毛 琦，王玉清，李佑美，趙曉輝

冠狀動脈病變嚴(yán)重程度是決定冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不良預(yù)后的重要危險因素[1]?；诮?jīng)典心血管危險因素的臨床預(yù)測模型能夠較好的評估冠心病的發(fā)病和預(yù)后風(fēng)險；然而，冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度和復(fù)雜性卻不能完全從這些危險因素中獲得合理充分的闡釋[2]。提示在經(jīng)典心血管危險因素之外，還存在著大量未知的疾病殘余風(fēng)險；因此，識別可以有效反映冠狀動脈病變程度的生物標(biāo)志物，有助于疾病管理并可深化對冠心病致病機(jī)制的理解。Klotho是重要的內(nèi)源性多效蛋白，主要由腎臟近曲小管上皮表達(dá)并分泌入血；循環(huán)低水平Klotho可以反映腎功能損傷和個體早衰，也被視為一種激素樣的抗衰老因子[3]?；A(chǔ)研究證實(shí)Klotho具有重要的血管生物學(xué)作用，敲除Klotho可導(dǎo)致小鼠血管鈣化和動脈粥樣硬化的發(fā)生[4]。臨床研究也表明，循環(huán)Klotho水平與心血管疾病發(fā)生相關(guān)，并可預(yù)測人群心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險[5]。然而，基于流行病學(xué)研究的Klotho與冠狀動脈粥樣硬化關(guān)系證據(jù)仍然較少，循環(huán)Klotho水平與冠狀動脈嚴(yán)重復(fù)雜病變的關(guān)系尚不明確。因此，本研究旨在探討血清Klotho水平與冠狀動脈嚴(yán)重病變的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2017年12月——2018年3月于我院心內(nèi)科經(jīng)冠狀動脈造影診斷為冠狀動脈疾病的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：造影顯示冠狀動脈主要分支至少存在一處狹窄≥50%的病變；入院時估計腎小球濾過率(eGFR)>60 ml/min·1.73 m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性腎臟疾?。粐?yán)重的肝功能損傷；甲狀腺及甲狀旁腺疾?。桓腥拘约膊。蛔陨砻庖咝约膊?；造血系統(tǒng)疾?。粣盒阅[瘤。最終共納入246例患者，男189例(76.8%)，中位年齡63歲，中位血清Klotho水平277.8 μg/L。研究對象按血清Klotho水平分為低值組(≤277.8 pg/ml)和高值組 (>277.8 pg/ml)，每組123例。

1.2方法 收集病例基本信息，所有研究對象于冠狀動脈造影前空腹抽取靜脈血，采用美國Beckman Coulter DXC800 system自動生化儀檢測常規(guī)生化指標(biāo)。留取3 ml未抗凝靜脈血，室溫靜置2 h，以2500 r/min 4℃ 離心15 min，取上層血清。采用Bio-Rad公司酶標(biāo)儀及武漢華美生物公司生產(chǎn)的Klotho酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)試劑盒檢測血清Klotho水平。冠狀動脈造影數(shù)據(jù)來自心導(dǎo)管室記錄，由2名經(jīng)驗豐富的介入醫(yī)師利用SYNTAX評分工具對冠狀動脈病變嚴(yán)重程度進(jìn)行量化評價，SYNTAX評分工具來自網(wǎng)站www.syntaxscore.com提供的計分器，依據(jù)患者冠狀動脈病變數(shù)量、復(fù)雜解剖和復(fù)雜病變進(jìn)行加權(quán)打分[6]。

1.3相關(guān)定義

1.3.1冠狀動脈疾?。汗跔顒用}各主要分支中(左冠狀動脈主干、左冠狀動脈前降支、左冠狀動脈回旋支及右冠狀動脈)，至少存在一處管腔狹窄≥50%的病變[7]。

1.3.2三支血管病變：左冠狀動脈前降支、左冠狀動脈回旋支及右冠狀動脈等主要分支均發(fā)生至少一處管腔狹窄≥50%的病變。

1.3.3鈣化病變：主要分支冠狀動脈疾病伴明顯鈣化影的病變。

1.3.4SYNTAX分層：以23分為界值，SYNTAX≤22分的冠狀動脈病變?yōu)榈臀＝M，SYNTAX≥23的冠狀動脈病變?yōu)楦呶＝M[6]。

1.3.5估計eGFR：基于血清肌酐的MDRD公式，計算eGFR(ml/min·1.73 m2)=186×Scr 1.154×age-0.203×1.233(女性×0.742)[8]。

