★ 張敏妮 王宇（廣州市海珠區(qū)瑞寶街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 廣州 510000）

隨著對(duì)腫瘤研究的日益深入，手術(shù)、化療、放療、靶向治療、細(xì)胞生物治療等已成為腫瘤的常規(guī)治療。在這些治療過程中，患者難免會(huì)出現(xiàn)不同程度消化道反應(yīng)，其中以食欲減退尤為常見。臨床上最常使用食欲刺激藥物類固醇和孕酮（甲羥孕酮、甲地孕酮）來改善胃納，然而此類藥物也會(huì)帶來過敏、失眠、惡心等副作用。筆者通過長(zhǎng)期的觀察發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用中藥附子理中湯治療腫瘤相關(guān)性食欲減退，能取得滿意的臨床療效，且副作用少，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料2015年07月—2017年07月共納入我院收治的腫瘤患者60例，按照隨機(jī)抽簽法隨機(jī)分成觀察組（附子理中湯組）和對(duì)照組（甲羥孕酮組）各30例。其中觀察組中男性15例，女性15例；年齡38～90歲，平均（60.27±13.49）歲；其中肺癌5例，胃癌6例，腸癌4例，肝癌2例，鼻咽癌2例，乳腺癌1例。對(duì)照組中男16例，女14例；年齡38～91歲，平均（63.43±14.64）歲；其中肺癌3例，胃癌4例，腸癌7例，肝癌3例，乳腺癌3例。兩組患者年齡、性別、食欲狀態(tài)、KPS評(píng)分、體重及骨髓功能、肝腎功能、心電圖改變比較無顯著差異性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）年滿18周歲，病理或細(xì)胞學(xué)明確診斷為惡性腫瘤，臨床分期及病理類型不限；（2）病人有食欲減退癥狀，中醫(yī)辨證符合脾陽(yáng)虛證者；（3）未曾接受孕激素和皮質(zhì)激素等激素治療；（4）如有腫瘤所致骨髓、肝腎功能異常，異常不超過NCI- CTCAE相關(guān)條目2級(jí) ；（5）預(yù)計(jì)生存期大于2月者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）有影響患者自訴能力的腦轉(zhuǎn)移、嚴(yán)重腦疾病或精神疾??；（2）具有明顯進(jìn)食障礙、液體潴留或脫水、心血管病變、肝腎病變者；（3）合并活動(dòng)性結(jié)核及其它嚴(yán)重的感染性疾病者；（4）腸梗阻或不全性腸梗阻、有腸道穿孔傾向的患者；（5）妊娠期或哺乳期婦女。

1.4 退出標(biāo)準(zhǔn)（1）患者主動(dòng)要求退出而未能按規(guī)定完成觀察計(jì)劃者；（2）嚴(yán)重不能耐受甲羥孕酮，或不能耐受中藥，引起Ⅲ、Ⅳ度惡心嘔吐情況；（3）治療過程中死亡的病例。

1.5 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考衛(wèi)生部編寫的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及《實(shí)用中醫(yī)診斷學(xué)》）。脾陽(yáng)虛主癥為：食少納呆，食后或午后腹脹，形寒肢冷，大便異常（溏、爛、先硬后溏、時(shí)溏時(shí)硬）。次癥：惡心嘔吐，腹痛綿綿、喜溫喜按，面色白，口淡不渴，脘燜，腸鳴，浮腫，排便無力，舌淡，舌體胖或有齒印，苔白滑，脈沉細(xì)遲。（具備主癥2項(xiàng)；或主癥1項(xiàng)加次癥2項(xiàng)即可診斷。）

1.6 治療方法本研究總納入60例患者，按照隨機(jī)抽簽法隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，兩組患者在基礎(chǔ)病對(duì)癥支持治療基礎(chǔ)上，觀察組患者每日分早晚服用附子理中湯（藥物組成：熟附子15g先煎、黨參30g、炒白術(shù)30g、干姜15g、炙甘草15g、砂仁10g后下、炒麥芽30g、炒神曲20g、炒山楂15g），共服用4周。對(duì)照組患者每日早晚服用醋酸甲羥孕酮分散片250mg，共服用4周。

