羅 瓊 楊 濤 劉成?！?/p>

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肝病研究所 (上海，201203) 2.上海市中醫(yī)臨床重點實驗室

隨著中醫(yī)藥在全球范圍的廣泛使用，以及民眾對藥物安全意識的普遍提高，近年來以中草藥藥源性肝損傷(HILI)為主的不良反應(yīng)或事件頻發(fā)，給中藥新藥研發(fā)、中醫(yī)產(chǎn)業(yè)發(fā)展帶來重大挑戰(zhàn)。積極開展HILI的相關(guān)研究，變被動為主動，具有重要意義。目前研究過程中，尤其是臨床研究較為薄弱，存在一些值得關(guān)注的難點。

1 臨床流行病學(xué)調(diào)查困難，認(rèn)知較為混亂，爭論多研究少

“天人相應(yīng)”，人類與自然界植物在沖突中共同進化，人類從植物中獲取營養(yǎng)與藥效物質(zhì)，而植物為了自身的生存發(fā)展，發(fā)展出物理性角刺與化學(xué)性毒素等物質(zhì)起到防御措施。而外來的植物成分進入人體后，首先要經(jīng)過肝臟完成代謝解毒的作用。因此，以植物為主的中草藥出現(xiàn)肝毒性自是情理之中。當(dāng)然，人體對于這種毒性并非被動接受，一方面，人體肝臟在毒性成分暴露的過程中不斷適應(yīng)、進化解毒功能，減少毒性損傷；另一方面，人類在中草藥運用的過程中，逐步形成了藥物配伍、中草藥炮制減毒增效的理論與方法，主動預(yù)防肝損傷的發(fā)生發(fā)展。

圖1 人類-植物沖突中共進化示意圖[1]

由此可見，中草藥出現(xiàn)肝毒性，當(dāng)屬尋常之事，但是由于目前中草藥用藥廣泛，大眾對其毒性認(rèn)識還不夠深入，不同領(lǐng)域人員見解不同，存在較大分歧。每次出現(xiàn)中藥毒性相關(guān)報道，總是一石激起千層浪，立即吸引人們目光，一些討論或爭議雖然熱鬧，甚或群聲鼎沸，但研究證據(jù)寥寥。而造成這種聚訟紛然的原因很多，一方面流行病學(xué)調(diào)查困難，較難基于人口學(xué)弄清服用中草藥的人群，所報道的中草藥占所有藥物致藥物性肝損傷(DILI)的比例數(shù)據(jù)差異很大。我國最近一項流行病學(xué)調(diào)查顯示26.81%的藥物肝損傷是由中草藥和膳食補充劑造成[2]，還有報道HILI占所有DILI的36% 甚或超過50%[3]，但是也有的報道HILI卻僅占0.12%[4]。其實，這種占比由于調(diào)查樣本所在的地區(qū)、醫(yī)院、科室等特點不同，會出現(xiàn)很大差異。并非基于人口學(xué)的發(fā)生率，就以此衡量HILI發(fā)生的嚴(yán)重程度本無多大意義。另一方面，是部分媒體、自媒體對一些研究報告的過度解讀。例如，因為馬兜鈴酸在CCl4基礎(chǔ)上誘導(dǎo)幼齡小鼠肝癌[5]，或在人體肝癌樣本中發(fā)現(xiàn)相關(guān)馬兜鈴酸突變標(biāo)記[6]，從而推斷所有含馬兜鈴酸的中草藥均會導(dǎo)致肝癌，更甚者推而廣之中藥毒多效少。中草藥具有悠久的應(yīng)用傳統(tǒng)，加之中藥炮制與辨證配伍等的復(fù)雜性，有不少民眾或醫(yī)生相信中草藥無毒，即或出現(xiàn)，也歸咎于非藥源性因素、或使用方法不當(dāng)、或聯(lián)用西藥所致，近期也確實出現(xiàn)海外中藥“背鍋”的事件[7]。

