李佳真，李海彬，林 朝，金 妍，張俏忻，張?zhí)K偉

（1.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東 汕頭 515041；2.汕頭市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東 汕頭 515041；3.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東 汕頭 515041）

出血、下肢深靜脈血栓、凝血功能異常是骨科創(chuàng)傷患者術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。預(yù)測(cè)骨科創(chuàng)傷術(shù)后凝血功能異常及輸血治療多依賴臨床表現(xiàn)、常規(guī)凝血功能檢查及經(jīng)驗(yàn)判斷。而臨床表現(xiàn)常存在一定的滯后性，傳統(tǒng)凝血功能檢查項(xiàng)目中，凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）只能反映凝血過程的初始狀況，血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原測(cè)定只能反映數(shù)量，不能體現(xiàn)功能[2]。所以僅靠常規(guī)凝血功能檢測(cè)難以快速準(zhǔn)確預(yù)測(cè)和識(shí)別術(shù)后凝血功能異常以進(jìn)行有效的輸血治療。血栓彈力圖（thrombelastography，TEG）是一種通過檢測(cè)血栓彈力變化并以圖形方式動(dòng)態(tài)反應(yīng)凝血、血小板聚集和纖溶功能的方法。與傳統(tǒng)凝血功能四項(xiàng)相比，TEG可對(duì)凝血因子、血小板、纖維蛋白原功能及纖溶過程進(jìn)行全面評(píng)估，并對(duì)臨床用藥及輸血進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)。我國(guó)已將TEG作為臨床選擇血制品的客觀依據(jù)和抗血小板藥物療效檢測(cè)方法及指導(dǎo)休克患者的容量復(fù)蘇和液體種類的選擇。然而，TEG在骨外科創(chuàng)傷輸血治療中的應(yīng)用仍缺乏相關(guān)的指導(dǎo)。本研究探討TEG在骨外科創(chuàng)傷輸血治療中診斷價(jià)值，確定TEG參數(shù)指導(dǎo)輸血治療的閾值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月—2019年8月在汕頭市中心醫(yī)院骨外科接受常規(guī)凝血功能和TEG檢測(cè)的創(chuàng)傷患者122例，其中男性60例，女性62例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18歲以下和80歲以上；（2）孕婦；（3）嚴(yán)重肝病或長(zhǎng)期酗酒者；（4）血液病或凝血功能異常者；（5）正在服用抗凝藥物者。根據(jù)患者術(shù)后住院期間是否進(jìn)行輸血治療分為輸血組（81例）和未輸血組（41例）。兩組患者年齡和性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)凝血功能檢查 使用日本Sysmex CS5100全自動(dòng)凝血分析儀及配套試劑進(jìn)行檢測(cè)PT、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、APTT、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、纖維蛋白原、D-二聚體。使用日本Sysmex XN-B4型全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積和血小板計(jì)數(shù)。

1.2.2 血栓彈力圖 使用樂普彈力圖分析儀及其配套試劑，參數(shù)包括：凝塊反應(yīng)時(shí)間（R），反映凝血系統(tǒng)啟動(dòng)的時(shí)間；凝塊形成時(shí)間（K），反映纖維蛋白原功能和血小板在凝塊開始形成時(shí)的作用；凝固角（Angle），反映纖維蛋白和血小板形成和交聯(lián)的加速度，即血凝塊強(qiáng)度增加的速率；血栓最大振幅（MA），反映血凝塊所達(dá)到的最大強(qiáng)度；凝血指數(shù)（CI），反映綜合凝血狀態(tài)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。偏態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。常規(guī)凝血功能和TEG檢測(cè)的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析，TEG和常規(guī)凝血功能檢測(cè)各指標(biāo)的預(yù)測(cè)效能采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)凝血功能及TEG檢測(cè)比較

輸血組和未輸血組患者常規(guī)凝血功能及TEG檢測(cè)結(jié)果比較見表1。除血小板計(jì)數(shù)外，各參數(shù)兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 常規(guī)凝血功能與TEG檢測(cè)的相關(guān)性

兩組患者采用常規(guī)凝血功能和TEG檢測(cè)的相關(guān)性見表2。常規(guī)凝血功能參數(shù)與TEG參數(shù)有一定關(guān)聯(lián)。纖維蛋白原濃度與K值為負(fù)相關(guān)（r=-0.580，P＜0.001），與Angle、MA、CI均為正相關(guān) （r=0.620、0.741、0.579，均P＜0.001）；TT與K值為正相關(guān) （r=0.252，P=0.006），與 Angle、MA、CI均為負(fù)相關(guān)（r=-0.213、-0.256、-0.236，均P＜0.05）；APTT與R值為正相關(guān)（r=0.225，P=0.014），與MA、CI均為負(fù)相關(guān)（r=-0.204、P=0.027；r=-0.221，P=0.016）。