1.7 療效指標(biāo)

1.7.1 食欲情況 參照2009 HHS/NHI/NCI 常見不良反應(yīng)事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)＜CTCAE＞ 4.0.3版食欲減退條目：1級(jí)：食欲減退，但不伴有飲食習(xí)慣改變；2級(jí)：進(jìn)食改變，但不伴有體重降低或營(yíng)養(yǎng)不良；需要口服補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；3級(jí)：出現(xiàn)明顯體重降低或營(yíng)養(yǎng)不良癥狀（例如：經(jīng)口攝入熱量不足）；需要鼻飼或全腸外營(yíng)養(yǎng)；4級(jí)：危及生命；需要緊急治療。

觀察記錄治療前及治療后2周、4周的評(píng)級(jí)情況。

1.7.2 KPS 觀察記錄治療前及治療后2周、4周的KPS情況。

1.7.3 體重 觀察記錄治療前及治療后2周、4周的體重情況。

1.7.4 安全性 觀察記錄治療后2周、4周的不良反應(yīng)（參照2009 HHS/NHI/NCI 常見不良反應(yīng)事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)＜CTCAE＞ 4.0.3版醫(yī)學(xué)檢查相關(guān)條目）。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)量資料描述：正態(tài)分布應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，否則用中位數(shù)，極差等描述。組間比較采用t檢驗(yàn)（非正態(tài)分布或方差不齊采用秩和檢驗(yàn)）；計(jì)數(shù)資料描述：用構(gòu)成比及率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；所有檢驗(yàn)采取雙側(cè)檢驗(yàn)，I類錯(cuò)誤率α取0.05，II類錯(cuò)誤率β取0.10。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后食欲比較兩組患者的食欲在治療后2周、4周分別相比，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，兩組治療后2周差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組治療后4周差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示觀察組能改善患者食欲。見表1。

表1 兩組治療前后食欲比較（n=30）

經(jīng)秩和檢驗(yàn)，兩組治療后2周差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組治療后4周差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組治療前后體重比較觀察組患者的體重在治療后2、4周分別與治療前相比，經(jīng)t檢驗(yàn)，兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示兩組均不能增加患者體重。見表3。

表2 兩組治療前后體重比較（kg）

經(jīng)t檢驗(yàn)，兩組組治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組治療前后KPS比較兩組患者KPS評(píng)分在治療后2周、4周分別與治療前相比，經(jīng)t檢驗(yàn)，兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示兩組均不能改善患者整體生活質(zhì)量。見表3。

表3 兩組患者治療前后KPS比較

經(jīng)t檢驗(yàn)，兩組組治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 安全性分析兩組患者治療前及治療后2周、4周的血常規(guī)、肝、腎功能、心電圖變化詳見表4。

表4 兩組患者（T/C）治療前及治療后 2周、4周的血常規(guī)、肝、腎功能、心電圖變化（例）

從觀察結(jié)果提示，兩組患者治療前骨髓、肝腎功能、心電圖異常均屬1、2級(jí)，部分患者治療后異常評(píng)級(jí)有所改善，兩組均未發(fā)現(xiàn)加重骨髓功能、肝腎功能、心臟損害情況，且原有不良反應(yīng)為腫瘤本身所致，與實(shí)驗(yàn)干預(yù)無關(guān)。對(duì)照組患者治療期間出現(xiàn)一例腹瀉，考慮藥物不良反應(yīng)，觀察組患者在治療期間未出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)。

