王宏菁

【摘要】 目的：探討3.0T高場(chǎng)強(qiáng)磁共振增強(qiáng)掃描在早期瘢痕妊娠中的應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析2018年1月-2019年3月本院收治的早期瘢痕妊娠患者50例的臨床資料，根據(jù)MRI掃描方式不同將其分為對(duì)照組與研究組，各25例。對(duì)照組進(jìn)行MRI平掃，研究組進(jìn)行3.0T高場(chǎng)強(qiáng)磁共振增強(qiáng)掃描，兩組均經(jīng)清宮術(shù)治療與確診。比較兩組診斷陽(yáng)性率、不均質(zhì)包塊型、單純?cè)心倚?、穿破子宮瘢痕與漿膜層、侵犯子宮瘢痕與肌層及侵犯子宮瘢痕附近的診斷符合率。結(jié)果：研究組診斷陽(yáng)性率高于對(duì)照組（P<0.05）;研究組不均質(zhì)包塊型與單純?cè)心倚偷脑\斷符合率均高于對(duì)照組（P<0.05）;研究組穿破子宮瘢痕與漿膜層、侵犯子宮瘢痕與肌層及侵犯子宮瘢痕附近的診斷符合率均高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：早期瘢痕妊娠檢查中，3.0T高場(chǎng)強(qiáng)磁共振增強(qiáng)掃描結(jié)果更加準(zhǔn)確、可靠，值得臨床上推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 3.0T高場(chǎng)強(qiáng)磁共振增強(qiáng)掃描 早期瘢痕妊娠

[Abstract] Objective： To explore the application value of 3.0T high field intensity magnetic resonance enhanced scanning in early scar pregnancy. Method： The clinical data of 50 patients with early scar pregnancy admitted to our hospital from January 2018 to March 2019 were retrospectively analyzed. According to different MRI scanning methods， they were divided into control group and study group， 25 cases in each group. The control group was given MRI plain scan， and the study group was given 3.0T high field intensity magnetic resonance enhanced scanning. Both groups were treated and confirmed by uterine curettage. The positive rate of diagnosis， heterogeneous mass type， simple gestational sac type， penetration of uterine scar and serosa layer， invasion of uterine scar and myometrium and invasion of uterine scar nearby were compared between the two groups. Result： The diagnostic positive rate of the study group was higher than that of the control group （P<0.05）. The diagnostic coincidence rate of heterogeneous mass and simple gestational sac type in the study group were higher than those in the control group （P<0.05）. The diagnosis coincidence rate of penetration of uterine scar and serosa layer， invasion of uterine scar and myometrium and invasion of uterine scar nearby in the study group were higher than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： In the examination of early scar pregnancy， the 3.0T high field intensity magnetic resonance enhanced scanning results are more accurate and reliable， which is worthy of clinical application.

[Key words] 3.0T high field intensity magnetic resonance enhanced scanning Early scar pregnancyFirst-authors address： Shangrao Peoples Hospital of Jiangxi Province， Shangrao 334000， Chinadoi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.18.027