2.3 TEG和常規(guī)凝血功能檢測(cè)各參數(shù)的預(yù)測(cè)效能

TEG和常規(guī)凝血功能檢測(cè)各指標(biāo)預(yù)測(cè)骨外科創(chuàng)傷術(shù)后輸血治療的ROC曲線見圖1。各指標(biāo)的曲線下面積（area under curve，AUC）及置信區(qū)間見表3。TEG中Angle預(yù)測(cè)術(shù)后輸血的AUC最大，其次是CI。TEG指標(biāo)預(yù)測(cè)骨外科創(chuàng)傷術(shù)后輸血治療的效能見表4。MA、Angle、CI的最佳臨界值分別為58.35 mm，65.75°，-0.45，靈敏度和特異度最高的參數(shù)是Angle和CI，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均高于陰性預(yù)測(cè)值。

表1 輸血組和未輸血組凝血功能比較 ［M（P25，P75）］

表2 常規(guī)凝血功能與TEG檢測(cè)的相關(guān)性 （r）

圖1 各指標(biāo)預(yù)測(cè)骨外科創(chuàng)傷術(shù)后輸血治療的ROC曲線

表3 各參數(shù)預(yù)測(cè)骨外科創(chuàng)傷術(shù)后輸血治療的效能

表4 TEG參數(shù)預(yù)測(cè)骨外科創(chuàng)傷術(shù)后輸血治療的效能

3 討論

使用TEG對(duì)輸血治療進(jìn)行指導(dǎo)，可大幅降低臨床血制品用量，使有限的血資源得到合理應(yīng)用，并減少輸血傳染病、輸血并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)，已成為許多發(fā)達(dá)國(guó)家血制品管理的重要工具。Bolliger等[3]在6 835例患者13個(gè)心臟手術(shù)的臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，采用TEG方法較傳統(tǒng)凝血指標(biāo)更好地指導(dǎo)成分輸血，降低出血、再手術(shù)率和病死率。Gonzalez等[4]在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)以TEG為導(dǎo)向的大量輸血相比基于傳統(tǒng)凝血功能檢測(cè)的個(gè)性化大量輸血，能提高生存率。但我國(guó)TEG的普及率還較低，廠家提供的TEG參考范圍主要基于國(guó)外的研究，尚無(wú)基于大型臨床試驗(yàn)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過對(duì)TEG和傳統(tǒng)凝血功能檢測(cè)相關(guān)性的研究，及其對(duì)輸血預(yù)測(cè)價(jià)值的評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)TEG檢測(cè)可以更全面地反映骨外科創(chuàng)傷患者的凝血功能狀態(tài)，從而更有針對(duì)性地指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后輸血治療。其中，Angle、CI和MA對(duì)術(shù)后輸血治療的預(yù)測(cè)價(jià)值較大。因此，術(shù)前檢測(cè)骨外科創(chuàng)傷患者TEG有助于指導(dǎo)臨床快速有效的備血，尤其是對(duì)稀缺血型血制品的準(zhǔn)備。

TEG參數(shù)代表凝血功能幾個(gè)不同的方面，R值容易受可溶性凝血因子與細(xì)胞組分相互作用的影響，胡貴峰等[5]發(fā)現(xiàn)R值對(duì)凝血因子異常檢測(cè)的敏感性低于PT和APTT；本研究也發(fā)現(xiàn)R值的AUC較低，對(duì)骨科術(shù)后輸血治療的預(yù)測(cè)價(jià)值較低。而徐文心等[6]認(rèn)為R值對(duì)創(chuàng)傷性凝血病的診斷價(jià)值較小但對(duì)輸血指導(dǎo)意義較大。MA值代表血凝塊的最大強(qiáng)度和硬度，受纖維蛋白原、血小板及凝血因子Ⅷ影響[1]。MA值升高?？深A(yù)測(cè)外傷患者發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[7]。而凝血塊強(qiáng)度的減少是貫通傷患者需要輸血的指征之一，對(duì)創(chuàng)傷導(dǎo)致的凝血障礙患者利用TEG進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向的復(fù)蘇十分有效[8]。Einersen等[9]的研究中確定了TEG指導(dǎo)止血復(fù)蘇的最佳閾值為Angle＜65°，MA＜55 mm。與本研究結(jié)果相符。然而這些閾值的研究均局限于某個(gè)研究中心，還需要在大樣本、前瞻性、多中心試驗(yàn)中驗(yàn)證。TEG在指導(dǎo)骨科術(shù)后輸血治療中也存在一定局限性。TEG不能反映凝血液相與內(nèi)皮細(xì)胞表面發(fā)生的相互作用[10]。Agren等[11]發(fā)現(xiàn)在確定患者是否有出血方面，TEG敏感性不如常規(guī)凝血功能試驗(yàn)。常規(guī)凝血功能檢查作為術(shù)前常規(guī)檢查，反映患者體內(nèi)凝血狀態(tài)的基礎(chǔ)檢測(cè)，仍不能被TEG完全取代。兩種檢測(cè)方法相互結(jié)合將更有效更準(zhǔn)確地指導(dǎo)臨床用血。

綜上所述，TEG參數(shù)在指導(dǎo)骨外科創(chuàng)傷輸血治療中起著較大作用，Angle、CI和MA對(duì)術(shù)后輸血的預(yù)測(cè)價(jià)值最大，Angle＜65.75°，CI＜-0.45，MA＜58.35 mm可作為術(shù)后進(jìn)行輸血治療的閾值。