劉波 鄒億城 張志海 謝霞

【摘要】 目的：探討B(tài)超引導(dǎo)下針刀松解術(shù)在扳機(jī)指治療中的應(yīng)用效果。方法：選取2018年

1月-2019年2月在本院疼痛科確診為扳機(jī)指的90例患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表分為盲視松解組（n=30）、B超松解組（n=30）和手術(shù)松解組（n=30），分別對(duì)三組臨床療效和治療后7 d體征變化情況進(jìn)行比較，同時(shí)采用嚴(yán)重程度Quinnell評(píng)分與視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS評(píng)分）評(píng)定患指功能。結(jié)果：三組療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后7 d，B超松解組改善情況最明顯，與其他兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組治療后7 d VAS評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：B超引導(dǎo)下針刀松解術(shù)治療扳機(jī)指的臨床效果確切，有助于改善患者的不良體征，為臨床提供可視化操作，具備推廣優(yōu)勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】 B超引導(dǎo) 針刀松解術(shù) 扳機(jī)指

[Abstract] Objective： To explore the application effect of needle knife release under the guidance of B-ultrasound in the treatment of trigger finger. Method： Ninety patients diagnosed as trigger finger in the pain department of our hospital from January 2018 to February 2019 were selected as subjects. According to the random number table， they were divided into blind loose-release group （n=30）， B-ultrasound loose-release group （n=30） and surgical loose-release group （n=30）. The clinical efficacy and physical signs 7 d after treatment were compared among three groups. Meanwhile， the Quinnell score and visual analogue pain score （VAS） were used to evaluate the finger function. Result： The curative effect among three groups， there was no statistical significance （P<0.05）. At 7 d?after treatment， the improvement was the most obvious in the B-sonolysis group， the difference was statistically significant compared with the other two groups （P<0.05）. The VAS scores among the three groups at 7 d after treatment were compared， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Under the guidance of B-ultrasound， the needle knife release in the treatment of trigger finger is clinically effective， which helps to improve the patients bad signs， provides visual operation for the clinic， and has an advantage of promotion.

[Key words] B-ultrasound Needle knife release Trigger finger

First-authors address： Guangdong Dongguan Binhaiwan Central Hospital， Dongguan 523905， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.19.012