3 討論

癌癥屬中醫(yī)學(xué)“積聚”“瘤”的范疇，它的產(chǎn)生主要與人體免疫功能低下、正氣不足有關(guān)。機(jī)體在正氣虧虛的情況下，遭受外邪和毒的侵襲，可出現(xiàn)臟腑功能失調(diào)，氣血津液代謝障礙，“陽(yáng)化氣，陰成形”，痰、瘀、毒三者互相搏結(jié)，合而為癌。而脾為后天之本，主施運(yùn)化，癌癥病人正氣故虛，加之手術(shù)、放化療等過度攻伐，脾失健運(yùn)，發(fā)為食欲不振、腹脹、便溏、疲倦等癥。

附子理中丸首見于《太平惠民和劑局方》，是在理中丸基礎(chǔ)上加用附子而成。金·成無已《傷寒明理論》云：“心肺在膈上為陽(yáng)，腎肝在膈下為陰，此上下臟也。脾胃應(yīng)土，處在中州，在五臟曰孤臟，屬三焦曰中焦。自三焦獨(dú)治在中，一有不調(diào)，此丸專治，故名曰理中丸?！鼻濉こ虘?yīng)旄《古今名醫(yī)方論》言：“陽(yáng)之動(dòng)始于溫，溫氣得而谷精運(yùn)，谷氣升而中氣贍，故名理中。實(shí)以燮理之功，予中焦之陽(yáng)也。若胃陽(yáng)虛，則中氣失宰，膻中無發(fā)宣之用，六腑無灑陳之功，猶如釜薪失焰，故下至清谷，上失滋味，五臟凌奪，諸癥所由來也?！鼻濉氰稖夭l辨》進(jìn)一步闡述：“人參、甘草，胃之守藥；白術(shù)、甘草，脾之守藥；干姜能通能守，上下兩泄者，故脾胃兩守之。且守中有通，通中有守，以守藥作通用，以通藥作守用?！备阶哟笮链鬅?，溫經(jīng)散寒之力甚強(qiáng)，且能溫腎，適用于脾胃虛寒之重證者。原方加入砂仁、炒麥芽、炒神曲、炒山楂通行結(jié)滯，和胃醒脾共為佐藥。炙甘草緩急止痛，調(diào)和諸藥為使藥。

目前附子理中湯廣泛應(yīng)用于眾多內(nèi)科疾病，尤其是對(duì)于脾陽(yáng)虛證患者療效明顯。如劉氏［1]應(yīng)用附子理中湯治療以早飽、餐后腹脹、噯氣、食欲減退、消瘦為主要癥狀的胃輕癱綜合征取得顯著療效（有效率96.3%）。而在治療慢性腹瀉［2]、慢性結(jié)腸炎［3]、腸易激綜合征［4]等疾病，附子理中湯在改善癥狀方面更有優(yōu)勢(shì)。附子理中湯雖含烏頭類藥物附子，但在眾多臨床觀察中，其安全性亦得到充分肯定。而在腫瘤領(lǐng)域，部分臨床醫(yī)師亦進(jìn)行了附子理中湯在腫瘤治療過程中增效減毒作用的觀察?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，脾陽(yáng)虛會(huì)造成免疫功能顯著下降，而附子理中湯會(huì)增強(qiáng)免疫功能并使之恢復(fù)正常［5]。在一項(xiàng)附子理中湯加減聯(lián)合化療治療晚期脾胃虛寒型胃癌的臨床觀察中亦證實(shí)，附子理中湯可顯著提高晚期脾胃虛寒型胃癌患者的免疫功能，降低化療不良反應(yīng)發(fā)生率，改善患者的生活質(zhì)量［6]。

綜上所述，筆者認(rèn)為運(yùn)用附子理中湯治療脾陽(yáng)虛型腫瘤相關(guān)性食欲減退是一種安全、有效的方法。但本研究中觀察組未獲得明顯體力狀態(tài)及體重改善，可能受限于樣本量及治療時(shí)間，需待更大樣本及更充足觀察時(shí)間的研究加以驗(yàn)證。