陳俊勇 陳亞洲 劉培倦 王林林 賴子健 鐘家勝

【摘要】 目的：探究經(jīng)前外側(cè)改良切口治療Pilon骨折的臨床效果及安全性。方法：選取2016年1月-2018年1月在本院行手術(shù)治療的Pilon骨折患者50例。將其隨機分為對照組與觀察組，每組25例。觀察組采用經(jīng)前外側(cè)改良切口手術(shù)治療，對照組采用傳統(tǒng)手術(shù)復(fù)位。比較兩組臨床相關(guān)指標、治療效果以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組手術(shù)時間、切口長度、骨折愈合時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后骨折愈合優(yōu)良率為88.00%，明顯高于對照組的64.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前，兩組AOFAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后，兩組AOFAS評分均高于術(shù)前，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。隨訪期間，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.00%，雖低于對照組的20.00%，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：經(jīng)前外側(cè)改良切口手術(shù)治療Pilon骨折具有創(chuàng)傷小、術(shù)時短、出血少、愈合快等優(yōu)點，有利于提高療效，且臨床具有一定安全性。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)前外側(cè)改良切口 Pilon骨折 臨床療效 安全性

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect and safety of modified anterolateral incision in the treatment of Pilon fracture. Method： A total of 50 patients with Pilon fracture who underwent surgical treatment in our hospital from January 2016 to January 2018 were selected. They were randomly divided into control group and observation group， 25 cases in each group. The observation group was treated with modified anterolateral incision， while the control group was treated with traditional surgical reduction. Clinical indicators， therapeutic effects and complications were compared between two groups. Result： The operative time， incision length and fracture healing time of the observation group were all shorter than those of the control group， and intraoperative blood loss was less than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The excellent and good rate of postoperative fracture healing in the observation group was 88.00%， which was significantly higher than 64.00% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in AOFAS score between two groups before surgery （P>0.05）. After surgery， two groups had higher AOFAS scores than those of before surgery， and the observation group had higher scores than that of the control group， there were statistically significant differences （P<0.05）. During the follow-up， the incidence of postoperative complications was 12.00% in the observation group， which was lower than 20.00% in the control group， but the difference between the two groups was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： Modified anterolateral incision surgery for Pilon fracture has the advantages of small trauma， short operation time， less bleeding and fast healing， which is conducive to improving the curative effect and has a certain clinical safety.

[Key words] Modified anterolateral incision Pilon fracture Clinical curative effect Security

First-authors address： Nanxiong Peoples Hospital， Nanxiong 512400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.18.011

Pilon骨折在臨床中指累及脛距關(guān)節(jié)面的脛骨遠端骨折，一般包括脛骨前緣骨折、脛骨后面橫行骨折、內(nèi)踝骨折以及踝關(guān)節(jié)和脛骨遠端干骺端骨折，常伴有踝關(guān)節(jié)面粉碎性骨折，極易繼發(fā)脛腓骨骨折[1]。骨科脛骨遠端骨折中Pilon骨折的發(fā)生率約占6.9%，嚴重影響患者生理健康和日?；顒覽2]。高空墜落、交通事故及脛骨軸向暴力或下肢扭轉(zhuǎn)暴力是Pilon骨折的主要原因。脛骨軸向作用力為高能量暴力，可造成關(guān)節(jié)面內(nèi)陷、破碎分離以及干骺端骨質(zhì)粉碎，伴軟組織損傷，大多數(shù)同時存在腓骨骨折，預(yù)后較差;低能量暴力可使脛骨遠端螺旋狀骨折，對關(guān)節(jié)面破壞較輕，干骺端粉碎性骨折和軟組織損傷較小，多發(fā)生于絆腳前摔，預(yù)后相對較好[3]。手術(shù)是治療Pilon骨折的重要手段，但因脛骨軟組織覆蓋較少、遠端供血狀態(tài)較差，傳統(tǒng)手術(shù)方式潛在多種不良反應(yīng)和并發(fā)癥風(fēng)險，難以取得理想治療效果[4-5]。本研究以50例Pilon骨折患者為研究對象，旨在通過對照分析探究經(jīng)前外側(cè)改良切口手術(shù)的臨床效果及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2018年1月在本院行手術(shù)治療的Pilon骨折患者50例。納入標準：（1）依據(jù)Pilon骨折診斷標準臨床確診，有明確外傷史，且為新鮮閉合性骨折[6];（2）年齡18～60歲;（3）自主意識清晰，語言溝通無障礙，并配合隨訪。排除標準：（1）存在病理性骨折;（2）合并肝、腎等臟器嚴重功能障礙或功能衰竭;（3）患有心腦血管嚴重疾病;（4）有精神病史;（5）資料不全。將其隨機分為對照組與觀察組，各25例。入組患者及其家屬自愿接受相應(yīng)手術(shù)治療，簽署知情同意書，本院倫理委員會對研究項目審核予以批準。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用經(jīng)前外側(cè)改良切口手術(shù)治療，協(xié)助患者取仰臥位，墊放方形枕頭將患肢抬高至合適位置以便于術(shù)中操作，實施全身麻醉、常規(guī)消毒鋪巾;評估經(jīng)骨干骺端受累范圍，選擇腓骨前端作為起點，做“L”型切口切開骨折部位，切口遠端到達踝關(guān)節(jié)線處;呈弧形延長切口至第4跖骨約3.5 cm位置，順著腓骨前端切斷伸肌上支持帶;在外踝上方6.0 cm左右位置伸趾長肌與腓骨短肌之間明確腓動脈終末穿支，進行結(jié)扎操作以防術(shù)后血腫;術(shù)中使用Hoffman拉鉤牽拉患者小腿前間隙軟組織，使得脛骨遠端外側(cè)面充分暴露，分離皮下組織并注意避免損傷腓淺神經(jīng)分支;在C型臂X線機透視下觀察脛骨復(fù)位情況，復(fù)位滿意后采用L形鎖定加壓鋼板進行固定，關(guān)節(jié)面有缺損處需行填充植骨;確認手術(shù)操作滿意后沖洗傷口并逐層縫合，使用無菌敷料加壓包扎。術(shù)后使患者抬高患肢，予脫水消腫、止痛、抗感染治療，術(shù)后3 d鼓勵患者在不負重前提下自主活動踝關(guān)節(jié)，復(fù)查拆線后可利用助步器進行行走訓(xùn)練，注意切勿負重或過度活動。

