得，纖支鏡的使用使肺隔離更加確切，新型藥物的使用減少了肺血管收縮引起的低氧血癥［5-7］，但單肺通氣低氧血癥發(fā)生率仍然為1%～10%［8］。低氧血癥嚴(yán)重影響患者的正常生理功能，造成患者住院時(shí)間延長(zhǎng)和預(yù)后不良，是麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生面臨的重大挑戰(zhàn)［9］。盡可能地尋找經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便的因素預(yù)測(cè)目前手術(shù)麻醉狀況下低氧血癥，提早采取有效措施處理低氧血癥非常重要。在臨床工作中，患者解剖異常致現(xiàn)有型號(hào)的雙腔管與患者的氣道和支氣管的匹配度差導(dǎo)致的對(duì)位欠佳，易發(fā)生低氧血癥。本研究在前人研究的基礎(chǔ)上重新整合相關(guān)影響因素并進(jìn)行分析，旨在探索預(yù)測(cè)解剖異常的指標(biāo)，分析這種指標(biāo)是否對(duì)低氧血癥也具有預(yù)測(cè)作用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年9月～2018年9月行胸外科肺葉切除手術(shù)患者665例。納入標(biāo)準(zhǔn)：行胸外科單肺手術(shù)患者；年齡18～80歲；ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前低氧血癥，嚴(yán)重心腦血管合并癥患者及急診手術(shù)和由于手術(shù)并發(fā)癥在24 h內(nèi)再次手術(shù)的患者。本研究已獲武漢大學(xué)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方案

人室后開放靜脈通路，常規(guī)連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、心率、血壓、脈搏血氧飽和度和呼氣末二氧化碳分壓。誘導(dǎo)前吸純氧4 L/min 3 min。靜脈注射舒芬太尼0.5 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg麻醉誘導(dǎo)。麻醉維持：靜脈輸注丙泊酚5～10 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·h），吸入1%～3%七氟醚，心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）維持在基線水平±10%內(nèi)，BIS維持在40～60。雙肺通氣呼吸機(jī)參數(shù)：純氧吸入，容量控制通氣模式（VCV），潮氣量6～8 mL/kg，通氣頻率12～14次/min，吸呼比1：2，維持PetCO235～45 mmHg。單肺通氣呼吸機(jī)參數(shù)：純氧吸入，容量控制通氣模式（VCV），潮氣量4～6 mL/kg，通氣頻率14～16次/min，吸呼比1∶2，維持PetCO235～45 mmHg。

1.3 研究方法

單肺通氣后按照患者是否發(fā)生低氧血癥分為低氧血癥組和非低氧血癥組。低氧血癥定義：吸空氣氧分壓＜60 mmHg，氧合指數(shù)＜300 mmHg，或予以吸氧治療時(shí)的氧飽和度＜90%［10］。

研究指標(biāo)：年齡、性別、BMI、肺部病史（慢性阻塞性肺疾病、支氣管炎、支氣管哮喘、肺炎）、合并癥（高血壓、糖尿病、心臟病、抑郁癥、腦梗塞）、身高/甲頦距離、吸煙和飲酒情況、肺功能、術(shù)前氧分壓、屏氣試驗(yàn)時(shí)間、術(shù)前是否打鼾、手術(shù)時(shí)間、單肺通氣時(shí)間、雙腔管（左、右），尿量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，通過多因素Logistic回歸分析篩選獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

665例患者均完成了本研究，其中58例（8.72%）患者術(shù)中發(fā)生低氧血癥。低氧血癥與非低氧血癥組的年齡、吸煙、飲酒、鼾癥、術(shù)前合并心腦肺部疾病、肺功能雙腔管（左/右）、術(shù)前氧分壓、屏氣實(shí)驗(yàn)、BMI及身高/甲頦距離差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

本研究在運(yùn)用纖支鏡對(duì)位檢查肺隔離后（圖1），通過logistic回歸分析結(jié)果顯示：吸煙、肺功能差、屏氣實(shí)驗(yàn)短、術(shù)前氧分壓低、身高/甲頦距離大是胸科單肺通氣低氧血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表2）。

3 討論

胸科手術(shù)剛開始時(shí)，運(yùn)用卡倫雙腔管時(shí)低氧血癥的發(fā)生率高達(dá)40%［11］，近年來隨著雙腔管的改進(jìn)、纖支鏡的應(yīng)用，以及新的麻醉藥物使用，低氧血癥發(fā)生率明顯減低，但報(bào)道其發(fā)生率仍有1%～10%［8］。本研究運(yùn)用纖支鏡定位后，低氧血癥發(fā)生率為8.72%。預(yù)測(cè)低氧血癥的因素有很多，但是沒有一種因素可以單獨(dú)預(yù)測(cè)低氧血癥，而且各因素之間可以互相影響［12］。既往研究證實(shí)，右側(cè)胸外科手術(shù)（右肺塌陷）和左側(cè)通氣、術(shù)側(cè)通氣/血流比高、術(shù)前肺功能差、側(cè)臥位雙肺通氣PaO2低、體質(zhì)量指數(shù)＞30 kg/m2、以前的肺葉切除和對(duì)側(cè)肺塌陷手術(shù)等因素與單肺時(shí)低氧血癥有關(guān)［4］。本研究中分析顯示肺功能差、吸煙、屏氣實(shí)驗(yàn)短、術(shù)前氧分壓低、身高/甲頦距離大是胸科單肺通氣低氧血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

