李春勝 余海峰 陳孜煒 單艷梅

腹膜透析導(dǎo)管障礙是腹膜透析常見(jiàn)并發(fā)癥，包括導(dǎo)管移位、網(wǎng)膜包裹、纖維蛋白堵塞等［1］，是腹膜透析早期技術(shù)失敗的重要原因，也是導(dǎo)致腹膜透析拔管及重新置管的最主要原因［2］。傳統(tǒng)方法處理腹膜透析導(dǎo)管障礙，方法有限，對(duì)不可逆性阻塞，或可能為大網(wǎng)膜纏繞，導(dǎo)管移位，均需重新置管［3］。而重新置管對(duì)患者身心及腹膜均存在再次損傷，患者難以接受，甚至退出腹膜透析。作者采用拔罐法處理腹膜透析導(dǎo)管功能障礙，取得良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年1月至2019年12月本院腹膜透析患者發(fā)生導(dǎo)管功能障礙患者82例，均為雙滌綸套Tenckhoff卷曲型腹膜透析導(dǎo)管，全部采用手術(shù)法置入腹透導(dǎo)管。腹膜透析導(dǎo)管障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：腹透導(dǎo)管移位；腹膜透析導(dǎo)管堵塞：表現(xiàn)為腹膜透析導(dǎo)管管腔堵塞、側(cè)孔堵塞、網(wǎng)膜包裹。隨機(jī)分為兩組：傳統(tǒng)法組43例，男24例，女19例；平均年齡（56±4.26）歲。拔罐法組39例，男21例，女18例；平均年齡（53±5.29）歲。兩組年齡、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。導(dǎo)管功能障礙病因：傳統(tǒng)法組導(dǎo)管移位14例，導(dǎo)管堵塞29例；拔罐法組導(dǎo)管移位16例，導(dǎo)管堵塞23例。拔罐器采用億方拔罐器（手?jǐn)Q式），由延邊億方實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)。

1.2 方法 （1）傳統(tǒng)法組：對(duì)便秘等功能性引流障礙，應(yīng)適當(dāng)活動(dòng)，予以乳果糖等輕瀉劑；對(duì)透出液含血性物、纖維塊或網(wǎng)膜包裹導(dǎo)致的腹膜透析導(dǎo)管堵塞，預(yù)防性采用肝素封管（500～1000U/L）或尿激酶1萬(wàn)U～2萬(wàn)U加入0.9%氯化鈉注射液5～10ml推入腹膜透析導(dǎo)管；在外接管處用0.9%氯化鈉注射液50～60ml快速加壓推入腹膜透析導(dǎo)管沖管；對(duì)導(dǎo)管移位患者，取臥位，放松腹肌，根據(jù)腹膜透析導(dǎo)管漂移在腹腔的位置設(shè)計(jì)復(fù)位路徑，由輕到重在腹壁上通過(guò)按壓振、揉等手法使腹膜透析導(dǎo)管回位，每5組動(dòng)作1個(gè)循環(huán)，3次/d，間隔休息時(shí)［3］囑患者直立位，做踮腳動(dòng)作后，快速足跟蹬地動(dòng)作。（2）拔罐法組：對(duì)便秘等功能性引流障礙，除適當(dāng)活動(dòng)，予以乳果糖等輕瀉劑外，應(yīng)用拔罐器在腹部石門(mén)、氣海等穴位處拔罐，留罐約10min；對(duì)導(dǎo)管堵塞患者，采用拔罐器在腹部沿足陽(yáng)明胃經(jīng)及任脈走罐，或拔罐器拔起腹部皮膚后保持牽引并上、下、左、右抖動(dòng)。對(duì)導(dǎo)管移位患者，可采取在導(dǎo)管末端所對(duì)應(yīng)的腹部皮膚處拔罐，將拔罐器拔起并保持牽引，每5組動(dòng)作為1個(gè)循環(huán)，做3個(gè)循環(huán)/次，3次/d，間隔休息時(shí)囑患者直立位，做踮腳動(dòng)作后，快速足跟蹬地動(dòng)作。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察1袋（2000ml）腹透液進(jìn)液時(shí)間，出液時(shí)間，腹部X線平片評(píng)估腹透導(dǎo)管位置，導(dǎo)管恢復(fù)進(jìn)入真盆腔內(nèi)為導(dǎo)管復(fù)位。

1.4 療效評(píng)價(jià) 痊愈：腹透液進(jìn)出通暢，2000ml腹透液放進(jìn)和放出腹腔均不>10min；或腹透導(dǎo)管移位復(fù)位；有效：2000ml腹透液放入和或放出腹腔時(shí)間<30min；無(wú)效：腹透液進(jìn)或出>30min，需手術(shù)重置導(dǎo)管。兩組分別統(tǒng)計(jì)痊愈及有效例數(shù)之和為總有效例數(shù)，與兩組各自總?cè)藬?shù)比值作為兩組總有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見(jiàn)表1

2.2 兩組患者腹透導(dǎo)管復(fù)位率比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者腹透導(dǎo)管復(fù)位率比較

