劉海峰

[摘要]微創(chuàng)神經(jīng)外科中，其中最為重要組成部分為神經(jīng)內(nèi)鏡輔助治療技術(shù)，該術(shù)式對(duì)患者機(jī)體損傷程度較小，且具有深部照明、魚眼效應(yīng)、可視化操作等優(yōu)勢(shì)，在神經(jīng)外科手術(shù)治療中取得顯著成效。為此，文章將神經(jīng)內(nèi)鏡用于相關(guān)疾病治療狀況如下總結(jié)，為后續(xù)學(xué)者深入探討提供理論依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]神經(jīng)內(nèi)鏡;診斷;治療;神經(jīng)外科

[中圖分類號(hào)]R322. [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2107-2306（2020）04-259-02

自20世紀(jì)初期階段，神經(jīng)內(nèi)鏡被廣泛應(yīng)用于臨床治療，至今發(fā)展已有百年歷史，并形成相對(duì)成熟神經(jīng)內(nèi)鏡理論[1]。內(nèi)鏡顱底外科技術(shù)通過鼻腔、鼻竇及口腔與顱底相互毗鄰解剖學(xué)特點(diǎn)，發(fā)揮內(nèi)鏡視角靈活光學(xué)優(yōu)勢(shì)，能清晰顯示顱底深部結(jié)構(gòu)，使術(shù)者清楚辨別病變及其毗鄰解剖關(guān)系，最大程度保護(hù)正常結(jié)構(gòu)前提下切除病變[2]。隨著內(nèi)鏡外科技術(shù)不斷發(fā)展，其局限性不斷被打破，可應(yīng)用于垂體微腺瘤、累及鞍旁的侵襲性垂體腺瘤治療，并在顱底區(qū)域延伸，內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路觀察和處理病變的范圍在矢狀位上可從額竇到寰椎，可從顱底中線到頸靜脈孔，為外科醫(yī)生帶來更為廣闊的領(lǐng)域[3]。為進(jìn)一步了解在神經(jīng)外科中神經(jīng)內(nèi)鏡治療情況，就神經(jīng)內(nèi)鏡診療進(jìn)展簡單總結(jié)并報(bào)道如下。

1.內(nèi)鏡經(jīng)鼻前顱底手術(shù)

內(nèi)鏡鼻顱底外科經(jīng)20多年技術(shù)改進(jìn)，內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路從最初應(yīng)用于鼻竇和垂體瘤手術(shù)盲區(qū)取得長足進(jìn)步，對(duì)其手術(shù)區(qū)域不僅僅局限于碟竇及鞍底，內(nèi)鏡經(jīng)鼻人路概念延伸至內(nèi)鏡擴(kuò)大鼻顱底手術(shù)[4]。內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路人路優(yōu)勢(shì)較多，能顯露腫瘤，將重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)向側(cè)方移位，減少對(duì)周圍毗鄰神經(jīng)血管組織牽拉，能避免潛在損傷。內(nèi)鏡擴(kuò)大顱底手術(shù)是利用鼻腔副鼻竇與鄰近顱底結(jié)構(gòu)關(guān)系，擴(kuò)大切除額竇、上頜竇、篩竇及蝶竇，將前顱底重要解剖結(jié)構(gòu)顯露出來，對(duì)其術(shù)式入路可分為顱底中線入路，側(cè)顱底入路，最為常用的為經(jīng)鞍結(jié)節(jié)人路、經(jīng)蝶骨平臺(tái)/篩板人路、經(jīng)斜坡入路、側(cè)入路入路[5]。