瘢痕妊娠（CSP）是剖宮產(chǎn)后常見(jiàn)的瘢痕處異位妊娠，近幾年隨著剖宮產(chǎn)人數(shù)的不斷增加，該病的發(fā)生人數(shù)越來(lái)越多，而影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，為臨床早期診治瘢痕妊娠提供了科學(xué)的依據(jù)[1]。瘢痕妊娠屬于異位妊娠的一種，主要是指孕囊在子宮瘢痕部位著床發(fā)育，是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。發(fā)生瘢痕妊娠后，隨著妊娠周期的不斷增長(zhǎng)，孕囊體積會(huì)不斷增大，此時(shí)需要及時(shí)接受治療，如果錯(cuò)過(guò)了最佳時(shí)機(jī)會(huì)導(dǎo)致子宮破裂、出血、穿孔，甚至?xí)l(fā)膀胱破裂，對(duì)患者的生命安全造成了嚴(yán)重的威脅[2]。當(dāng)前，影像學(xué)檢查是臨床診斷瘢痕妊娠的主要方法，包括超聲、MRI等。超聲檢查在診斷瘢痕妊娠的過(guò)程中發(fā)揮了重要的作用，但是，超聲檢查容易受到患者主觀影響，無(wú)法對(duì)病變部位與周?chē)年P(guān)系進(jìn)行準(zhǔn)確的顯示，存在很大的局限性[3]。MRI檢查是一種多方位成像、多參數(shù)、無(wú)創(chuàng)檢查方法，對(duì)軟組織的分辨率較高，可以對(duì)病變部位進(jìn)行準(zhǔn)確定位，臨床應(yīng)用廣泛[4]。本院在早期瘢痕妊娠診斷中，使用3.0T高場(chǎng)強(qiáng)磁共振增強(qiáng)掃描進(jìn)行診斷，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月-2019年3月本院收治的早期瘢痕妊娠患者50例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合早期瘢痕妊娠相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）經(jīng)臨床影像學(xué)檢查與手術(shù)確診為早期瘢痕妊娠;（3）無(wú)其他子宮病變，如黏膜下肌瘤、宮腔息肉、宮頸癌等;（4）均存在≥1次剖宮產(chǎn)手術(shù)史;（5）妊娠7～10周;（6）心肝腎功能無(wú)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在3.0T高場(chǎng)強(qiáng)磁共振掃描禁忌證;（2）凝血功能?chē)?yán)重異常。根據(jù)MRI掃描方式不同將其分為對(duì)照組與研究組，每組25例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組進(jìn)行MRI平掃。掃描前對(duì)呼吸進(jìn)行訓(xùn)練，對(duì)緊張情緒進(jìn)行緩解，均在平靜狀態(tài)下進(jìn)行掃描。掃描范圍為第5腰椎下緣水平-會(huì)陰部層面。T1WI掃描參數(shù)：層間距1.2 mm，層厚