扳機(jī)指又被稱(chēng)為屈指肌腱狹窄性腱鞘炎，為疼痛科、手外科中常見(jiàn)和多發(fā)的病癥之一，主要發(fā)于拇指、食指及中指，多發(fā)人群為手工勞動(dòng)者，因其長(zhǎng)期從事手部屈指勞動(dòng)，需握持硬物，使肌腱和腱鞘滑車(chē)反復(fù)摩擦、擠壓而引起充血、水腫，進(jìn)而致腱鞘滑車(chē)局部狹窄，形成紐扣眼狀[1-2]。另外，手指感受寒涼亦會(huì)引起手指筋脈拘攣而發(fā)病。以往在臨床中，針對(duì)扳機(jī)指的治療方式多通過(guò)局部涂擦、貼敷消腫止痛藥、局部注射糖皮質(zhì)激素等保守治療為宜，針對(duì)病情較重，出現(xiàn)顯著“扳機(jī)指”征的患者則多采取開(kāi)放性手術(shù)治療，其中開(kāi)放性手術(shù)雖對(duì)狹窄病變的松解比較徹底，但因此類(lèi)手術(shù)的損傷大、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，且易損傷指旁神經(jīng)，加之術(shù)后存在較大瘢痕粘連，加大局部再次狹窄的可能[3-4]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷應(yīng)用，微創(chuàng)小針刀已經(jīng)得到了多數(shù)學(xué)者的推崇。較之傳統(tǒng)手術(shù)，其可在門(mén)診完成，術(shù)后恢復(fù)快，且具備了一定安全性[5-6]。但值得注意的是，無(wú)論是傳統(tǒng)手術(shù)或微創(chuàng)小針刀均為非直視下的操作，易損傷周?chē)窠?jīng)血管及肌腱，給患者留下后患[8-9]。鑒于此，通過(guò)對(duì)本院收治的扳機(jī)指患者實(shí)施了B超引導(dǎo)下針刀松解術(shù)，擬為提高患者的療效提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2019年2月在本院疼痛科確診為扳機(jī)指的90例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)相關(guān)診斷確診為扳機(jī)指，診斷標(biāo)準(zhǔn)：活動(dòng)時(shí)有彈響，局部疼痛，需借助外力完成患肢屈伸功能，晨起或勞累后癥狀明顯，掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)壓痛，可觸及結(jié)節(jié);（2）葫蘆狀結(jié)節(jié)硬，擠壓波動(dòng)感;（3）入院治療前3個(gè)月未接受其他相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：腱鞘結(jié)核;合并其他嚴(yán)重疾病;對(duì)本研究配合度差。按照隨機(jī)數(shù)字表法將90例患者分為盲視松解組（n=30）、B超松解組（n=30）和手術(shù)松解組（n=30）。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 手術(shù)松解組：采用傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，患者取平臥位，患肢外側(cè)展開(kāi)，上臂近端綁氣囊止血帶止血，消毒后局部浸潤(rùn)麻醉，再沿遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋作一長(zhǎng)約2 cm切口，逐層分離暴露腱鞘，并剪開(kāi)增厚的腱鞘，解除狹窄，檢查手指屈伸有無(wú)障礙，再對(duì)傷口進(jìn)行縫合和包扎。盲視松解組：常規(guī)消毒后，將患指伸展并固定，在A1滑車(chē)近端進(jìn)針。局麻后針刀刺入皮膚及皮下，感覺(jué)阻力增大時(shí)表示針刀抵達(dá)指屈肌腱鞘表面，沿肌腱走向由近向遠(yuǎn)端縱向扎切挑割約7 mm，切割時(shí)可感覺(jué)明顯阻力感。切割至阻力感消失，患指屈伸自如，無(wú)彈響和絞索即為松解到位。B超松解組：常規(guī)消毒后，將涂上生理鹽水超聲探頭（生產(chǎn)廠家：美國(guó)通用公司，型號(hào)：GE S317）包裹于無(wú)菌手套中，局部浸潤(rùn)麻醉前再行B超檢查病變部位腱鞘、肌腱和周?chē)M織，定位增厚狹窄的肌腱。將B超探頭置于A1滑車(chē)遠(yuǎn)側(cè)約0.5 cm處，以此位置為進(jìn)針點(diǎn)。取7號(hào)針頭注射麻醉藥物進(jìn)行麻醉后，向下刺入皮膚皮下組織，于B超引導(dǎo)下進(jìn)入腱鞘內(nèi)，將部分局麻藥物注入腱鞘內(nèi)，并用針刀刺入皮膚和皮下組織，將針刀頭于A1滑車(chē)遠(yuǎn)端邊緣刺入腱鞘，超聲探頭旋轉(zhuǎn)90°至肌腱橫軸，B超提示手指兩側(cè)血流束，確認(rèn)針刀位于肌腱上方且遠(yuǎn)離血流束，以及待針刀頭位于肌腱和腱鞘間的安全位置后，即于B超動(dòng)態(tài)下縱向斜行扎切挑割完全松解腱鞘A1滑車(chē)。同時(shí)，確保其松解到位（無(wú)卡壓和活動(dòng)受限等）。三組觀察時(shí)間為1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 分別對(duì)三組臨床療效和治療前后體征變化情況進(jìn)行比較，同時(shí)采用嚴(yán)重程度Quinnell評(píng)分與視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS評(píng)分）評(píng)定患指功能。臨床療效參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]中的標(biāo)準(zhǔn)，治愈：掌側(cè)局部無(wú)壓痛、手指活動(dòng)自主伸屈正常，無(wú)彈響與交鎖現(xiàn)象;好轉(zhuǎn)：局部腫痛緩解，手指活動(dòng)時(shí)有彈響或輕微疼痛，無(wú)交鎖現(xiàn)象;未愈：所有病癥均未改善。VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分無(wú)痛;3分及以下輕微疼痛，能忍受;4～6分疼痛且影響睡眠，尚能忍受;7～10分由漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響生活[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用Excel 2007進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入整理，采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，計(jì)量資料用（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 盲視松解組男18例，女12例;平均年齡（48.59±5.11）歲;平均病程（2.48±0.44）個(gè)月;發(fā)病部位：拇指19例，中指8例，環(huán)指3例。B超松解組男20例，女10例;平均年齡（47.13±4.87）歲;平均病程（2.49±0.33）個(gè)月;發(fā)病部位：拇指16例，中指10例，環(huán)指4例。手術(shù)松解組男17例，女13例，平均年齡（48.16±6.89）歲;平均病程（2.47±0.41）個(gè)月;發(fā)病部位：拇指19例，中指7例，環(huán)指4例。三組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組臨床療效比較 三組臨床療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.3 三組治療后7 d體征變化情況比較 治療后7 d，B超松解組改善情況最明顯，與其他兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 三組治療前、治療后7 d VAS評(píng)分比較 治療前，三組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;三組治療后7 d VAS評(píng)分均較治療前改善，B超松解組改善優(yōu)于與其他兩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 三組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 三組均未發(fā)生神經(jīng)血管損傷、關(guān)節(jié)僵硬和疼痛性瘢痕等并發(fā)癥，手術(shù)松解組2例和盲視松解組1例均因功能不佳出現(xiàn)肌腱粘連的情況，一周后經(jīng)再次微創(chuàng)松解治愈，手指狹窄彈響完全消失、伸屈無(wú)疼痛、功能恢復(fù)。三組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