早在漢代《神農(nóng)本草經(jīng)》中即提出有關(guān)中藥毒性的概念，根據(jù)“有毒無毒、養(yǎng)命、養(yǎng)性、療病”劃分為上、中、下三品，且云“下品多毒，不可久服”[8]；并提出中藥相惡、相反的配伍原則。漸至金元，逐漸發(fā)展為“十八反、十九畏”原則，普及重視中藥的安全性。明代李時珍《本草綱目》不僅勘誤厘正了歷代本草記載，且對中藥毒性作用的種屬類別進行了明確。因此，首先宜提高認(rèn)識，既不要一味認(rèn)為中草藥“天然、無毒副作用”，缺乏安全防控意識；也不要臆斷與夸大其毒副作用。而是應(yīng)該正確認(rèn)識中草藥的安全性與有效性，積極開展臨床研究，包括個案觀察，尤其是長期隊列隨訪研究。

2 診斷方法困難，宜鼓勵開展證據(jù)鏈診斷

DILI診斷是國際性難題[9]，缺乏特異可靠的標(biāo)志物，且無統(tǒng)一規(guī)范的診斷標(biāo)準(zhǔn)，多依靠排他性診斷。中草藥由于成分復(fù)雜、聯(lián)合用藥及藥物毒性資料缺乏等因素，使其比西藥肝損傷診斷更為困難。

影響HILI發(fā)生的因素復(fù)雜多樣，既有藥物方面的因素，如藥物本身含有毒性物質(zhì)、加工炮制、中藥配伍或中西藥聯(lián)合應(yīng)用等；也有非藥源性因素，如不同藥物品種混用、外源性污染等；還有藥物不合理應(yīng)用，如藥不對證(癥) 、超常規(guī)劑量或療程、藥物配伍不當(dāng)?shù)?；以及機體因素，如體質(zhì)差異、遺傳差異、基礎(chǔ)疾病等[10]。

HILI的臨床表現(xiàn)與肝組織病理均無特異性，可表現(xiàn)為目前已知的所有急性、亞急性和慢性肝損傷類型[11]。病程分類上有急性與慢性，程度分級上有從無明顯癥狀到致死一共5個等級。肝組織病理表現(xiàn)上包括肝細(xì)胞損傷、炎細(xì)胞浸潤、纖維組織增生、膽管損傷和血管病變等非特異性病理改變。

HILI診斷的困難性除了上述發(fā)生原因的復(fù)雜性與臨床病理表現(xiàn)的非特異性外，還在于以下方面因素。①患者無意識的漏報用藥史，自認(rèn)為所用的中草藥，無論是飲片、中成藥，尤其是保健品不是藥物，而造成漏診。②溯源困難，患者往往無法提供詳細(xì)處方或藥品信息，尤其民間秘方，有的往往是一包藥物粉末，很難知曉具體藥物成分。③部分中草藥DILI肝功能檢測無明顯異常，ALT/AST等生化指標(biāo)不是很高，容易忽視，或至慢性化。④中西藥物的聯(lián)用，使得致毒性發(fā)生原因更為復(fù)雜。⑤同西藥DILI 一樣需多種鑒別診斷。筆者接診1例肝硬化患者，因為銀屑病內(nèi)服外用很多中草藥，RAUCM 評分HILI診斷成立，但是一般抗炎保肝治療效果不好，仔細(xì)詢問家族有乙型肝類史，該患者HBV DNA <10 IU/ml，但HBsAg 檢測低水平，肝活檢顯示肝組織HBsAg陽性。診斷為乙型肝類肝硬化合并HILI，通過以抗病毒為主的治療，患者病情迅速好轉(zhuǎn)。由此可見，常見病有時都可能被忽視，少見、罕見肝病更需要仔細(xì)鑒別，畢竟病因治療是最好的治療方法。

因此，臨床上需要積極收集全面的臨床信息、可疑藥物信息或使用藥物樣品、生物樣本等資料，建立完整證據(jù)鏈，提高診斷的可靠性。而診斷生物標(biāo)志物更為簡便易行，是重要的發(fā)展方向，目前已有吡咯里西啶生物堿的代謝物吡咯與蛋白質(zhì)的加合物可用于菊三七等HILI 的診斷，但是大多中草藥還缺乏肝毒性生物標(biāo)志物，需要逐步研究明確。