2 結(jié)果

2.1一般資料 2組在性別、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、高血壓史、收縮壓、舒張壓、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、肌酐(Scr)及雙支病變方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而在年齡、糖尿病史、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、腎小球濾過率(eGFR)及單支病變、三支病變、鈣化病變比例及SYNTAX評分方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。見表1。

表1 2組冠狀動脈疾病患者臨床資料比較

2.2Klotho與臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析 Klotho水平與年齡、TC、HDL-C、FBG、HbA1c和eGFR相關(guān)(P<0.05，P<0.01)；經(jīng)過年齡因素校正后，Klotho水平與TG、HDL-C、FBG和HbA1c顯著相關(guān)(P<0.01)。見表2。

表2 Klotho水平與臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.3Klotho對冠狀動脈嚴(yán)重病變的診斷預(yù)測效能

2.3.1不同分層間Klotho水平:研究對象按是否存在三支病變、鈣化病變和SYNTAX≥23分進(jìn)行分層，三支病變、鈣化病變或SYNTAX≥23分等嚴(yán)重病變的Klotho低于非三支病變、無鈣化病變、SYNTAX≤22分者(P<0.001)。血清Klotho水平與SYNTAX評分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.527，P<0.001)。見圖1。

圖1 Klotho水平與冠狀動脈嚴(yán)重病變的關(guān)系

2.3.2Klotho對冠狀動脈嚴(yán)重病變的診斷預(yù)測效能:以三支病變、鈣化病變和SYNTAX≥23分病變?yōu)闄z驗變量，利用ROC曲線及其曲線下面積(area under curve, AUC)評估Klotho對冠狀動脈嚴(yán)重病變的診斷預(yù)測效能。結(jié)果顯示，Klotho對三支病變、鈣化病變和SYNTAX≥23分病變的AUC分別為0.704、0.732和0.734(P<0.001)。根據(jù)約登指數(shù)確定的ROC曲線敏感度和特異度的最佳點(diǎn)，三支病變、鈣化病變和SYNTAX≥23分病變對應(yīng)的Klotho界值分別是291.9、254.0和259.6 pg/ml。見圖2。

圖2 Klotho對冠狀動脈嚴(yán)重病變的ROC曲線分析

2.4評估Klotho與SYNTAX≥23分病變的相關(guān)性 單因素分析顯示Klotho與SYNTAX≥23分病變顯著相關(guān)(OR=0.986,95%CI 0.980，0.991,P<0.001)；將HDL-C、FBG、eGFR等在單因素分析中P≤0.1的變量納入多元模型進(jìn)行校正，結(jié)果進(jìn)一步表明，Klotho與SYNTAX≥23分病變相關(guān)(OR=0.987,95%CI 0.982，0.992,P<0.001)，提示低水平血清Klotho可能是冠狀動脈SYNTAX≥23分病變的獨(dú)立危險因素。見表3。