1.1經(jīng)鞍結(jié)節(jié)人路

近十年經(jīng)驗(yàn)表明，內(nèi)鏡采取鞍結(jié)節(jié)人路具有較大優(yōu)勢(shì)。去除鞍結(jié)節(jié)和碟骨平臺(tái)骨質(zhì)，將視交叉前池、鞍上池及第三腦室顯露出來，從而切除鞍結(jié)節(jié)腦室瘤、鞍上區(qū)和第三腦室顱咽管瘤等，甚至目前嘗試夾閉前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤等顱內(nèi)動(dòng)脈瘤報(bào)道。經(jīng)鞍結(jié)節(jié)人路成為代表性擴(kuò)大顱底中線入路術(shù)式，神經(jīng)外科應(yīng)用于鞍區(qū)腫瘤切除，常見疾病包括巨大侵襲性垂體腺瘤、鞍上型顱咽管瘤及鞍區(qū)腦膜瘤。其中對(duì)鞍上型顱咽管瘤切除能提高腫瘤全切除率，最大程度將垂體及垂體柄功能保留下來，并改善視神經(jīng)功能，避免下丘腦損傷，目前逐步替代開顱手術(shù)，成為發(fā)展最有前景術(shù)式[6]。經(jīng)鞍結(jié)節(jié)入路對(duì)鞍區(qū)腦膜瘤切除具有一定爭議，但是該人路方式可顯著改善視力，整體干預(yù)效果顯著優(yōu)于開顱手術(shù)。相關(guān)研究指出[7]，對(duì)納入75例鞍區(qū)腦膜瘤病人，經(jīng)術(shù)式干預(yù)后，約有85%患者術(shù)后視力恢復(fù)，僅2例患者伴有視力損害加重。目前該術(shù)式的適應(yīng)癥有：鞍膈腦膜瘤、主體低于蝶骨平板水平的鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、腫瘤累及視神經(jīng)管。

1.2內(nèi)鏡經(jīng)鼻斜坡手術(shù)

該入路特點(diǎn)是可避免術(shù)中對(duì)腦干、腦神經(jīng)牽拉，直接暴露病變，同時(shí)可處理雙側(cè)病變，提高全切除率。既往頸內(nèi)動(dòng)脈限制斜坡側(cè)方區(qū)域顯露，隨著頸內(nèi)動(dòng)脈及其相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)深入研究，顯露和移動(dòng)頸內(nèi)動(dòng)脈成為后續(xù)術(shù)式發(fā)展可能，利于向側(cè)方生長腫瘤顯露及切余。經(jīng)斜坡入路成為治療斜坡區(qū)、巖斜區(qū)以及顱窩毗鄰斜坡區(qū)域硬膜內(nèi)外病變重要手段，對(duì)其顱底腫瘤常見適應(yīng)癥有：脊索瘤、軟骨瘤/軟骨肉瘤、骨巨細(xì)胞瘤等骨源性腫瘤為主顱底腫瘤[8]。經(jīng)斜坡入路主要分為上斜坡入路、中斜坡入路和下斜坡入路，這種腹側(cè)手術(shù)入路能處理中線及向兩側(cè)生長病變，即使是累及整個(gè)斜坡區(qū)的較大腫瘤，均可通過鼻斜坡入路方式切除。因此，替代了絕大多數(shù)傳統(tǒng)顯微開顱手術(shù)。

1.3經(jīng)蝶骨平臺(tái)/篩板入路

擴(kuò)大顱底中線骨窗，向前延伸到達(dá)蝶骨平臺(tái)及篩板，適用于嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤、嗅溝腦膜瘤切除。暴露雞冠到視交叉的廣闊區(qū)域，該區(qū)域重要解剖結(jié)構(gòu)較少，易于安全顯露。該入路優(yōu)勢(shì)在于避免牽拉腦組織、早期阻斷腫瘤血供以及對(duì)腫瘤邊緣良好顯示，主要處理嗅溝腦膜瘤、嗅母細(xì)胞瘤及腦膜腦膨出和腦脊液鼻漏。在不影響神經(jīng)組織前提下，優(yōu)先處理供血?jiǎng)用}，易于全切除腫瘤和受侵犯骨質(zhì)和印膜。亦用于前顱底腦脊液漏、腦膜腦膨出修復(fù)，與經(jīng)顱術(shù)式效果一致。有研究結(jié)果表明，內(nèi)鏡下神經(jīng)母細(xì)胞瘤手術(shù)較開顱手術(shù)效果更為顯著。但是該人路方式中，因硬腦膜缺損范圍較大，導(dǎo)致該術(shù)式術(shù)后腦脊液鼻漏風(fēng)險(xiǎn)性顯著偏高。一項(xiàng)研究表明[9]，對(duì)嗅溝腦膜瘤研究結(jié)果顯示，腫瘤全切出率為67.00%，但術(shù)式腦脊液漏發(fā)生率高達(dá)30%，對(duì)其該人路安全性仍然存在疑惑。

