歐德陽，黃朝榮，黃 政，區(qū)國(guó)集，陳友明

（肇慶市第一人民醫(yī)院骨科，廣東 肇慶 526000）

強(qiáng)大的暴力導(dǎo)致的股骨粗隆間骨折占成人骨折的3.1%[1]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）手術(shù)是治療股骨粗隆間骨折首選術(shù)式。部分患者術(shù)后出現(xiàn)脂肪栓塞綜合征（fat embolism syndrome，F(xiàn)ES）。FES最常見于長(zhǎng)管狀骨折和多發(fā)骨折。PFNA手術(shù)擴(kuò)髓時(shí)可能產(chǎn)生FES，但并不常見。創(chuàng)傷骨折FES的發(fā)生率逐年增高，致死率為5%～15%[2]。脂肪栓塞多見于肺腦腎等部位，少見于眼?，F(xiàn)報(bào)道1例股骨粗隆間粉碎性骨折行PFNA術(shù)后并發(fā)眼脂肪栓塞（eye fat embolism，EFE）患者臨床資料，并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧總結(jié)，報(bào)道如下。

1 病例資料

患者男性，71歲，體重80 kg，因“騎車摔倒致全身多處受傷伴疼痛、活動(dòng)受限3 h”于2019-04-11入院。?？撇轶w：左下肢外旋、縮短畸形，左髖縱向叩擊痛（+），左髖部腫脹，壓痛明顯，聞及骨擦音，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，肢端活動(dòng)、感覺、血運(yùn)好。X光顯示左股骨上段、粗隆間及股骨頸粉碎性骨折（圖1）。入院診斷：左股骨上段、粗隆間及股骨頸粉碎性骨折。于2019-04-18行“左側(cè)股骨上段、粗隆間及股骨頸粉碎性骨折切開復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)程順利，術(shù)后病情穩(wěn)定。2019-04-28 17:30，患者突覺右眼不適，眼內(nèi)如“火燒”，約1 min后，眼前黑蒙，視物不清。

經(jīng)會(huì)診判斷，疑是患者創(chuàng)傷骨折術(shù)后功能鍛煉強(qiáng)度增大引起脂肪微粒阻塞眼內(nèi)血管，導(dǎo)致EFE。查體發(fā)現(xiàn)：生命征穩(wěn)定，右眼僅存光感，左眼無異常，右眼外眼正常。眼底檢查：右眼視盤邊清，周圍萎縮斑，動(dòng)脈變細(xì)，黃斑區(qū)光反射消失，色淡紅（圖2）?？紤]診斷右眼視朦查因：右眼視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞？予吸氧、擴(kuò)血管解痙、脫水利尿等處理。急查血常規(guī)、血脂、血栓彈力圖和尿液全套，血沉及膽固醇未見明顯異常。經(jīng)處理，2019-04-28 22:30患者右眼視物逐漸改善，23時(shí)恢復(fù)正常。次日行眼底檢查見痙攣動(dòng)脈已恢復(fù)正常，繼續(xù)予改善循環(huán)、對(duì)癥處理，一周后停藥，眼科會(huì)診無特殊，臨床治愈出院。

圖1 患者入院時(shí)X光片

圖2 眼底檢查

2 討論

2.1 發(fā)病機(jī)制

EFE是FES的一種罕見類型。FES主要發(fā)病機(jī)制目前尚未能闡明。主要有機(jī)械阻塞學(xué)說和生化學(xué)說。近年又出現(xiàn)凝血理論學(xué)說、炎癥反應(yīng)學(xué)說及細(xì)胞凋亡學(xué)說[3]。導(dǎo)致FES的有骨折因素及非骨折因素。非骨折因素包括創(chuàng)傷因素和非創(chuàng)傷因素。陳鋒鋒等[4]研究認(rèn)為：非骨折因素所致的游離脂肪滴的來源可能源自軟組織及（或）脂肪組織的脂肪顆粒及（或）血液內(nèi)乳化的脂肪微粒聚集、融合成游離的脂肪粒。本例患者的發(fā)病機(jī)制可能為：患者術(shù)后第10天，骨折端尚未閉合，當(dāng)患肢功能鍛煉強(qiáng)度加大時(shí)，骨折區(qū)域局部組織壓力增加，髓腔壓力增高，促使破碎的脂肪微粒進(jìn)入外周血管，再隨頸內(nèi)、外動(dòng)脈系統(tǒng)交通支進(jìn)入眼動(dòng)脈或睫狀后動(dòng)脈等造成栓塞，而股骨上段骨折是EFE的前置因素。

2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前鮮有創(chuàng)傷骨折術(shù)后并發(fā)EFE的報(bào)道。1910年P(guān)urtscher首次報(bào)道了EFE。1934年Urbanlk通過解剖一名因腿外傷后患眼病而死亡的男性患者尸體，經(jīng)病理證實(shí)了EFE。但FES的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍存在爭(zhēng)議[5]，多數(shù)采納Gurd標(biāo)準(zhǔn)[6]，而該標(biāo)準(zhǔn)中并沒有有關(guān)EFE的表述。隋怡等[7]認(rèn)為患者早期臨床癥狀不典型，沒有確切的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)，大多依靠臨床癥狀來進(jìn)行早期識(shí)別與診斷。而我們發(fā)現(xiàn)的此例EFE就是依靠臨床癥狀及眼底檢查的體征來識(shí)別和診斷的。耿耿[8]認(rèn)為EFE發(fā)病早，多在潛伏期內(nèi)，眼底改變特異（滲出、出血及血管改變），對(duì)FES的早期診斷具有其他指標(biāo)無可比擬和取代的優(yōu)勢(shì)。楊斌輝等[9]研究發(fā)現(xiàn)EFE可不伴有生命征的改變，也可無Gurd標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)根據(jù)病史，在出現(xiàn)視野、視力改變或失明時(shí)，應(yīng)想到EFE。王欽等[10]通過對(duì)6例患者病史、癥狀、體征及化驗(yàn)資料的分析，患者有嚴(yán)重的創(chuàng)傷骨折史，有明確的潛伏期，眼部癥狀的出現(xiàn)皆在骨折引起的一般癥狀穩(wěn)定后。如發(fā)現(xiàn)視力改變或失明，應(yīng)想到EFE的可能，及時(shí)處理并應(yīng)警惕其他臟器發(fā)生脂肪栓塞的可能。本病例與王欽等的報(bào)道相符。值得注意的是，通常EFE發(fā)生于骨折后6～48 h，本病例卻為骨折術(shù)后10 d發(fā)生，十分罕見。

2.3 治療方法

現(xiàn)階段無明確能溶解脂肪栓塞的藥物，對(duì)于急性FES的治療，主要為對(duì)癥治療。治療方法有：（1）應(yīng)用激素；（2）擴(kuò)血管解痙；（3）脫水利尿，減輕視網(wǎng)膜水腫；（4）應(yīng)用肝素；（5）高壓氧治療。本病例經(jīng)及時(shí)診治，未再發(fā)生其他臟器栓塞，視力恢復(fù)正常，取得較為滿意的效果。

綜上所述，EFE容易被漏診，早診斷早治療尤為重要，及時(shí)治療可改善患者預(yù)后，降低死亡率。