扳機(jī)指為臨床中的常見(jiàn)病和多發(fā)病，其與勞損過(guò)度相關(guān)，易致患者手指力量喪失，進(jìn)而引起手功能障礙[12-13]。長(zhǎng)期的磨損致患指屈肌腱A1滑車(chē)炎癥反應(yīng)，腱鞘水腫增厚，纖維變性，進(jìn)而引起鞘管狹窄，產(chǎn)生扳機(jī)槍樣的動(dòng)作，進(jìn)而出現(xiàn)扳機(jī)指[14-15]。目前，臨床中針對(duì)扳機(jī)指的治療方法包括保守治療、開(kāi)放手術(shù)治療及微創(chuàng)小針刀治療等，其中，微創(chuàng)小針刀治療的機(jī)制為直接切開(kāi)由炎癥反應(yīng)而導(dǎo)致的增生和狹窄的腱鞘滑車(chē)，解除肌腱粘連，較之開(kāi)放手術(shù)治療，其具備了以下優(yōu)勢(shì)：（1）操作方便簡(jiǎn)單，無(wú)須住院，通常在門(mén)診無(wú)菌手術(shù)室就可以完成治療;（2）創(chuàng)傷小，術(shù)中一般不會(huì)出血;（3）流程簡(jiǎn)易，僅需手套和針刀，消毒后便可完成;（4）療效顯著[16]。吳紅兵[17]的研究通過(guò)對(duì)成人手指屈肌腱鞘炎患者實(shí)施開(kāi)放手術(shù)和微創(chuàng)小針刀治療，結(jié)果顯示，微創(chuàng)小針刀治療的觀察組患者臨床總有效率與開(kāi)放手術(shù)患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但微創(chuàng)手術(shù)治療組患者的術(shù)后癥狀改善更快，恢復(fù)更佳。

