楊川樺，賈鳳林，鄭杰騫，張毓瑾，葉璐，寧剛

病例資料患者，女，31歲，孕2產(chǎn)1，因“停經(jīng)21+5周，要求引產(chǎn)”入院。早孕期間斷的陰道少量流血，院外超聲未見(jiàn)確切異常，考慮先兆流產(chǎn)；中孕期唐氏篩查HCGMOM值升高，提示唐氏綜合征高風(fēng)險(xiǎn)，建議羊水穿刺。入院后當(dāng)天HCG 44323.8 mIU/mL，3天后復(fù)查HCG 32665.9 mIU/mL，AFP 90.8 ng/mL。入院前一天彩超提示：宮內(nèi)單活胎，宮腔左下份靠近子宮左下壁處見(jiàn)大小約4.6 cm×5.2 cm×10.5 cm不均質(zhì)團(tuán)塊，團(tuán)塊內(nèi)可見(jiàn)數(shù)個(gè)不規(guī)則液性暗區(qū)，疑為胎盤(pán)或胎膜發(fā)育異常(圖1)。入院后3天(孕22+1周)MR平掃示正常胎兒和胎盤(pán)未見(jiàn)異常；子宮體下段及峽部左后壁、宮頸內(nèi)口左上方混雜信號(hào)占位，大小約3.0 cm×9.4 cm×10.0 cm，呈囊實(shí)性混雜信號(hào)，與子宮體后壁肌層局部分界不清，實(shí)性成分T2WI呈稍高、高信號(hào)，T1WI呈等或低信號(hào)，病灶內(nèi)見(jiàn)T1WI稍高、T2WI低信號(hào)，考慮滋養(yǎng)細(xì)胞疾病伴出血可能，絨毛膜血管瘤待排(圖2～4)。經(jīng)過(guò)醫(yī)患溝通，患者及家屬?zèng)Q定放棄妊娠，簽署知情同意書(shū)行MR增強(qiáng)檢查，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)早期肌層及病灶實(shí)性部分明顯持續(xù)強(qiáng)化，部分病灶延遲強(qiáng)化，強(qiáng)化程度高于正常胎盤(pán)，病灶內(nèi)見(jiàn)散在不強(qiáng)化小囊性灶；考慮腫瘤性病變伴出血可能，性質(zhì)待定(圖5～7)。胸部CT顯示雙肺未見(jiàn)轉(zhuǎn)移灶。

圖1 超聲示宮腔內(nèi)不均質(zhì)腫塊(箭)，其內(nèi)見(jiàn)液性暗區(qū)，腫塊與正常胎盤(pán)不相連，距離約1.2cm。 圖2 橫軸面BTFE示宮腔內(nèi)左后份混雜信號(hào)占位(箭)，其內(nèi)可見(jiàn)低信號(hào)出血及散在高信號(hào)小囊影。 圖3 冠狀面T2WI，宮腔左下份占位(箭)，正常胎兒影(箭頭)。 圖4 矢狀面T2WI示子宮后下份宮頸內(nèi)口上方占位，可見(jiàn)低信號(hào)出血及高信號(hào)小囊影，病變與肌層局部分界不清，相鄰肌層少許高信號(hào)。 圖5 矢狀面T1WI示子宮下份腫塊呈等低信號(hào)，上緣見(jiàn)線狀高信號(hào)出血。 圖6 矢狀面T1WI注射對(duì)比劑后39秒，腫塊早期明顯強(qiáng)化，其內(nèi)不強(qiáng)化小囊影。 圖7 矢狀面增強(qiáng)掃描延遲7min示腫塊實(shí)性部分明顯強(qiáng)化(箭)，強(qiáng)化程度高于正常胎盤(pán)(箭頭)，腫塊內(nèi)出血及小囊未見(jiàn)強(qiáng)化。

經(jīng)過(guò)臨床多學(xué)科討論決定手術(shù)方式為經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后，行剖腹取胎+盆腔粘連松解術(shù)。術(shù)中見(jiàn)宮頸內(nèi)口上方、子宮左側(cè)壁見(jiàn)大小約9 cm×8 cm×5 cm病灶，內(nèi)含大量血凝塊及多個(gè)大小不等水泡樣組織，位于羊膜與絨毛膜之間，與胎盤(pán)之間無(wú)血管相連，未見(jiàn)明顯侵及子宮肌層；宮腔娩出一死胎，外觀未見(jiàn)明顯畸形。病理結(jié)果病灶為完全性葡萄胎，免疫組化p57(-)，Ki67陽(yáng)性率約45%。臨床診斷妊娠合并完全性葡萄胎。

討論妊娠合并葡萄胎分為完全性葡萄胎與正常胎兒共存(complete hydatidiform mole and coexisting normal fetus，CHMCF)及部分性葡萄胎合并妊娠。本例為CHMCF，它是指雙胎妊娠中一個(gè)為完全性葡萄胎，另一為正常胎兒，是非常罕見(jiàn)的一種滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，發(fā)病率為1/100000～1/22000[1]。CHMCF中胎兒與完全性葡萄胎均為二倍體，其中完全性葡萄胎形成由于卵子質(zhì)量問(wèn)題出現(xiàn)空卵子受精，遺傳物質(zhì)完全來(lái)源于父方，發(fā)生率可能隨年齡較大女性使用誘導(dǎo)排卵的增加及多胎妊娠率的增加而升高[2]。