1.2.2 對照組 采用傳統(tǒng)手術(shù)復(fù)位，患者體位、麻醉、消毒等操作同觀察組;做常規(guī)切口，采用傳統(tǒng)手術(shù)方法依次對腓骨、脛骨遠端及關(guān)節(jié)面進行復(fù)位處理;在C型臂X線機透視下觀察骨折復(fù)位情況，復(fù)位滿意后使用鋼板對骨折進行固定處理;修復(fù)下脛腓前韌帶、伸肌上支持帶，沖洗切口后逐層縫合，加壓包扎。術(shù)后囑抬高患肢，予消腫、止痛、抗感染等對癥治療和并發(fā)癥預(yù)防治療，鼓勵患者術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組臨床相關(guān)指標，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度以及骨折愈合時間。（2）比較兩組骨折愈合效果，分別記錄兩組患者骨折愈合情況，優(yōu)：術(shù)后跖屈40°以上、背屈5°以上，成角畸形小于3°;良：跖屈30°～40°、背屈0～5°，成角畸形內(nèi)翻小于3°，外翻3°～5°，有間隙性疼痛感但經(jīng)藥物止痛可緩解;可：跖屈25°～30°、背屈0～5°，成角畸形內(nèi)翻3°～5°，外翻5°～8°，有疼痛感且影響生活;差：跖屈小于25°、背屈小于5°，成角畸形內(nèi)翻5°以上，外翻8°以上，疼痛明顯[7]。骨折愈合優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（3）比較兩組手術(shù)前后足功能評分。采用美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會制定的踝與后足功能評分系統(tǒng)（AOFAS評分）評估，主要包括疼痛、功能、力線3個方面，滿分100分，評分越高說明患者足功能越好[8]。（4）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，隨訪1年，統(tǒng)計術(shù)后切口感染、骨折愈合不良、下肢深靜脈血栓、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男16例，女9例;年齡22～54歲，平均（37.83±4.52）歲;Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型8例、Ⅲ型17例;致傷原因：高空跌墜6例，重物砸傷9例，交通事故10例。對照組男15例，女10例;年齡21～55歲，平均（37.54±5.13）歲;Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型9例，Ⅲ型16例;致傷原因：高空跌墜4例，重物砸傷10例，交通事故11例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床相關(guān)指標比較 觀察組手術(shù)時間、切口長度、骨折愈合時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組骨折愈合效果比較 觀察組術(shù)后骨折愈合優(yōu)良率為88.00%，明顯高于對照組的64.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組手術(shù)前后足功能評分比較 術(shù)前，兩組AOFAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后，兩組AOFAS評分均高于術(shù)前，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 隨訪期間，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.00%，雖低于對照組的20.00%，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