有研究證實(shí)吸煙是單肺通氣低氧血癥的危險(xiǎn)因素［13］，與本研究結(jié)果一致。這可能與煙草中的有害物質(zhì)刺激呼吸道黏膜，使呼吸道分泌增加，抑制呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)，造成纖毛脫落，甚至引起氣道狹窄有關(guān)。長(zhǎng)期吸煙損傷肺泡、氣道上皮細(xì)胞，使纖毛運(yùn)動(dòng)減退和巨噬細(xì)胞吞噬能力減弱；支氣管黏液腺肥大，杯狀細(xì)胞增生，黏液分泌增多；氧的彌散量減少。導(dǎo)致患者呼吸道損害，從而造成患者肺功能受損。

術(shù)前動(dòng)脈血?dú)獾难醴謮旱偷幕颊邌畏瓮鈺r(shí)更易發(fā)生低氧血癥。這與Campos等［4］研究結(jié)果一致。動(dòng)脈血氧分壓與脈搏氧飽和度顯著相關(guān)，相關(guān)系數(shù)0.95～0.98［14］。但血?dú)饫锏难醴謮簶O易受到空氣中氧濃度影響，隨著術(shù)前管理的提前干預(yù)，很多患者往往入院就開始低流量吸氧，或者臨近病友為術(shù)后患者在吸氧治療，導(dǎo)致其術(shù)前監(jiān)測(cè)的血?dú)庋醴謮翰皇俏諝鈺r(shí)的氧分壓，其客觀性受到影響。術(shù)前肺功能檢查可以評(píng)估患者肺部情況，預(yù)測(cè)術(shù)中單肺通氣情況［12］。但是肺功能檢查需要患者配合，老年患者常常配合欠佳，使檢查結(jié)果不能反映實(shí)際情況或者無法完成檢查。屏氣實(shí)驗(yàn)常在麻醉醫(yī)生術(shù)前訪視患者時(shí)進(jìn)行評(píng)估，可以設(shè)定在患者吸空氣的情況下或者吸氧完畢30 min后進(jìn)行，一般以屏氣時(shí)間30 s以上為正常，屏氣時(shí)間短于20 s可認(rèn)為其心肺功能顯著不全，能夠粗略的評(píng)估患者心肺聯(lián)合功能。本研究證實(shí)屏氣實(shí)驗(yàn)越短，術(shù)中單肺通氣低氧血癥越容易發(fā)生。

本研究中首次提出身高甲頦距離比≥21.43是胸科圍術(shù)期單肺通氣低氧血癥的危險(xiǎn)因素。身高甲頦距離比即身高與頭伸展位時(shí)甲狀軟骨切跡至下顎尖端距離的比值，與人群的身高、甲頦距離及其比例均有關(guān)［15］。該指標(biāo)簡(jiǎn)單無創(chuàng)，相對(duì)客觀，不增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，麻醉醫(yī)生術(shù)前訪視即可記錄。有學(xué)者認(rèn)為甲頦間距可以用于雙腔管困難氣道的評(píng)估［16］，也有學(xué)者提出身高甲頦距離比因其涉及患者氣道與全身情況而相比甲頦距離能夠更好地預(yù)測(cè)困難氣道［17］。有研究證實(shí)身高甲頦距離比是一項(xiàng)優(yōu)于甲頦距離的氣道評(píng)估指標(biāo)［18］，該指標(biāo)更充分地體現(xiàn)了患者的咽軸與喉軸所成角度而不是從頦突至甲狀軟骨上極的空間，其敏感性與甲頦距離相近，但特異性大于甲頦距離。也有學(xué)者認(rèn)為身高甲頦距離比可以用于困難氣道的評(píng)估［19］。既往肺隔離欠佳是單肺通氣中低氧血癥的因素，而雙腔管的對(duì)位與患者的解剖有很大的相關(guān)性。即使有纖支鏡的輔助，困難氣道和解剖異常的患者可能仍存在著肺隔離困難，圍術(shù)期單肺通氣時(shí)易發(fā)生低氧血癥。

表1 胸外科單肺通氣低氧血癥可疑危險(xiǎn)因素分析Tab.1 Risk factors of hypoxia during one-lung ventilation

表2 Logistic多元回歸分析胸外科單肺通氣低氧血癥危險(xiǎn)因素Tab.2 Multi-variate logistic regression to stratify the risk factors for hypoxia during one-lung ventilation undergoing thoracic surgery

綜上所述，纖支鏡使用后胸外科單肺手術(shù)低氧血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為吸煙、肺功能異常、術(shù)前氧分壓低、屏氣實(shí)驗(yàn)短，身高/甲頦距離≥21.43。本研究具有一定的局限性：研究對(duì)象為擇期手術(shù)成年患者，不包括急診、重癥監(jiān)護(hù)患者及未成年患者，需在后續(xù)研究中進(jìn)一步完善。