3 毒性成分和機制復(fù)雜

中草藥是一個復(fù)雜的化學(xué)成分體系,入藥后不僅原有毒性成分會起作用,且部分成分在炮制過程中還可能發(fā)生相互作用從而產(chǎn)生毒性物質(zhì),進入體內(nèi)還可能形成原藥物中沒有的毒性成分[12]。某一特定中草藥所致的肝損傷,可能并非單一的毒性成分所致,還可能與其他的非毒性成分相關(guān)。此外，中草藥可能與其他中草藥或西藥存在藥物相互作用，導(dǎo)致藥物體內(nèi)過程改變，使原來安全劑量無毒的成分產(chǎn)生毒性。最典型中草藥毒性成分馬兜鈴酸Ⅰ和Ⅱ ，是基因毒性突變劑,主要是通過硝基還原代謝活化為內(nèi)酰胺之后形成DNA 附加物后產(chǎn)生的毒性[13,14]。因此，中草藥毒性物質(zhì)、體內(nèi)過程等是中草藥肝毒性研究的難點和重點。

中草藥不僅毒性成分復(fù)雜，其肝毒性機制也十分復(fù)雜，許多中草藥致毒機制尚不清楚。藥物的毒性機制決定其臨床表型，既往將DILI與HILI分為固有型與特異質(zhì)型。所謂固有型是指中草藥存在天然毒性物質(zhì)，可呈劑量依賴性、可重復(fù)性及可預(yù)測性，如千里光中的吡咯里西啶生物堿、麻黃堿類生物堿等；特異質(zhì)型則表現(xiàn)為不可預(yù)測性，且不呈劑量依賴性，在動物模型中不可復(fù)制。這類中草藥發(fā)生肝毒性更多與機體特異質(zhì)有關(guān)，即使服用相同藥物，人群中也僅僅是少部分發(fā)生肝毒性，其機制在于其基因、免疫等特異性背景，多與適應(yīng)性免疫有關(guān)。例如，何首烏誘發(fā)特異質(zhì)肝損傷的易感基因HLA-B*35:01，證實了何首烏肝損傷與遺傳因素，尤其是免疫相關(guān)遺傳差異有關(guān)[15]。

而新近提出間接肝毒性的DILI類型與機制[16]，其多由藥物本身的藥理作用引起，而不是因藥物的固有肝毒性或免疫原性導(dǎo)致；此類DILI通常發(fā)生在有基礎(chǔ)疾病或易感性的特殊人群中，表現(xiàn)為藥物作用改變機體狀態(tài)，從而誘發(fā)肝損傷或使原有肝病加重。例如，抗癌化療藥在治療有乙型肝炎背景的腫瘤患者時可能會使乙型肝炎病毒再激活，抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物在治療艾滋病患者時可能導(dǎo)致免疫重建而使丙型肝炎加重，從而間接引起急性肝損傷。此外，各種免疫調(diào)節(jié)劑、腫瘤壞死因子拮抗劑以及免疫檢查點抑制劑引起免疫介導(dǎo)的間接肝毒性，此類DILI已成為越來越常見的一種形式。中草藥在體內(nèi)代謝后，是否作為半抗原誘導(dǎo)機體免疫，或通過影響肝臟的其他調(diào)節(jié)功能，并在機體特殊背景的基礎(chǔ)上導(dǎo)致肝毒性，有待更深入地探索。與特異質(zhì)型DILI相比，間接肝毒性較為常見，且此類DILI是由同一類藥物(如抗腫瘤的免疫檢查點抑制劑)作用所產(chǎn)生的共同反應(yīng)，而不是由某一種隨機、特定的藥物品種(如呋喃妥因或阿托伐他汀)而引起的罕見特異質(zhì)反應(yīng)。

圖2 HILI發(fā)生的毒理機制示意圖

4 預(yù)測預(yù)警困難，預(yù)防缺乏共識

傳統(tǒng)中草藥“無毒、無副作用”的思維觀念在民眾中影響較大，醫(yī)務(wù)人員對HILI的預(yù)測預(yù)防意識不足，這均是導(dǎo)致HILI發(fā)生的危險因素。根據(jù)國內(nèi)相關(guān)報道，涉及藥物相關(guān)的DILI病例中，中草藥引起的DILI約占23%[17]，并且急性肝損傷住院的患者中，約20%是由HILI引起[18]。因此，提高HILI 的防范意識，尤其是建立預(yù)測模型與預(yù)警機制，對于防止HILI的發(fā)生有重要意義。