4 mm，視野350 mm×350 mm，矩陣 320×320，TE 10 ms，TR 670 ms。橫軸面TSE T2WI掃描參數(shù)：層間距1.2 mm，層厚4 mm，視野350 mm×350 mm，矩陣320×320，TE 73 ms，TR 3 000 ms。矢狀面T2WI抑脂掃描參數(shù)：層間距1.2 mm，層厚：4 mm，視野260 mm×260 mm，矩陣320×320，TE 84 ms，TR 4 660 ms[5]。研究組進(jìn)行3.0T高場(chǎng)強(qiáng)磁共振增強(qiáng)掃描。掃描前對(duì)呼吸進(jìn)行訓(xùn)練，對(duì)緊張情緒進(jìn)行緩解，均在平靜狀態(tài)下進(jìn)行掃描。掃描范圍為第5腰椎下緣水平-會(huì)陰部層面。使用掃描儀體部相控陣線圈（GE3.0TMR）進(jìn)行掃描。患者取仰臥位，軸位rTWI參數(shù)：TE 8～12 ms，TR 400～500 ms，T2W、脂肪抑制參數(shù)：TE 90～100 ms，TR 4 000～6 500 ms;矢狀位T2W、脂肪抑制參數(shù)rTE：90～100 ms，TR 4 000～6 500 ms，冠狀位T2WI參數(shù)：TE 100～120 ms，TR 4 000～4 200 ms;DW序列參數(shù)：TE 60 ms，TR 3 000～5 000 ms，T1WI自旋回波脂肪抑制增強(qiáng)，層間距1 mm，矩陣320×256，F(xiàn)OV 250 mm×280 mm[6]。由兩位副主任醫(yī)師職稱(chēng)以上的影像科醫(yī)生單獨(dú)閱片，最終將診斷結(jié)果達(dá)成一致，對(duì)妊娠囊的各序列信號(hào)特點(diǎn)、子宮瘢痕肌層及周?chē)M織的關(guān)系、滋養(yǎng)層生長(zhǎng)方式、形態(tài)、大小、部位[7]。所有患者均進(jìn)行清宮術(shù)確診及治療。選擇膀胱截石位，對(duì)腹部、外陰進(jìn)行消毒，通過(guò)超聲檢查對(duì)子宮位置、大小進(jìn)行確定，為患者建立合適的膨?qū)m壓力。使用宮頸擴(kuò)張器對(duì)宮頸進(jìn)行擴(kuò)張，等到擴(kuò)張到7 cm以后將宮腔鏡緩慢的置入到宮頸口，并緩慢推進(jìn)，直到宮腔鏡到達(dá)宮腔底部，后對(duì)宮腔情況、病灶組織情況進(jìn)行仔細(xì)的觀察。將子宮瘢痕處的妊娠組織使用電刀切除干凈，對(duì)局部進(jìn)行電凝止血，出現(xiàn)大量凝血塊時(shí)進(jìn)行負(fù)壓吸引。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行抗感染治療，并對(duì)切除的組織進(jìn)行病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組診斷陽(yáng)性率。（2）比較兩組不均質(zhì)包塊型、單純?cè)心倚偷脑\斷符合率。（3）比較兩組穿破子宮瘢痕、漿膜層、侵犯子宮瘢痕、肌層、侵犯子宮瘢痕附近的診斷符合率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組年齡23～35歲，平均（30.3±1.1）歲;1次剖宮產(chǎn)手術(shù)史16例，2次剖宮產(chǎn)手術(shù)史9例;本次妊娠與上次剖宮產(chǎn)手術(shù)史相距時(shí)間2～9年，平均（4.6±1.3）年;研究組年齡22～35歲，平均（30.5±1.2）歲;1次剖宮產(chǎn)手術(shù)史17例，2次剖宮產(chǎn)手術(shù)史8例;本次妊娠與上次剖宮產(chǎn)手術(shù)史相距時(shí)間2～8年，平均（4.4±1.5）年。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組影像學(xué)特征比較 MRI平掃：15例患者妊娠囊在瘢痕處并植入到了子宮肌層達(dá)漿膜層，局部子宮肌層呈連續(xù)性中斷;同時(shí)信號(hào)為混雜信號(hào)，部分肌層、結(jié)合帶為連續(xù)性中斷，瘢痕處子宮肌層變薄，厚度大約為0.2 cm，孕囊與膀胱距離縮短;妊娠囊在瘢痕處穿透漿膜層達(dá)膀胱頂壁，呈等低高混雜信號(hào)。3.0T高場(chǎng)強(qiáng)磁共振增強(qiáng)掃描：22例患者子宮瘢痕均在子宮下段前壁，瘢痕呈長(zhǎng)T1、短T2信號(hào)，妊娠囊均植入。其中19例子宮瘢痕處子宮肌層不同程度變薄，厚度為0.1～0.8 cm，平均0.31 cm，相應(yīng)局部子宮壁呈凹陷;3例子宮肌層完全中斷，妊娠囊達(dá)漿膜層;1例妊娠囊穿透漿膜層達(dá)膀胱頂層。14例為單純?cè)心倚?，其?2例為橢圓形或者是類(lèi)圓形，呈低T1、高T2信號(hào);另外2例中，1例囊內(nèi)見(jiàn)小斑片狀的等或稍短T1、短T2信號(hào)，1例囊內(nèi)可見(jiàn)等T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)胚芽。14例均有完整的囊壁，囊壁呈等T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào);動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可以看見(jiàn)囊壁呈較明顯環(huán)狀強(qiáng)化，囊壁光滑，絨毛植入處強(qiáng)化較囊壁更明顯。DWI序列沒(méi)有看見(jiàn)彌散受限征象。8例表現(xiàn)為包塊型，包塊狀病灶為不均勻混雜信號(hào)，T1WI主要是等、低信號(hào)，T2WI主要是高信號(hào)，部分病灶周?chē)梢钥匆?jiàn)增多增粗流空血管影。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可以發(fā)現(xiàn)囊壁為不完整或者是完整的環(huán)狀強(qiáng)化，局部可以發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化;部分病灶見(jiàn)類(lèi)似樹(shù)芽狀強(qiáng)化影伸入囊內(nèi)，病灶周?chē)胁灰?guī)則明顯強(qiáng)化區(qū)。DWI序列沒(méi)有看見(jiàn)彌散受限征象。

