王歆歆 王艷輝 童薇

孤獨(dú)癥是脆性X染色體綜合征、孕期感染或孕期理化因子刺激等導(dǎo)致的廣泛性發(fā)育障礙(PDD)疾病之一，雖不聾不啞，但常會(huì)出現(xiàn)不同程度的人際交往及言語(yǔ)發(fā)育障礙，喜重復(fù)單一、機(jī)械的動(dòng)作或行為[1]。孤獨(dú)癥的康復(fù)治療周期較長(zhǎng)，具有不確定性，患兒父母經(jīng)濟(jì)與心理負(fù)擔(dān)較大，另一方面，患兒長(zhǎng)期處于相對(duì)封閉的心理狀態(tài)，不利于智商、精神的發(fā)育[2]。由于此病沒(méi)有特效藥，臨床以物理或心理干預(yù)為主，各國(guó)學(xué)者建立起了行為分析療法、結(jié)構(gòu)化教學(xué)治療孤獨(dú)癥以及孤獨(dú)癥兒童治療教育課程(TEACCH)等多種療法[3-4]。雖然當(dāng)前孤獨(dú)癥的干預(yù)方案很多，但受到患兒依從性、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等多種因素的影響，尚無(wú)最優(yōu)治療方案[5]。為進(jìn)一步提升孤獨(dú)癥患兒的康復(fù)治療效果，我院近年來(lái)開(kāi)展行為分析療法聯(lián)合結(jié)構(gòu)化教學(xué)，獲得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年5月至2019年5月108例孤獨(dú)癥患兒作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患兒家屬均簽署知情同書(shū)；經(jīng)病史詢問(wèn)、神經(jīng)系統(tǒng)、心理及精神等檢查，且患兒均存在不同程度的社交障礙、交流障礙、行為固執(zhí)、興趣單一等情況，均符合孤獨(dú)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；兒童均為首次進(jìn)行治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并癲癇、小兒麻痹癥、先天性聽(tīng)覺(jué)器官或視覺(jué)器官發(fā)育障礙等；患有心、腦、肝、腎等組織系統(tǒng)嚴(yán)重疾病；治療時(shí)間<6個(gè)月或臨床資料不全者。隨機(jī)等分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，對(duì)照組中男35例，女19例；年齡2.5歲～9歲，平均(5.7±1.2)歲。試驗(yàn)組中男37例，女17例；年齡2.7歲～10歲，平均(6.2±1.4)歲。兩組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組：采取結(jié)構(gòu)化教學(xué)治療。(1)學(xué)習(xí)環(huán)境。選擇干凈、明亮寬敞的區(qū)域作為訓(xùn)練場(chǎng)，明確劃分學(xué)習(xí)、游戲、物品放置、休息區(qū)域，使患兒的學(xué)習(xí)生活舒適有序。(2)認(rèn)知訓(xùn)練。根據(jù)患兒的年齡、視覺(jué)反應(yīng)、聽(tīng)覺(jué)反應(yīng)及表情，借助形狀、顏色、標(biāo)簽鮮明的圖畫(huà)或玩具進(jìn)行分類認(rèn)知訓(xùn)練。(3)涂色訓(xùn)練。將彩筆、圖片有序地放置在學(xué)習(xí)區(qū)域的固定位置，通過(guò)有序的畫(huà)畫(huà)、涂色訓(xùn)練，讓患兒了解自己的活動(dòng)順序和內(nèi)容。(4)語(yǔ)言訓(xùn)練。根據(jù)患兒聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)發(fā)育水平，從簡(jiǎn)到難的進(jìn)行發(fā)音、拼音、單詞、詞組、短句等訓(xùn)練，待患兒熟悉后再進(jìn)行問(wèn)答訓(xùn)練、造句及糾錯(cuò)訓(xùn)練；并通過(guò)選擇或指認(rèn)圖片、食物、衣服、文字的方式來(lái)刺激患兒表達(dá)自我需求。(5)能力訓(xùn)練。讓患兒進(jìn)行配圖、色彩搭配等自主訓(xùn)練，穿衣、洗手、吃飯、大小便等自理能力訓(xùn)練；通過(guò)角色扮演、拼積木、跳繩、集體游戲等方式促進(jìn)患兒與他人的交流協(xié)作。(6)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。在有安全保護(hù)的前提下，讓患兒進(jìn)行步行、跳躍、慢跑、滾筒、平衡木、跳繩、剪紙等大運(yùn)動(dòng)及精細(xì)運(yùn)動(dòng)。

試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采取行為分析療法。(1)確定需要治療的靶行為。如打人、摔東西、喜歡圍著某物體或圖形轉(zhuǎn)圈等，將這些靶行為詳細(xì)記錄后，按出現(xiàn)頻率、時(shí)間，由重到輕進(jìn)行排序。(2)靶行為分析及治療。分析靶行為出現(xiàn)的原因，在條件允許的情況下，邀請(qǐng)家長(zhǎng)、老師一并制訂具體靶行為的治療方案。(3)治療方案實(shí)施指導(dǎo)。通過(guò)講解、示范、情景模擬的方式，指導(dǎo)患兒家屬對(duì)患兒的靶行為進(jìn)行糾正、引導(dǎo)，并根據(jù)電話、門(mén)診隨訪結(jié)果，了解行為分析療法的進(jìn)度及內(nèi)容，給予針對(duì)性的建議。兩組均每周訓(xùn)練5次，每次4 h，3個(gè)月為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程，訓(xùn)練時(shí)家屬可全程陪同。