Pilon骨折是由外界暴力直接導(dǎo)致或者旋轉(zhuǎn)暴力引發(fā)的一類骨折，不僅累及干骺端和脛骨遠端，同時還可致脛距關(guān)節(jié)面壓縮或粉碎骨折，損傷程度多較為嚴重[9]。因脛距關(guān)節(jié)面發(fā)生塌陷及粉碎，手術(shù)治療關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整效果不理想，內(nèi)固定穩(wěn)固性較差，高負重時極易誘發(fā)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等嚴重并發(fā)癥，進而表現(xiàn)出關(guān)節(jié)疼痛、僵硬，對患者日常活動造成極大困擾[10-11]。傳統(tǒng)手術(shù)方式治療Pilon效果有限，術(shù)中剝離骨膜范圍較廣，直接影響踝關(guān)節(jié)骨質(zhì)及局部皮膚愈合恢復(fù)情況，且潛在切口感染、皮瓣壞死、骨折愈合不良、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥風(fēng)險[12]。目前，Pilon骨折臨床手術(shù)入路方式較多，探究一種可行性強、安全性高的術(shù)式對提高治療及預(yù)后效果、促進患者病情康復(fù)具有重要意義[13]。

傳統(tǒng)手術(shù)方法通常以后外側(cè)及前內(nèi)側(cè)為入路，需做兩個切口進行操作，間隔7.0 cm左右，但該入路方式不能完全暴露脛骨遠端外側(cè)關(guān)節(jié)面Chaput骨塊，復(fù)位固定操作存在一定困難，治療效果不甚理想[14]。有研究報道稱，經(jīng)脛骨內(nèi)側(cè)面向外側(cè)做手術(shù)切口可充分暴露脛骨遠端關(guān)節(jié)面，便于術(shù)中復(fù)位操作，但往往因切口較長、骨骺難以顯露，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[15-17]。本研究中經(jīng)前外側(cè)做“L”形切口，既能充分顯露出脛骨遠端，便于脛骨和腓骨內(nèi)固定處理，又能最大限度地避免手術(shù)損傷患者小腿遠端內(nèi)外側(cè)皮膚，術(shù)中、術(shù)后安全性提高，治療有效率也得以提升。經(jīng)前外側(cè)做切口極大地保護了骨折端血運，皮下軟組織損傷明顯減少，故術(shù)后切口相關(guān)問題的發(fā)生率降低。改良切口呈弧形延伸，能夠避開隱神經(jīng)及大隱靜脈，掀開整體皮瓣的同時不損傷小腿主要血管和淋巴管，腓淺血管作為滋養(yǎng)血管可對脛骨遠端前外側(cè)皮膚、血管、軟組織形成有效保護機制，為術(shù)后骨折愈合、切口愈合奠定基礎(chǔ)[18-19]。

比較傳統(tǒng)手術(shù)與經(jīng)前外側(cè)改良切口手術(shù)相關(guān)指標，觀察組手術(shù)時間、切口長度均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明經(jīng)前外側(cè)改良切口手術(shù)治療Pilon骨折創(chuàng)傷性相對較小，術(shù)時縮短即患者骨折暴露時間縮短，手術(shù)相關(guān)風(fēng)險隨之降低。經(jīng)前外側(cè)入路切口長度小于傳統(tǒng)手術(shù)，可提示患者術(shù)后恢復(fù)期有所縮短，感染風(fēng)險相對較小。觀察組平均骨折愈合時間短于對照組，骨折愈合優(yōu)良率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明經(jīng)前外側(cè)入路手術(shù)療效顯著，有利于促進骨折愈合，提高骨折愈合優(yōu)良率。AOFAS評分系統(tǒng)是臨床評估踝-后足疼痛情況及活動功能的常用標準，結(jié)果顯示術(shù)前兩組AOFAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后，兩組AOFAS評分均高于術(shù)前，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明兩種手術(shù)方法都可有效改善患者踝-后足疼痛癥狀和關(guān)節(jié)功能，但觀察組評分明顯優(yōu)于對照組，提示經(jīng)前外側(cè)改良切口手術(shù)效果優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)方法。術(shù)后隨訪1年，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.00%，雖低于對照組的20.00%，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明觀察組手術(shù)方法臨床具有一定安全性，并發(fā)癥相對減少。李德新等[20]探討改良前外側(cè)入路結(jié)合鎖定加壓鋼板固定對脛骨平臺后外側(cè)骨折的治療效果，發(fā)現(xiàn)該術(shù)式創(chuàng)傷小、預(yù)后好，患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈伸度均優(yōu)于常規(guī)入路手術(shù);張輝等[21]比較改良前外側(cè)入路內(nèi)固定與后外側(cè)入路內(nèi)固定手術(shù)效果，發(fā)現(xiàn)改良前外側(cè)入路治療脛骨平臺后外側(cè)骨折手術(shù)指標優(yōu)于后外側(cè)入路，且患者并發(fā)癥明顯減少。本研究將前外側(cè)改良切口用于Pilon骨折，雖與脛骨平臺后外側(cè)骨折治療存在差異，但均提示該入路方式創(chuàng)傷較小，可提高預(yù)后。

綜上所述，Pilon骨折采用經(jīng)前外側(cè)改良切口能有效縮短手術(shù)時間、降低手術(shù)創(chuàng)傷性，有利于提升骨折愈合優(yōu)良率，預(yù)后效果較好。

參考文獻

[1]邢曉偉，郭祥，涂源源.三切口聯(lián)合入路與膝關(guān)節(jié)鏡輔助下前外側(cè)入路治療累及后外側(cè)脛骨平臺骨折的療效對比研究[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2019，18（18）：1988-1992.