CHMCF常見(jiàn)并發(fā)癥有陰道流血(76%)、早產(chǎn)(61.1%)、自然流產(chǎn)(38.9%)、子癇前期(27%)、甲狀腺功能亢進(jìn)(6%)等[3-4]，甚至18%～46%發(fā)展為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，如果胎兒正常并且沒(méi)有嚴(yán)重并發(fā)癥可以繼續(xù)妊娠，活產(chǎn)率約37%～60%[4-5]。是否繼續(xù)妊娠與妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤發(fā)生沒(méi)有相關(guān)性[5]，但是如果繼續(xù)妊娠可能導(dǎo)致產(chǎn)婦嚴(yán)重并發(fā)癥或胎兒死亡。如果懷疑妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，建議行胸片或胸部CT排除肺內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶[6]。

正常中孕期AFP隨孕周增加而升高，HCG隨孕周增加而下降[7]。賈莉婷等[8]報(bào)道正常孕22周AFP正常參考范圍16.2～224.0 ng/mL，本例AFP為90.8 ng/mL，提示AFP未見(jiàn)異常。HCG檢測(cè)對(duì)CHMCF與滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤鑒別診斷非常重要，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤HCG將持續(xù)升高[9]。而本例患者在孕21～22周HCG呈下降趨勢(shì)，與正常孕周發(fā)展趨勢(shì)一致。

超聲是CHMCF診斷的首選檢查方式，有典型表現(xiàn)宮腔內(nèi)見(jiàn)無(wú)結(jié)構(gòu)異常的活胎及正常胎盤(pán)，同時(shí)一側(cè)存在落雪狀或蜂窩狀異常回聲，與正常胎盤(pán)分界清晰[3]。超聲診斷準(zhǔn)確率約80%，部分早期誤診為血腫[10]。MRI有很好的軟組織分辨力，可多方位、多序列成像，無(wú)電離輻射，能清楚了解病變與周?chē)M織結(jié)構(gòu)關(guān)系，可獲得完整的子宮圖像，評(píng)估病變與胎囊、胎盤(pán)的關(guān)系[11]，可以顯示子宮肌層連續(xù)性，是否侵襲子宮肌層及宮旁組織，以及觀察滋養(yǎng)細(xì)胞疾病與正常胎兒的關(guān)系，在CHMCF的診斷上磁共振可以提供比超聲更多的信息[12]。有研究顯示孕期接受MRI檢查，不會(huì)增加對(duì)胎兒的傷害風(fēng)險(xiǎn)，但是釓劑暴露可能會(huì)導(dǎo)致風(fēng)濕病、炎癥性或浸潤(rùn)性皮膚病、死胎、新生兒死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[13]。CHMCF在MRI上表現(xiàn)為增大宮腔內(nèi)有雙囊，雙囊之間為線狀羊膜分隔，其中之一為發(fā)育正常的胎兒及胎盤(pán)，另一個(gè)為混雜信號(hào)腫塊，內(nèi)見(jiàn)小囊影[12]，病變位于正常胎囊之外，可伴有出血[11]。完全性葡萄胎磁共振表現(xiàn)為子宮增大，宮腔內(nèi)充滿較均勻T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)囊泡影，呈“蜂窩”狀或“葡萄”狀，包膜完整，未侵及肌層，囊泡間條狀分隔，增強(qiáng)分隔較均勻或欠均勻強(qiáng)化[14]。

本例影像表現(xiàn)正常胎兒和胎盤(pán)未見(jiàn)異常；病變?yōu)閲皩?shí)性占位且以實(shí)性成分為主，伴大量出血，囊性成分小而散在，病變與子宮體后壁肌層大部分清晰，局部分界不清，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描肌層及病變區(qū)域?qū)嵭圆糠衷缙诿黠@強(qiáng)化，部分病灶延遲強(qiáng)化，強(qiáng)化程度較正常胎盤(pán)組織明顯增高。這些征象與典型的完全性葡萄胎不一致，筆者初步懷疑為腫瘤性病變，并可能局部肌層浸潤(rùn)。另外，也有文獻(xiàn)報(bào)道兩例可見(jiàn)較為明顯的實(shí)性成分[12]，與本病例相似。因此，囊實(shí)性病變?cè)贑HMCF中是可能存在的，希望通過(guò)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高對(duì)影像的認(rèn)識(shí)，以及結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，以便將來(lái)更好地指導(dǎo)臨床。

CHMCF應(yīng)該與部分性葡萄胎合并妊娠、雙胎之一部分性葡萄胎相鑒別。部分性葡萄胎合并妊娠屬于單胎妊娠，是正常卵子與兩個(gè)精子受精或與減數(shù)分裂失敗的二倍體精子受精形成，多為三倍體畸形，胎兒于早孕期死亡、胎兒生長(zhǎng)受限或胎兒畸形[4,15]，一旦確診應(yīng)立即終止妊娠，而CHMCF可孕育出正常胎兒。部分性葡萄胎合并妊娠超聲表現(xiàn)為胎盤(pán)部位呈蜂窩狀回聲，正常胎盤(pán)與蜂窩狀回聲分界不清，及胎兒生長(zhǎng)受限或合并畸形[16]。雙胎之一部分性葡萄胎極其罕見(jiàn)，子宮內(nèi)存在兩個(gè)胎兒，超聲檢查較容易鑒別[16]。CHMCF診斷通過(guò)羊膜穿刺及絨毛膜活檢可以確定胎兒核型，以及應(yīng)用影像學(xué)觀察胎兒是否存在生長(zhǎng)受限或合并畸形。

總之，CHMCF是非常罕見(jiàn)的滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，可分娩出正常胎兒，但是持續(xù)妊娠會(huì)增加妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，并且發(fā)生滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤風(fēng)險(xiǎn)較高。MRI對(duì)CHMCF診斷有一定優(yōu)勢(shì)，能夠很好評(píng)價(jià)病變與胎盤(pán)、胎兒及周?chē)M織結(jié)構(gòu)關(guān)系，以及是否侵及肌層。若懷疑滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，胸部平片及CT檢查是必要的。