2.3 兩組診斷陽(yáng)性率比較 研究組診斷陽(yáng)性率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.945，P<0.05），見(jiàn)表1。

2.4 兩組不均質(zhì)包塊型與單純?cè)心倚偷脑\斷符合率比較 研究組不均質(zhì)包塊型與單純?cè)心倚偷姆下矢哂趯?duì)照組（字2=5.723、5.033，P<0.05），見(jiàn)表2。

2.5 兩組子宮瘢痕肌層及周?chē)M織關(guān)系的診斷符合率比較 研究組穿破子宮瘢痕與漿膜層、侵犯子宮瘢痕與肌層、侵犯子宮瘢痕附近的診斷符合率均高于對(duì)照組（字2=4.036、4.896、5.056，P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 瘢痕妊娠病因與病理基礎(chǔ) 瘢痕妊娠主要是指以往剖宮產(chǎn)手術(shù)后婦女再次妊娠胚胎著床在瘢痕處的妊娠，周?chē)饕旭：鄄课焕w維組織、子宮肌層包圍，隨著妊娠時(shí)間的增長(zhǎng)，妊娠組織會(huì)與子宮肌層發(fā)生粘連，植入，嚴(yán)重的患者可能還會(huì)發(fā)生子宮破裂等癥狀，是剖宮產(chǎn)手術(shù)后嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥[8]。瘢痕妊娠屬于異位妊娠的一種，但是與其他的異位妊娠相比，瘢痕妊娠是不相同的，在發(fā)生子宮破裂前，患者的癥狀比較輕微，不能引起患者以及臨床醫(yī)生的足夠重視[9]。在有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的孕婦中，再次妊娠后發(fā)生早期子宮破裂的原因均與瘢痕妊娠有關(guān)，這也是當(dāng)前臨床上孕早期導(dǎo)致母嬰死亡的主要原因。目前臨床上的瘢痕妊娠主要有兩種：

（1）絨毛種植在瘢痕處并不斷延伸到子宮壁，早期妊娠可能會(huì)引發(fā)子宮出血、破裂、穿孔[10]。（2）絨毛種植瘢痕處并不斷延伸到宮腔，這種癥狀可能會(huì)持續(xù)到胎兒出生。

3.2 3.0T高場(chǎng)強(qiáng)磁共振增強(qiáng)掃描在早期瘢痕妊娠中的應(yīng)用價(jià)值 影像學(xué)檢查是診斷早期瘢痕妊娠的主要方法，超聲是臨床診斷早期瘢痕妊娠的首選方法，但是超聲需要依賴孕囊與子宮肌層之間的關(guān)系進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，且僅能對(duì)孕囊周?chē)髑闆r、切口肌層是否發(fā)生粘連進(jìn)行診斷[11]。3.0T高場(chǎng)強(qiáng)磁共振增強(qiáng)掃描在診斷早期瘢痕妊娠中，發(fā)揮了重要的作用，3.0T高場(chǎng)強(qiáng)磁共振對(duì)軟組織的分辨率較高，可以多參數(shù)、多方位成像[12-13]。3.0T高場(chǎng)強(qiáng)磁共振可以對(duì)瘢痕組織、子宮肌層進(jìn)行清楚顯示，可以對(duì)孕囊植入情況進(jìn)行準(zhǔn)確判斷。另外，3.0T高場(chǎng)強(qiáng)磁共振可以對(duì)包膜完整性、孕囊植入情況、孕囊大小、孕囊與瘢痕關(guān)系、孕囊內(nèi)部結(jié)構(gòu)進(jìn)行清楚顯示[14]。本研究結(jié)果顯示，研究組診斷陽(yáng)性率高于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明3.0T高場(chǎng)強(qiáng)磁共振增強(qiáng)掃描診斷早期瘢痕妊娠陽(yáng)性率更高，因此，3.0T高場(chǎng)強(qiáng)磁共振增強(qiáng)掃描診斷早期瘢痕妊娠的結(jié)果更可靠。