2.3 兩組臨床轉(zhuǎn)歸比較 傳統(tǒng)法組再次手術(shù)14例，其中8例行腹膜透析導(dǎo)管復(fù)位+固定術(shù)，6例因大網(wǎng)膜包裹，行腹腔鏡下網(wǎng)膜剝離+網(wǎng)膜懸吊術(shù)；退出腹透5例，其中3例轉(zhuǎn)血透治療，2例腎移植。拔罐法組再次手術(shù)6例，其中4例行腹膜透析導(dǎo)管復(fù)位+固定術(shù)，2例因大網(wǎng)膜包裹，行腹腔鏡下網(wǎng)膜剝離+網(wǎng)膜懸吊術(shù)；2例退出腹透轉(zhuǎn)血透治療。拔罐法組再次手術(shù)率低于傳統(tǒng)法組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

腹膜透析導(dǎo)管障礙多與透析導(dǎo)管置入位置不當(dāng)有關(guān)，開(kāi)放小切口手術(shù)、經(jīng)皮穿刺或套管針技術(shù)難以確定原因，腹腔鏡和床旁X線檢查有助于確定原因。腹膜透析導(dǎo)管障礙常見(jiàn)原因包括血塊、纖維蛋白凝塊堵塞、網(wǎng)膜包裹、腹腔粘連形成小套袋包裹腹透管，以及導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管移位、功能性引流障礙等［3］。

本資料結(jié)果顯示，拔罐法組腹透導(dǎo)管功能完全恢復(fù)率及總有效率高于傳統(tǒng)法組，提示在解除導(dǎo)管堵塞、改善導(dǎo)管功能性障礙等方面，拔罐法優(yōu)于傳統(tǒng)法。其作用機(jī)制考慮與以下可能有關(guān)：拔罐法時(shí)在石門(mén)、氣海處拔罐可刺激局部穴位，該穴均為任脈穴位，主治脘腹脹滿、繞臍疼痛、大便不通等［4］。具有理氣消脹，通經(jīng)止痛作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為拔罐可通過(guò)局部機(jī)械刺激興奮拔罐局部各種感受器，進(jìn)而興奮不同的神經(jīng)纖維，至此，拔罐給予的良性物理刺激轉(zhuǎn)化成生物有效電信息，該信息一方面?zhèn)髦林袠械牟煌?，?jīng)整合后再沿下行纖維傳出，調(diào)節(jié)相關(guān)內(nèi)臟組織的功能，另一方面可通過(guò)局部發(fā)射弧而發(fā)揮調(diào)節(jié)作用［5-6］。局部拔罐可起到促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)作用，在胃腸有序的自上而下的蠕動(dòng)過(guò)程中，覆蓋在腸管上的網(wǎng)膜可發(fā)生位移，使包裹導(dǎo)管的網(wǎng)膜移位，從而解除網(wǎng)膜的包裹，使導(dǎo)管恢復(fù)通暢。

腹膜透析導(dǎo)管移位發(fā)生率達(dá)20%左右［7］。其原因可能與腹透管浮力作用、體位因素、置管方式、臟器影響等有關(guān)［8］。本資料結(jié)果顯示，拔罐法組導(dǎo)管移位復(fù)位率（75%）高于拔罐法組（42.9%），提示拔罐法對(duì)導(dǎo)管復(fù)位具有良好作用。應(yīng)用拔罐法復(fù)位導(dǎo)管，受到腹壁懸吊法建立免氣腹腹腔鏡手術(shù)啟發(fā)，后者通過(guò)腹壁單點(diǎn)或多點(diǎn)懸吊擴(kuò)大腹腔空間為腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)造良好的手術(shù)空間和視野。因此推測(cè)其作用機(jī)制可能為拔罐法通過(guò)罐內(nèi)負(fù)壓吸引腹壁，并持續(xù)向外牽引，可造成類似懸吊法擴(kuò)大腹膜與腸壁間的空間，降低腹膜與腸壁間的機(jī)械障礙，有利于導(dǎo)管向下復(fù)位至盆腔，另外通過(guò)拔罐促進(jìn)腸道蠕動(dòng)附著在腸管上的腹透導(dǎo)管可被向下帶動(dòng)，有助于導(dǎo)管的向下復(fù)位。配合以踮腳，并快速蹬地動(dòng)作，使導(dǎo)管末端產(chǎn)生一向下的加速度，更有利于導(dǎo)管向下復(fù)位，因此復(fù)位率較傳統(tǒng)法組提高。拔罐法組再手術(shù)（15.4%）低于傳統(tǒng)法組（32.6%），提示通過(guò)拔罐法，有效改善導(dǎo)管堵塞、移位、網(wǎng)膜包裹、功能性引流障礙等情況，降低再次手術(shù)率，減少醫(yī)源性傷害。

綜上所述，拔罐法在解除腹透導(dǎo)管障礙方面優(yōu)于傳統(tǒng)法組，明顯提高腹透導(dǎo)管復(fù)位率、降低再次手術(shù)率、減少腹透退出率，明顯降低對(duì)患者身心及腹膜的再傷害，最終提高腹透患者生存質(zhì)量，且屬無(wú)創(chuàng)操作，值得臨床推廣。