★ 辛丹 丁慶明 劉美穎*（1.北京市西城區(qū)展覽路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 北京 10006；.北京大學(xué)人民醫(yī)院 北京 100044）

毒性藥材分為“有大毒”“有毒”“有小毒”3類(lèi)［1]，很多中成藥中都含有毒性藥材，但不論是中醫(yī)醫(yī)師、西醫(yī)醫(yī)師、藥師，還是患者，對(duì)成份中含毒性藥材的中成藥的情況了解都不多，這方面的用藥風(fēng)險(xiǎn)逐漸引起大家的關(guān)注。近些年，隨著我國(guó)大力支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展政策的深入，以北京、上海等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城市為代表的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的就診量和處方量增加明顯，各類(lèi)中成藥的使用也日益增長(zhǎng)，但有研究發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中成藥誤用、濫用的情況比較常見(jiàn)［2]，其中含毒性藥材的中成藥更是安全使用和監(jiān)控的重點(diǎn)，卻疏于整理與分析。本文梳理了北京某社區(qū)服務(wù)中心銷(xiāo)售使用的所有中成藥中含毒性藥材的中成藥的情況，為含毒性藥材中成藥的合理應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源北京市西城區(qū)展覽路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2017—2018年期間銷(xiāo)售的中成藥的目錄和銷(xiāo)售累計(jì)數(shù)量。

1.2 毒性藥材的定義根據(jù)2015版《中華人民共和國(guó)藥典》（一部）［1]中各味中藥材的性味與歸經(jīng)項(xiàng)中所給出的“有大毒”“有毒”“有小毒”的表述。

1.3 中成藥分類(lèi)和組方參照2015年版《中國(guó)藥典臨床用藥須知》（中成藥卷）［3]定義中成藥分類(lèi)。根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)的成分表匯總每個(gè)中成藥所含的藥材種類(lèi)，對(duì)某些處方保密的品種，根據(jù)文獻(xiàn)綜合整理和補(bǔ)充所含的藥材種類(lèi)信息。中成藥制劑中用炮制品名的均按藥典索引統(tǒng)一書(shū)寫(xiě)。

1.4 處方日劑量和累計(jì)處方日為了通過(guò)藥品銷(xiāo)量計(jì)算每個(gè)中成藥2年內(nèi)的累計(jì)處方總天數(shù)，我們參照藥品說(shuō)明書(shū)推薦劑量，和該社區(qū)常用日劑量來(lái)定義某藥物的處方日劑量（PDD）。累及處方總天數(shù)（PDDs）的計(jì)算公式：PDDs=藥品總銷(xiāo)量÷PDD。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法采用回顧性統(tǒng)計(jì)方法，使用Excel 2007軟件。

2 結(jié)果

2.1 含毒性藥材中成藥品種分析2017年—2018年共銷(xiāo)售過(guò)359種中成藥，在99種（占比27.6%）中成藥的成份中排查出含毒性藥材。在99種含毒性藥材的中成藥中，內(nèi)服、外用和內(nèi)服兼外用劑型分別占77.8%（77/99），16.1%（16/99）和6.1%（6/99），見(jiàn)表1。

表1 不同給藥途徑中成藥含毒性成分藥材情況

2.2 含毒性藥材數(shù)量情況99種含毒性藥材中成藥涉及毒性藥材41種，大毒藥材5個(gè)（占比12.2%），分別是馬錢(qián)子、川烏、草烏、巴豆霜、鬧羊花；有毒藥材23個(gè)（占比56.1%），小毒藥材13個(gè)（占比31.7%）。

2.3 毒性藥材含量情況99種含毒藥材中成藥中毒性藥材累積出現(xiàn)154次，每個(gè)中成藥平均含有1.55個(gè)毒性成份。只含1種毒性成分中成藥63種，占63.6%，含2種毒性成分的23種，占23.2%，含3種及以上毒性成分的13種，占13.2%。其中，含3種毒性藥材的中成藥5種：跌打鎮(zhèn)痛膏*、牛黃清心丸（局方）、盤(pán)龍七片、強(qiáng)力天麻杜仲膠囊、神農(nóng)鎮(zhèn)痛膏*、腫痛安膠囊**；含4種毒性成分有的4種：狗皮膏（改進(jìn)型）*、通心絡(luò)膠囊、醒腦再造膠囊、追風(fēng)透骨膠囊；含5種毒性成分的3種：大活絡(luò)膠囊、風(fēng)濕祛痛膠囊、化風(fēng)丹。

2.4 含毒性藥材中成藥品種情況99種含毒性藥材中成藥具體名單及所含毒性藥材清單見(jiàn)表2。

表2 毒性藥材清單和含毒性藥材中成藥品種

（續(xù)表）

2.5 含毒性藥材中成藥按臨床功效分類(lèi)及所占比例該中心含毒性藥材中成藥類(lèi)別、每類(lèi)具體品種數(shù)及所占比例詳見(jiàn)表3。

表3 含毒性藥材中成藥按臨床功效分類(lèi)