表3 SYNTAX≥23分病變的Logistic回歸分析

3 討論

冠狀動脈病變嚴(yán)重程度不僅影響患者的臨床結(jié)局，也決定著個體治療策略和疾病管理[9]。合并多支病變、鈣化病變等冠狀動脈嚴(yán)重疾病患者具有更多的血運(yùn)重建、更高的缺血風(fēng)險以及更差的心血管預(yù)后，而針對冠狀動脈嚴(yán)重疾病的預(yù)警和分層則具有重要的臨床意義[10]。SYNTAX評分是一個基于冠狀動脈造影的病變量化體系，根據(jù)冠狀動脈病變的數(shù)量、嚴(yán)重度、復(fù)雜解剖以及病變特征進(jìn)行權(quán)重積分；相較于Gensini評分，SYNTAX評分不僅能充分反映冠狀動脈病變的嚴(yán)重性，更能指導(dǎo)風(fēng)險預(yù)測和臨床決策[11]。既往大量證據(jù)顯示，SYNTAX評分可以有效評估急性冠狀動脈綜合征人群和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)人群的主要不良心血管事件風(fēng)險；因此，識別與SYNTAX評分密切相關(guān)的生物標(biāo)志物有助于冠心病的優(yōu)化管理[11]。在既往臨床研究中，Oguro等[12]和Jo等[13]發(fā)現(xiàn)Klotho基因單核苷酸多態(tài)性與動脈粥樣硬化進(jìn)展及冠狀動脈狹窄密切關(guān)聯(lián)；Navarro等[14]則進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)循環(huán)Klotho水平與冠狀動脈粥樣硬化相關(guān)。然而，上述研究未能對冠狀動脈病變嚴(yán)重程度進(jìn)行充分量化，也缺乏對冠狀動脈復(fù)雜嚴(yán)重病變的分析，且研究人群的心血管危險因素較少，總體心血管風(fēng)險偏低。在本研究中，我們進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，Klotho與冠狀動脈復(fù)雜嚴(yán)重病變之間也存在密切關(guān)聯(lián)。研究結(jié)果顯示，血清Klotho水平越低，冠狀動脈疾病患者合并三支病變及鈣化病變就越多，SYNTAX積分也相應(yīng)越高。ROC曲線分析也顯示，循環(huán)低水平Klotho能夠較好的診斷預(yù)測冠狀動脈復(fù)雜嚴(yán)重病變；提示檢測血清Klotho水平可能有利于篩選冠狀動脈嚴(yán)重病變患者并識別其潛在的高心血管事件風(fēng)險。多因素分析則進(jìn)一步表明，即便校正了HDL-C、FBG及eGFR等重要變量，Klotho仍然與冠狀動脈嚴(yán)重病變相關(guān)，低水平血清Klotho可能是冠狀動脈復(fù)雜嚴(yán)重病變的獨(dú)立危險因素。

基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，Klotho敲除鼠較野生型顯示出嚴(yán)重的血管鈣化，補(bǔ)充Klotho則可明顯減輕病變程度；臨床研究也表明，Klotho可通過調(diào)節(jié)鈣磷代謝參與血管重塑進(jìn)而影響血管鈣化[15]。然而，血清Klotho水平與腎臟功能密切相關(guān)，既往研究顯示血管鈣化均是基于慢性腎臟損傷且主要發(fā)生于血管中膜，并非動脈粥樣硬化斑塊中的鈣鹽沉積和鈣斑形成，循環(huán)Klotho與冠狀動脈鈣化病變的關(guān)系目前尚不明確[16]。本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，在腎功能基本正常的冠狀動脈疾病人群中，血清Klotho水平不僅與鈣化病變相關(guān)，更與SYNTAX≥23分的冠狀動脈復(fù)雜嚴(yán)重病變密切關(guān)聯(lián)?；谖墨I(xiàn)證據(jù)和研究結(jié)果，我們推測，血清Klotho對冠狀動脈復(fù)雜嚴(yán)重病變的預(yù)測作用可能歸因于Klotho的血管保護(hù)效應(yīng)[4]。有研究表明，Klotho敲除鼠所呈現(xiàn)的早衰表型在低水平Klotho的人體中也能觀察到；在血管則表現(xiàn)為內(nèi)皮通透性增加、血管舒張功能抑制及血管生成能力減弱；補(bǔ)充Klotho則可以顯著改善內(nèi)皮功能并抑制血管重塑[17]。另有研究報道，Klotho通過減少氧化應(yīng)激及促進(jìn)NO生成等機(jī)制延緩內(nèi)皮衰老從而保護(hù)血管功能[18]。生理條件下，內(nèi)皮細(xì)胞是保持血管結(jié)構(gòu)功能正常的直接執(zhí)行者；然而，由于年齡和應(yīng)激介導(dǎo)的血管細(xì)胞衰老，內(nèi)皮不能維持結(jié)構(gòu)的完整性和正常的生物學(xué)功能[19]。衰老內(nèi)皮對外界應(yīng)激的反應(yīng)能力減弱，對損傷的修復(fù)能力降低，這些因素共同介導(dǎo)了血管損傷，缺乏Klotho則加劇了血管衰老進(jìn)而促進(jìn)動脈粥樣硬化[20]。然而，Klotho抗動脈粥樣硬化機(jī)制目前仍然停留在“抗氧化應(yīng)激損傷”的假說上面，深入的機(jī)制挖掘有待后續(xù)的研究。

綜上所述，血清Klotho與冠狀動脈嚴(yán)重病變密切相關(guān)，循環(huán)低水平Klotho可能是冠狀動脈復(fù)雜嚴(yán)重病變的獨(dú)立危險因素。本研究限于橫斷面分析，且存在單中心、小樣本等局限性，今后將通過設(shè)計前瞻性試驗來加以充分探討。