[2]段賢斌，盧小虎，裴志杰.鎖定鋼板與解剖鋼板內(nèi)固定治療pilon骨折的療效及對踝關(guān)節(jié)功能的影響[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2018，35（7）：1289-1291.

[3]陳建良，許勇，姚光校.單一前外側(cè)切口治療伴有腓骨骨折的Pilon骨折[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2019，25（3）：303-306.

[4] Xu H W，He X J，Zhang Z W，et al.Clinical observation of the second operation for refracture after internal fixation of clavicle[J].Zhongguo Gu Shang，2017，30（10）：940-945.

[5]王本海，林松慶，陳金水，等.前外側(cè)單切口結(jié)合“L”型鎖定鋼板治療Pilon骨折30例[J].海南醫(yī)學(xué)，2019，30（13）：1736-1738.

[6] Yang X H，Xu F，Yin Z F，et al.Clinical observation of 3.5 mm T support plate fixation for simple posterolateral tibial plateau fracture by posterolateral inverted L-shaped approach[J].Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi，2017，31（7）：815-819.

[7]劉利，劉振武，趙偉光.鎖定鋼板結(jié)合后外側(cè)入路治療骨質(zhì)疏松性后側(cè)Pilon骨折的療效觀察[J].山西醫(yī)藥雜志，2019，48（12）：1407-1410.

[8]王偉，劉瑞.前外側(cè)手術(shù)入路治療復(fù)雜pilon骨折患者的臨床效果觀察[J].2017，14（z2）：200-202.

[9]周樹立，劉志勛，羅天放.前外側(cè)入路L型鎖定鋼板治療粉碎性Pilon骨折的療效及安全性分析[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2018，24（5）：674-676.

[10]解冰.經(jīng)改良后內(nèi)側(cè)入路支撐鋼板內(nèi)固定治療后Pilon骨折[J].中國骨傷，2018，31（7）：656-660.

[11]王旭，耿翔，張超，等.后pilon骨折Die-punch骨塊的CT分型及應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2018，20（6）：470-475.

[12]康錦，王繼猛，鄭鐵鋼，等.微創(chuàng)單一鎖定鋼板結(jié)合多平面螺釘內(nèi)固定治療pilon骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志，2019，35（8）：736-741.

[13] Pan Y X，Yang G G，Li Z W，et al.Clinical observation of biomimetic mineralized collagen artificial bone putty for bone reconstruction of calcaneus fracture[J].Regenerative Biomaterials，2018，5（2）：61-67.

[14]陳慶華.改良前外側(cè)入路結(jié)合鎖定加壓鋼板固定治療脛骨平臺后外側(cè)骨折患者的療效觀察[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2019，26（7）：977-978.

[15]余海平，熊良平.前外側(cè)入路治療累及后外側(cè)區(qū)脛骨平臺骨折療效觀察[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2018，28（3）：208-209.

[16] An D，Li C，Shao G，et al.Clinical observation of closed reduction and percutaneous cannulated screw fixation in treatment of femoral neck fracture in adolescents[J].Journal of Jilin University Medicine Edition，2017，43（2）：396-401.

[17]聶俊，留成勝.后側(cè)支撐板固定與前向后空心釘固定治療脛骨后pilon骨折的效果比較研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20（S1）：69-71.

[18]陳宇，張暉，劉熹，等.經(jīng)改良后內(nèi)側(cè)入路聯(lián)合支撐技術(shù)治療關(guān)節(jié)面塌陷的后Pilon骨折[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2019，99（21）：1631-1635.

[19]王華禹，陳家富，楊成華.后內(nèi)側(cè)結(jié)合改良前外側(cè)入路治療脛骨平臺三柱骨折的療效[J].安徽醫(yī)學(xué)，2018，39（1）：87-89.

[20]李德新，李德江，孫靈龍，等.改良前外側(cè)入路結(jié)合鎖定加壓鋼板固定對脛骨平臺后外側(cè)骨折患者的影響[J].系統(tǒng)醫(yī)學(xué)，2019，4（17）：48-50.

[21]張輝，薛鋒，肖海軍.改良前外側(cè)入路治療脛骨平臺后外側(cè)骨折的療效[J].臨床骨科雜志，2019，22（3）：358-361.

（收稿日期：2019-12-09） （本文編輯：姬思雨）