1.3 觀察指標(biāo) (1)兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表(CARS)。包括人際關(guān)系、模仿、情感反應(yīng)、軀體運(yùn)用能力等15項(xiàng)，每項(xiàng)4分?？偡?30分，無(wú)孤獨(dú)癥；總分31～40分，輕度孤獨(dú)癥；總分41～50分，中度孤獨(dú)癥；總分51～60分，重度孤獨(dú)癥。(2)孤獨(dú)癥治療評(píng)估表(ATEC)。包括言語(yǔ)及交流28分、社交40分、感覺(jué)及知覺(jué)36分、身體健康及行為75分，總分越高，病情越重。(3)臨床療效。治愈：無(wú)社交障礙、交流障礙、行為固執(zhí)等癥狀，ATEC評(píng)分較治療前下降90%以上；顯效：社交障礙、交流障礙、行為固執(zhí)等癥狀顯著改善，ATEC評(píng)分較治療前下降80%～89%；有效：社交障礙、交流障礙、行為固執(zhí)等癥狀有所改善，ATEC評(píng)分較治療前下降30%～79%；無(wú)效：以上均未達(dá)到。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件，等級(jí)資料比較采用兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t或t’檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒CARS評(píng)分比較(表1)

表1 兩組患兒CARS評(píng)分比較(分，

2.2 兩組患兒ATEC評(píng)分比較(表2)

表2 兩組患兒ATEC評(píng)分比較(分，

2.3 兩組患兒臨床療效比較(表3)

表3 兩組患兒臨床療效比較(例)

3 討 論

許多家庭對(duì)孤獨(dú)癥相關(guān)知識(shí)并不了解，甚至?xí)蛞恍╁e(cuò)誤的態(tài)度、語(yǔ)言刺激而加重患兒病情，致使患兒出現(xiàn)傷人、自殘等偏激行為[7]。結(jié)構(gòu)化教學(xué)是針對(duì)患兒學(xué)習(xí)環(huán)境、活動(dòng)內(nèi)容及順序等進(jìn)行明確規(guī)劃、統(tǒng)一調(diào)配的方式，可顯著提高患兒對(duì)環(huán)境的適應(yīng)性，對(duì)教學(xué)服從性，從而在嚴(yán)格把控時(shí)間的基礎(chǔ)上，有目的、有意義地改善患兒的固執(zhí)行為，養(yǎng)成良好的習(xí)慣[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組的CARS評(píng)分明顯低于對(duì)照組。這是因?yàn)樾袨榉治霪煼▽?duì)提高患兒的言語(yǔ)需求表達(dá)、糾正患兒的不良情緒等更有針對(duì)性，這與孟靈博等[9]的研究結(jié)果近似。值得注意的是，應(yīng)盡量將訓(xùn)練時(shí)間安排在每天的同一時(shí)間段，讓患兒養(yǎng)成良好的生活行為習(xí)慣。試驗(yàn)組的ATEC總分顯著低于對(duì)照組，這與行為分析療法能夠循序漸進(jìn)的提高患兒的綜合能力有關(guān)。

目光恐懼及畏懼表達(dá)是孤獨(dú)癥患兒最普遍的心理問(wèn)題，要使其與他人建立良性溝通，就需通過(guò)行為分析療法，對(duì)患兒最迫切、最嚴(yán)重的靶行為進(jìn)行治療[10]。言語(yǔ)及交流能力低下，是影響患兒社交活動(dòng)、獲取情感支持的最大因素，老師或家長(zhǎng)在教導(dǎo)患兒進(jìn)行發(fā)音、拼音、單詞等訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)以溫和、耐心的語(yǔ)調(diào)讓患兒感受發(fā)音口型、順序，并仔細(xì)觀察患兒目光、行為的變化，以及時(shí)調(diào)整治療方案[11]。感知感覺(jué)及理解能力是促進(jìn)思維、興趣、記憶、學(xué)習(xí)及執(zhí)行能力發(fā)展的基礎(chǔ)，而年齡越小的患兒，行為分析療法的效果越好，聯(lián)合結(jié)構(gòu)化教學(xué)應(yīng)用，十分利于患兒意志活動(dòng)及智能的提高[12]。但有研究[13]認(rèn)為，約有15%～20%的孤獨(dú)癥患兒并無(wú)智力受損。因此，在觀察和記錄患兒的靶行為同時(shí)，還需對(duì)其生理、心理方面的功能狀態(tài)進(jìn)行測(cè)評(píng)，重點(diǎn)對(duì)典型癥狀進(jìn)行治療或協(xié)調(diào)訓(xùn)練。孤獨(dú)癥患兒對(duì)同齡人接受度相對(duì)老師、家長(zhǎng)更高，當(dāng)患兒掌握一定的語(yǔ)言表達(dá)及交流能力后，可安排2名及以上的患兒共同完成同一任務(wù)，這不僅能加快患兒靶行為治療進(jìn)度，也能幫助患兒養(yǎng)成開(kāi)朗自信性格[14]。

綜上所述，行為分析療法聯(lián)合結(jié)構(gòu)化教學(xué)對(duì)孤獨(dú)癥患兒進(jìn)行治療，能顯著改善患兒的臨床癥狀，提高康復(fù)效果，但本文并沒(méi)有對(duì)不同年齡段患兒的療效進(jìn)行詳細(xì)研究，且孤獨(dú)癥的臨床療法較多，在今后的臨床中還需擴(kuò)大樣本數(shù)量，進(jìn)一步發(fā)掘二者聯(lián)合運(yùn)用的價(jià)值。