2.6 內(nèi)服含毒性藥材中成藥的PDDs情況內(nèi)服含毒性藥材中成藥PDDs前三位是：理血?jiǎng)?8.4%）、解表劑（14.5%）和袪風(fēng)劑（5.5%），見(jiàn)表4。其中，PDDs前三位的品種分別是：腦心通膠囊（15.5%）、感冒清熱顆粒（7.3%）和通心絡(luò)膠囊（7.2%），見(jiàn)表5。

表4 口服含毒性飲片中成藥PDDs按類(lèi)別排名前十位及占比

（續(xù)表）

表5 口服含毒性藥材的中成藥PDDs排名前十位及構(gòu)成比

3 討論

3.1 含毒性中成藥數(shù)量2015年版《中國(guó)藥典（一部）》共收載有毒藥材83種，其中“大毒”10種，“有毒”42種，“小毒”31種［4]。本研究共篩查出41種毒性成分，接近藥典收載的毒性成分的50%。說(shuō)明毒性藥材在社區(qū)常用中成藥中還是普遍存在的。

3.2 毒性成分含毒性藥材中成藥中內(nèi)服制劑品種數(shù)占到了80.8%。由表3可見(jiàn)，中成藥中常見(jiàn)的毒性藥材最多為苦杏仁、炙草烏、朱砂、全蝎、水蛭等。除《中國(guó)藥典》已經(jīng)明確的毒性飲片外，還有部分飲片雖然在藥典上顯示無(wú)毒，但有明確肝損害的飲片，何首烏、千里光、補(bǔ)骨脂、延胡索等［2]，在使用含這些飲片的中成藥時(shí)也應(yīng)當(dāng)格外注意。

3.3 毒性涉及的劑型含毒性成分的外用及劑型有22種，占中成藥外用及外用兼口服劑型的50%，在這22個(gè)品種中，11種含有草烏或川烏，占比達(dá)50%。川草烏均含有毒性成分為雙酯型烏頭堿［5]。2015年版《中國(guó)藥典》［1]規(guī)定生品孕婦禁用，炮制品孕婦慎用。此外，老人、兒童及肝腎功能不全者對(duì)藥物耐受差，必須使用時(shí)應(yīng)慎用，遵醫(yī)囑從低于治療量始，根據(jù)情況逐漸至治療?；鶎俞t(yī)院患者以老年人居多，腰腿痛者多，有些患者長(zhǎng)期外用膏藥緩解疼痛，應(yīng)警示醫(yī)生和患者不要長(zhǎng)期使用含相同毒性成分膏藥，以免蓄積中毒。

3.4 易含毒性藥材的常用中成藥表5可見(jiàn)，口服含毒性藥材中成藥PDDs按類(lèi)別排在前十位的占所有口服含毒性飲片中成藥PDDs的90.6%，而排在前三位的理血?jiǎng)⒔獗韯┖托狅L(fēng)劑占比達(dá)到了62.9%，PDDs排在前三位的藥品是腦心通膠囊、感冒清熱顆粒和通心絡(luò)膠囊，這符合基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以慢性病、常見(jiàn)病、多發(fā)病為主的診療特點(diǎn)；也提示只要做好這些重點(diǎn)品種的管理，含毒性藥材中成藥的使用安全性也將會(huì)大大增加。

3.5 風(fēng)險(xiǎn)管控探討

3.6.1 使用風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)討論 毒性飲片藥性峻烈，含毒性藥材的中成藥偏性大，使用不當(dāng)則出現(xiàn)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)高［6]。2017年，北京市出臺(tái)的關(guān)于加強(qiáng)中成藥合理使用管理的通知［7]，要求對(duì)含毒性中藥材的中成藥進(jìn)行分類(lèi)管理，制定臨床時(shí)用指南，指導(dǎo)臨床醫(yī)生選用，確保用藥安全?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)以老年患者、慢病患者居多，存在同時(shí)服用藥物品種多、用藥時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)；基層的全科醫(yī)生絕大多數(shù)為西醫(yī)，缺乏對(duì)中醫(yī)藥理論的系統(tǒng)理解及對(duì)毒性飲片的充分了解，開(kāi)具中成藥時(shí)不能辨證使用；加之含毒性藥材中成藥在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)用廣泛，這些因素都增加了含毒性藥材中成藥不合理使用的風(fēng)險(xiǎn)。

3.6.2 降低風(fēng)險(xiǎn)管控探討 首先應(yīng)正確認(rèn)識(shí)中藥的毒性，嚴(yán)格掌握此類(lèi)中成藥的正確用法、用量；其加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)，對(duì)重點(diǎn)品進(jìn)行臨床處方監(jiān)控警戒［8]，同時(shí)加強(qiáng)除中醫(yī)醫(yī)師外其他類(lèi)別的醫(yī)師的培訓(xùn)，需經(jīng)考核合格后，才能遵照辨證施治原則開(kāi)具中成藥［9]；加強(qiáng)對(duì)患者的宣教與指導(dǎo)；加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)的報(bào)告與研究，促進(jìn)毒性中藥的合理應(yīng)用［10]。