盡管HILI 發(fā)生復(fù)雜，但對其發(fā)生風(fēng)險與影響因素近年有較大進展。例如，研究發(fā)現(xiàn)機體方面藥物代謝酶、藥物轉(zhuǎn)運蛋白和人類白細(xì)胞抗原系統(tǒng)的基因多態(tài)性可作為潛在影響因素納入到風(fēng)險評分中[15]。另外，諸如年齡、性別、酗酒、基礎(chǔ)肝病等因素，也是重要的風(fēng)險因素。 藥物方面，五倍子中的鞣質(zhì)類，雷公藤、黃藥子中的二萜類成分，川楝子中的三萜類化合物，柴胡中的柴胡總皂苷，紫菀、菊三七、款冬花、千里光中的吡咯里西啶類化合物，大黃中的蒽醌類化合物，吳茱萸、艾葉、細(xì)辛中包含的揮發(fā)油類均是引起潛在肝毒性的中草藥成分[19]。但是，HILI是中草藥與機體相互作用的結(jié)果，由于中草藥體量龐大、成分復(fù)雜，很難逐一判斷其相關(guān)損傷基因，且存在中草藥藥物或成分配伍或中西藥物聯(lián)用的復(fù)雜性、年齡與基礎(chǔ)肝病等風(fēng)險概率過于寬泛，因此，很難判定具有決定意義的影響因素，目前尚缺乏有效可用的HILI 預(yù)測預(yù)防模型，需積累大量的HILI數(shù)據(jù)，組建中草藥肝毒性大數(shù)據(jù)平臺，以此構(gòu)建預(yù)測預(yù)防模型，并在實踐中不斷驗證優(yōu)化。

對于DILI 是否需要預(yù)防用藥？目前尚存爭議，例如抗結(jié)核藥物導(dǎo)致的DILI，中華醫(yī)學(xué)會呼吸與結(jié)核病分會推薦預(yù)防用藥，但是在中華醫(yī)學(xué)會肝病分會的DILI指南中并無推薦DILI預(yù)防用藥。由于存在多種不確定因素，DILI的預(yù)防措施顯得更為重要，HILI亦是如此。HILI的預(yù)防首先要加強風(fēng)險源頭控制，保障中草藥質(zhì)量，避免品種混雜與污染等；注意遵循辨證論治理論規(guī)范使用，并定期檢查肝功能；對于中西藥物聯(lián)合應(yīng)用注意了解有無相互作用等。其次，對于HILI的預(yù)防用藥，一方面，中草藥的合理配伍亦可以減毒預(yù)防，如一貫煎中配伍養(yǎng)陰藥物可以抑制川楝子之毒；另一方面，許多中草藥本身具有抗肝毒性的作用，可以適當(dāng)配伍使用。例如，甘草解百藥毒，在《傷寒論》的113首方劑中，77首配伍有甘草，張仲景在《金匱要略》中指出：“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味。”近代從甘草中提取的甘草酸制劑，已經(jīng)發(fā)展到4代制劑，廣泛應(yīng)用于臨床?？梢娫诤侠砼湮榕c適當(dāng)運用解毒中草藥方面，中醫(yī)具有長期的經(jīng)驗積累，可以進一步優(yōu)化發(fā)展提高。

圖3 中藥致肝損傷與抗肝損傷作用示意圖

5 結(jié)語

目前HILI臨床研究尚存在較多問題：① 回顧性調(diào)查多，前瞻性研究少。② 橫斷面調(diào)查多，隊列隨訪觀察預(yù)后少。③ 排除性診斷多，疑似藥物樣品、臨床表現(xiàn)與生物樣本等完整證據(jù)鏈診斷少。④現(xiàn)象觀察較多，毒性機制研究少。筆者團隊在近期承擔(dān)的上海市中醫(yī)三年行動計劃重點項目中，將首先回顧分析HILI發(fā)生的風(fēng)險因素，建立HILI預(yù)測模型。繼之選擇常見肝損傷藥物—雷公藤等制劑，建立臨床隊列，以發(fā)現(xiàn)其臨床特征與防治方法；優(yōu)化建立中草藥毒性研究技術(shù)平臺，結(jié)合臨床生物樣本，發(fā)現(xiàn)以上中草藥的肝損傷的毒性生物標(biāo)志物、毒性成分、體內(nèi)過程與毒理機制，以期促進HILI的臨床與應(yīng)用基礎(chǔ)研究，以期逐步破解HILI的相關(guān)難點。