謝偉武，唐開放，孔健華，卓裕豐，黃冰生，崔志新

(番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院，廣東 廣州 514402)

急性胸痛是急診科常見的主訴，研究顯示，我國(guó)醫(yī)院急診科的急診患者中，約有5%～30%患者的主要癥狀為胸痛，而在三甲醫(yī)院中胸痛為主要表現(xiàn)的患者約占30%[1]。胸痛病因多，病情懸殊大，如不能及時(shí)準(zhǔn)確的進(jìn)行危險(xiǎn)分層和處理將對(duì)患者的預(yù)后造成嚴(yán)重影響，其中急性冠脈綜合征是以急性胸痛為最主要表現(xiàn)的疾病之一，其發(fā)病較急、病情進(jìn)展較快、患者預(yù)后較差。有研究顯示，由于急性胸痛的病情、病因和危險(xiǎn)因素較為復(fù)雜，在亞太地區(qū)內(nèi)進(jìn)行早期鑒別和確診的能力尚不足到20%[2]。 因此，如何迅速有效的識(shí)別胸痛的病因，并且高效地將其區(qū)分風(fēng)險(xiǎn)程度，將低風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行篩選，對(duì)于患者的后續(xù)診斷和治療均具有重要的指導(dǎo)意義。本課題將重點(diǎn)探討胸痛6危險(xiǎn)因子量表對(duì)非創(chuàng)傷性胸痛患者危險(xiǎn)分層和預(yù)后的指導(dǎo)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院急診2015年8月～2018年2月就診的胸痛患者200例，其中男121例，女79例，平均年齡(62.87±8.54)歲。病因：急性冠脈綜合征151例，主動(dòng)脈夾層18例，急性心肌炎31例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡30～80歲，入院后均進(jìn)行了心肌標(biāo)記物、心電圖檢測(cè)，患者意識(shí)清楚，無溝通障礙，可獲取完整的既往史。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者既往有心肌梗死病史；為單純性的變異性心絞痛、慢性心衰患者；合并先天性心臟病患者；合并嚴(yán)重的肝腎功能不全者；精神異常或認(rèn)知障礙患者。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

急性胸痛患者送至醫(yī)院急診科后，需詳細(xì)記錄患者的姓名、性別，并完善相關(guān)的檢查，包括有心電圖、心肌酶、糖化血紅蛋白等。由醫(yī)院?？漆t(yī)生采用兩種評(píng)分方法進(jìn)行評(píng)分和進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行1～12個(gè)月的隨訪(3個(gè)月1次)，確定患者最終的預(yù)后情況，包括出院、住院、入住ICU以及患者存活和死亡情況，建立受試者工作特征曲線，比較兩種評(píng)分方法，在危險(xiǎn)分層和對(duì)患者預(yù)后上的AUC值以及敏感性等。HEART評(píng)分表：HEART評(píng)分表不同于其他的傳統(tǒng)的評(píng)分量表，其條目不來自于危險(xiǎn)因素分析結(jié)果，而根據(jù)專家的意見進(jìn)行決定臨床危險(xiǎn)因素，主要條目包括五個(gè)，1病史，2年齡、3心電圖、4危險(xiǎn)因素，5肌鈣蛋白，每條條目均為0～2分，總分為0～10分，對(duì)病例的排除標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)，將五個(gè)條目分?jǐn)?shù)相加，總分越高，提示患者出現(xiàn)心血管不良事件的概率越高。根據(jù)其評(píng)分結(jié)果，將患者分為低危組(0～3分)、中危組(4～6分)和高危組(7～10分)。胸痛6危險(xiǎn)因子評(píng)分量表：在HEART評(píng)分表基礎(chǔ)上增加糖化血紅蛋白條目，即共6個(gè)條目：1病史，2年齡、3心電圖、4危險(xiǎn)因素，5肌鈣蛋白，6糖化血紅蛋白。條目1～5按HEART評(píng)分表定義計(jì)分，條目6糖化血紅蛋白<6%計(jì)0分，6%～6.5%計(jì)1分，>6.5%計(jì)2分，總分為0～12分，將六個(gè)條目分?jǐn)?shù)相加，根據(jù)其評(píng)分結(jié)果，將患者分為低危組(0～4分)、中危組(5～8分)和高危組(9～12分)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組住院情況分析

患者住院情況分析，胸痛6危險(xiǎn)因子量表低危組患者入住ICU者占0.0%，中危組患者住院者占48.18%，高危組入住ICU率為37.14%，而HEART評(píng)分量表高危組患者的入住ICU率為33.89%，兩種評(píng)價(jià)結(jié)果比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組住院情況分析

2.2 兩種評(píng)分方法的終點(diǎn)事件發(fā)生率的比較(見表2)

表2 兩種評(píng)分方法的終點(diǎn)事件發(fā)生率的比較 例

2.3 兩種評(píng)分方法對(duì)患者危險(xiǎn)分層和患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值

ROC曲線分析顯示，胸痛6危險(xiǎn)因子量表對(duì)非創(chuàng)傷性胸痛危險(xiǎn)分層的AUC值為0.898，敏感度為82.1%，入住ICU截?cái)嘀?.64，而對(duì)預(yù)后的AUC值為0.923，敏感度為84.7%，預(yù)后截?cái)嘀禐?.01，均明顯高于HEART評(píng)分量表，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3、4，圖1。