本研究結(jié)果顯示，研究組不均質(zhì)包塊型與單純?cè)心倚偷脑\斷符合率均高于對(duì)照組（P<0.05），研究組穿破子宮瘢痕于漿膜層、侵犯子宮瘢痕與肌層及侵犯子宮瘢痕附近的診斷符合率均高于對(duì)照組（P<0.05）。3.0T高場(chǎng)強(qiáng)磁共振增強(qiáng)掃描診斷早期瘢痕妊娠，可以對(duì)孕囊的各種情況以及與周?chē)M織的關(guān)系進(jìn)行明確，準(zhǔn)確度更高。

3.3 3.0T高場(chǎng)強(qiáng)磁共振增強(qiáng)掃描對(duì)臨床選擇治療早期瘢痕妊娠的指導(dǎo)價(jià)值 3.0T高場(chǎng)強(qiáng)磁共振增強(qiáng)掃描可以對(duì)包膜完整性、孕囊植入情況、孕囊大小、孕囊與瘢痕關(guān)系、孕囊內(nèi)部結(jié)構(gòu)進(jìn)行清楚的顯示，這對(duì)于臨床選擇治療方案是有積極意義的。當(dāng)孕囊向?qū)m腔發(fā)展、延伸時(shí)，可以選擇腹腔鏡治療，通過(guò)腹腔鏡手術(shù)可以有效將孕囊與子宮壁分離，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生與產(chǎn)婦的死亡率，且可以有效地保留產(chǎn)婦生育能力[15]。3.0T高場(chǎng)強(qiáng)磁共振增強(qiáng)掃描對(duì)妊娠組織血供情況、形態(tài)、大小、位置、與周?chē)雨P(guān)系進(jìn)行準(zhǔn)確顯示，為臨床治療方案的選擇提供了科學(xué)的依據(jù)。但是，治療方法的選擇還需要根據(jù)患者的實(shí)際臨床情況、妊娠組織的大小、生育能力結(jié)合，為患者選擇合適的治療方法，提高治療效果。

3.4 臨床上對(duì)于早期瘢痕妊娠的鑒別 臨床上診斷早期瘢痕妊娠時(shí)需要將其與以下疾病鑒別：（1）宮腔內(nèi)不全流產(chǎn)、難免流產(chǎn)：宮頸管口向內(nèi)開(kāi)放，胚胎組織、孕囊在宮頸管內(nèi)或者是子宮峽部，子宮峽部前壁肌層處于連續(xù)狀態(tài)[16]。（2）滋養(yǎng)細(xì)胞惡性腫瘤：多發(fā)于葡萄胎清宮后或者是產(chǎn)后。臨床研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦的β-hCG水平明顯升高容易導(dǎo)致肺轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移的發(fā)生。通過(guò)3.0T高場(chǎng)強(qiáng)磁共振增強(qiáng)掃描可以發(fā)現(xiàn)病灶一般處于子宮肌層內(nèi)或者是彌漫侵犯，常常還存在相鄰聯(lián)合帶中斷或者不清晰，形態(tài)一般不規(guī)則[17]。（3）子宮頸妊娠：主要是指受精卵在宮頸管內(nèi)著床與發(fā)育，主要表現(xiàn)為宮頸均勻性膨大，可見(jiàn)妊娠囊。但是膀胱壁與孕囊的肌性組織比較完整。

綜上所述，在早期瘢痕妊娠檢查中，3.0T高場(chǎng)強(qiáng)磁共振增強(qiáng)掃描結(jié)果更加準(zhǔn)確、可靠，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-10-23） （本文編輯：田婧）