臨床中針刀治療扳機(jī)指時(shí)，小針刀松解的常見(jiàn)部位為A1滑車(chē)，一般縱向切割的寬度約為7 mm。值得注意的是，多數(shù)術(shù)者在進(jìn)行小針刀松解時(shí)均于盲視下操作，而非直視下進(jìn)行，術(shù)野相對(duì)狹小，若非豐富的經(jīng)驗(yàn)及對(duì)相關(guān)解剖不熟悉，可能易于發(fā)生挑斷肌腱、損傷周?chē)窠?jīng)及血管的風(fēng)險(xiǎn)，需多次治療，加重患者的疾病程度，嚴(yán)重者還可能出現(xiàn)感染和復(fù)發(fā)，無(wú)效者仍需再次手術(shù)松解，對(duì)患者的身心造成了負(fù)性影響[18]。我國(guó)有學(xué)者在一項(xiàng)尸檢研究中指出，臨床中針對(duì)扳機(jī)指的幾種針刀治療均存在程度不一的風(fēng)險(xiǎn)，可能傷及指屈肌腱，還可能影響到腱系膜、骨膜、指掌側(cè)固有神經(jīng)和血管，要求醫(yī)生對(duì)局部解剖及病理有效掌握，治療時(shí)需慎重[19]。近年來(lái)，超聲的技術(shù)不斷發(fā)展，更高的分辨力和有效性致其在表淺組織器官中得到了有效應(yīng)用，其中包括肌腱部位的疾病。B型超聲波非常適用于追蹤疾病變化，可操作難度不高，且具備一定的價(jià)格優(yōu)勢(shì)。本研究通過(guò)在B超引導(dǎo)下進(jìn)行針刀松解，即可清晰顯示增厚病變的A1滑車(chē)，準(zhǔn)確定位，局麻時(shí)可以將麻醉藥物準(zhǔn)確注射至腱鞘下，有助于肌腱和腱鞘間形成液性間隙，進(jìn)而利于小針刀的后期扎入，且避免了其對(duì)肌腱的損傷。將探頭旋轉(zhuǎn)至肌腱橫軸上，確定針刀所處肌腱處，且遠(yuǎn)離血流束，減少血管神經(jīng)束受損。在B超直視下，醫(yī)生可以在避免血管神經(jīng)的前提下，對(duì)小針刀的進(jìn)針深度及方向進(jìn)行有效定位，實(shí)現(xiàn)了小針刀切割松解腱鞘的可視化操作，進(jìn)而提高了準(zhǔn)確度和安全性。國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下取勾刀松解A1滑車(chē)治療扳機(jī)指患者，結(jié)果顯示，接受治療的患者均取得治愈，未合并神經(jīng)血管損傷，且在短期隨訪中未出現(xiàn)患者復(fù)發(fā)的情況[20]。本研究結(jié)果顯示，B超松解組治愈率為93.33%，療效較好，而其他兩組僅為80.00%和83.33%，另外，B超松解組無(wú)一例患者發(fā)生并發(fā)癥，其他兩組均有患者出現(xiàn)并發(fā)癥。這可能是由于盲視下具有一定的盲目性，手術(shù)可能損傷神經(jīng)、血管及肌腱等，準(zhǔn)確性不佳，進(jìn)而效果相對(duì)較差。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)松解組患者1例因功能不佳出現(xiàn)肌腱粘連的情況，一周后經(jīng)再次微創(chuàng)松解治愈，其他兩組均一次成功。這說(shuō)明B超引導(dǎo)下減少了操作盲目性，幫助術(shù)者可以更為精確找到病癥所在位置再進(jìn)行手術(shù)，安全性較佳。另外，B超松解組體征變化情況、VAS評(píng)分均優(yōu)于其他兩組，這主要得益于術(shù)前準(zhǔn)確定位、術(shù)中按平行患指指頭屈腱走行方向，沿肌腱正中連續(xù)切開(kāi)松解的方法，可以徹底切開(kāi)狹窄的滑車(chē)組織，達(dá)到與切開(kāi)手術(shù)甚至更高的療效，且其更有利于患者的疼痛及臨床癥狀改善，符合創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)。但值得注意的是，B超引導(dǎo)下松解術(shù)依賴(lài)于檢查設(shè)備和超聲科醫(yī)師的配合，術(shù)后效果和超聲應(yīng)用水平存在緊密聯(lián)系，技術(shù)效果穩(wěn)定性較難維持，還需要加強(qiáng)深入推廣。

綜上所述，B超引導(dǎo)下針刀松解術(shù)治療扳機(jī)指的臨床效果確切，有助于改善患者的不良體征，為臨床提供可視化操作，具備推廣優(yōu)勢(shì)。

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（收稿日期：2020-04-16） （本文編輯：程旭然）