表3 兩種評(píng)分方法對(duì)患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值

表4 兩種評(píng)分方法對(duì)患者危險(xiǎn)分層的評(píng)估價(jià)值

圖1 兩種評(píng)分方法對(duì)患者危險(xiǎn)分層和患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值A(chǔ)：胸痛6危險(xiǎn)因子量表預(yù)測(cè)危險(xiǎn)分層的ROC曲線， B：HEART評(píng)分預(yù)測(cè)危險(xiǎn)分層的ROC曲線，C：胸痛6危險(xiǎn)因子里量表預(yù)測(cè)預(yù)后的ROC曲線， D：HEART評(píng)分預(yù)測(cè)預(yù)后的ROC曲線

3 討論

急性胸痛是急診科常見的疾病，其臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜多樣，臨床危險(xiǎn)因素相差異較大[1，2]。傳統(tǒng)的HEART評(píng)分方法主要是納入了五個(gè)因子，包括年齡、病史、危險(xiǎn)因素、心電圖、肌鈣蛋白等，在區(qū)別創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性胸痛上具有較高的敏感性，但對(duì)于非創(chuàng)傷性胸痛的危險(xiǎn)分層的準(zhǔn)確性方面較差[2，3]。國(guó)內(nèi)研究顯示，大部分低危胸痛患者在入院后接受了冠脈造影術(shù)，而約有60%的高危胸痛患者未能接受正確的處理，進(jìn)而導(dǎo)致的其病情的發(fā)展和治療的延遲，主要的原因是早期不能得到準(zhǔn)確的診斷和評(píng)估[4，5]。我國(guó)有學(xué)者根據(jù)醫(yī)院的情況制定了非創(chuàng)傷性胸痛的分診標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，但此類的流程均不能代替和進(jìn)行有效的評(píng)估。

急性胸痛的表現(xiàn)差異較大，其中急性肺動(dòng)脈栓塞、動(dòng)脈夾層屬于較為高危型的，胸痛病情發(fā)展較快，而且癥狀均較相似，容易對(duì)患者造成誤診。 根據(jù)胸痛的病因，將其分為創(chuàng)傷性胸痛和非創(chuàng)傷性胸痛，而引起非創(chuàng)傷性胸痛的主要疾病有急性心肌炎、急性冠脈綜合、主動(dòng)脈夾層等[6]。本研究中的胸痛6因子評(píng)分的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)立了心梗的危險(xiǎn)因素評(píng)分，為提高靈敏度奠定了基礎(chǔ)。本研究結(jié)果顯示，胸痛6因子評(píng)分對(duì)高危組患者心血管事件的預(yù)測(cè)能力優(yōu)于HEART評(píng)分，但對(duì)于低?；颊呤欠裨鐣r(shí)進(jìn)行介入治療尚未獲得定論。胸痛6因子評(píng)分可以更加有效的決定患者是否收住入院或急診留觀或進(jìn)入ICU或進(jìn)行急診的介入治療。該評(píng)分無論是對(duì)有可疑的心肌梗死患者還是確診的心肌梗死患者或非心肌梗死患者，即使在沒有心電圖異常的情況下，均能夠給予及時(shí)的判斷和治療。研究顯示，急性冠脈綜合征患者常伴有糖化血紅蛋白的增加，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)亦隨之增加，是心血管疾病預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素[7]。因此，本研究在制作胸痛6因子評(píng)分量表中加入了糖化血紅蛋白對(duì)急性胸痛患者進(jìn)行評(píng)估，研究結(jié)果顯示，胸痛6因子評(píng)分量表對(duì)急性胸痛患者危險(xiǎn)分層的準(zhǔn)確性顯著高于HEART評(píng)分量表，該評(píng)分系統(tǒng)具有更加簡(jiǎn)便易行和預(yù)測(cè)能力更加強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于高危險(xiǎn)的急性冠脈中患者或者是低風(fēng)險(xiǎn)的急性冠脈綜合征患者，均具有較高的預(yù)測(cè)和分診價(jià)值。本研究在此基礎(chǔ)上納入了糖化血紅蛋白因子，在患者沒有獲得影像資料和完善相關(guān)的入侵治療檢查前，可有效推斷患者是否進(jìn)行入院和治療，具有較高的信度和效度，是胸痛患者指診分診的有力工具。研究結(jié)果均顯示，兩個(gè)評(píng)分系統(tǒng)主要納入的有年齡、心電圖、肌鈣蛋白、危險(xiǎn)因素等進(jìn)行分診，對(duì)診斷和預(yù)測(cè)方面均具有較優(yōu)的價(jià)值，而胸痛6因子評(píng)分量表對(duì)急性胸痛患者危險(xiǎn)分層和預(yù)后方面的準(zhǔn)確性又高于HEART評(píng)分量表，該評(píng)分系統(tǒng)具有更加簡(jiǎn)便易行和預(yù)測(cè)能力更加強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述，胸痛6危險(xiǎn)因子量表對(duì)非創(chuàng)傷性胸痛患者危險(xiǎn)分層具有較高的準(zhǔn)確性，胸痛6危險(xiǎn)因子越高，患者預(yù)后越差。本研究存在問題：一是樣本例數(shù)只有200例，導(dǎo)致研究結(jié)果說服力下降，二是糖化血紅蛋白出結(jié)果時(shí)間較長(zhǎng)，可能會(huì)延誤分層時(shí)間，導(dǎo)致其可行性下降。