1.4側(cè)顱底入路

經(jīng)上頜竇一翼突人路能顯露海綿竇及Meckel腔，可處理Knosp4級(jí)的垂體瘤、神經(jīng)鞘瘤、膽固醇肉芽腫、腦膜瘤、sternberg腦膜腦膨出等病變。術(shù)者從內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路視角對(duì)腫瘤與海綿竇之間解剖關(guān)系進(jìn)行闡述，具有顯著臨床價(jià)值[10]。依據(jù)腫瘤侵犯海綿竇頸內(nèi)動(dòng)脈關(guān)系，海綿竇可分為四個(gè)腔室，包括上、后、下和外側(cè)。經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)鞍底入路可進(jìn)人海綿竇上方和后方腔室，經(jīng)翼突入路可進(jìn)入下方和外側(cè)腔室。海綿竇。上腔室位于海綿竇海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈水平段之上、前膝后方，為垂體腺瘤侵犯海綿竇的通常侵犯上腔室[1]。后腔室主要位于海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈后方，有外展神經(jīng)及垂體下動(dòng)脈走行于此。下腔室則位于海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈水平段下方、垂直段前方。海綿竇外側(cè)腔室是指海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)部分，通常有顱神經(jīng)I.IV和三叉神經(jīng)的第一支走行。GaudenAJ[12]指出，海綿竇外側(cè)和下方侵犯的麥克氏腔病變的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，最為常見病變?yōu)橄贅幽倚园?、腦膜瘤和神經(jīng)鞘瘤，改善效果顯著。

2.多學(xué)科合作在神經(jīng)內(nèi)經(jīng)術(shù)式中地位

顱底外科作為交叉學(xué)科，處于多個(gè)專業(yè)學(xué)科交匯點(diǎn)，內(nèi)鏡經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)則為真正意義上團(tuán)隊(duì)手術(shù)，術(shù)式操作中，絕大多數(shù)需要神經(jīng)外科及鼻科醫(yī)生共同協(xié)作，需要與開顱手術(shù)截然不同合作模式，但相比較單一?？篇?dú)立手術(shù)而言，整體手術(shù)效果顯著[13]。神經(jīng)外科醫(yī)生和鼻科醫(yī)生外科解剖和臨床培訓(xùn)差異往往與知識(shí)領(lǐng)域、手術(shù)技能以及腫瘤學(xué)相關(guān)知識(shí)相關(guān)[14]。對(duì)兩個(gè)?？漆t(yī)師而言，雖然參與到術(shù)式整體過程，但對(duì)其側(cè)重點(diǎn)不一致，鼻科醫(yī)生為顱底硬腦膜外人路及腫瘤切除操作，神經(jīng)外科醫(yī)生則為累及顱底腹側(cè)、延伸至顱內(nèi)的腫瘤切除，需要雙方共同參與其中進(jìn)行顱底重建工作。術(shù)后依據(jù)腫瘤類型，由相應(yīng)?？漆t(yī)生進(jìn)行術(shù)后管理[15]。

3.小結(jié)

目前神經(jīng)內(nèi)鏡在神經(jīng)外科中具有較高應(yīng)用價(jià)值，已可應(yīng)用于神經(jīng)外科多種疾病的手術(shù)，明顯提高疾病治療效果并改善患者預(yù)后。神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)式符合微侵襲要求，成為現(xiàn)階段神經(jīng)外科發(fā)展重要趨向。在保障術(shù)式效果前提下可顯著降低對(duì)患者機(jī)體損傷，降低住院費(fèi)用及縮短住院時(shí)間，同時(shí)由于切除病灶范圍廣泛，疾病復(fù)發(fā)率降低。隨著近些年來科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，神經(jīng)外科對(duì)微創(chuàng)注重程度及探索不斷加深，將其用于臨床各類神經(jīng)外科疾病治療中取得顯著成效。隨著技術(shù)不斷進(jìn)步，仍需研制出特殊顯微外科手術(shù)器械，機(jī)器人神經(jīng)外科手術(shù)、多學(xué)科綜合干預(yù)下成為神經(jīng)外科發(fā)展趨勢(shì)。

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