曾國飛 楊薈平 張曉宇 李雪嬌 楊 華

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

新型冠狀病毒肺炎（Novel Coronavirus Pneumonia，NCP）是2019年12月以來以湖北省武漢市首發(fā)并在我國其他地區(qū)及境外蔓延的傳染性疾?。?］。我國現(xiàn)已將該病納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳聯(lián)合國家中醫(yī)藥管理局辦公室發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》（簡稱“方案”）試行第1版至第5版均納入中醫(yī)的辨證施治內(nèi)容，體現(xiàn)了中醫(yī)在此次疫情防控中的重要地位［2］。CT作為肺部疾病首選檢查方法，對NCP的診斷及療效評估具有重要的臨床價值［3］。為進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)系統(tǒng)在NCP疫情防控中的作用，筆者對重慶市中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)有確診病例的臨床及影像特點進(jìn)行整合歸納，以期為中醫(yī)辨證施治提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2019年12月19日至2020年2月2日在重慶市中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)確診感染新型冠狀病毒的患者共18例，男性10例，女性8例；年齡35～79歲，平均年齡（45.94±12.21）歲。主要以與疫區(qū)相關(guān)人員有密切接觸史后到院就診，所有患者均以呼吸道標(biāo)本熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性確診。所有患者均在就診當(dāng)天同時完成CT檢查和核酸檢測。

1.2 證候分析 對18例患者的臨床資料進(jìn)行分析，包括1）年齡和性別特征。2）流行病學(xué)史：發(fā)病前14 d內(nèi)有武漢及周邊地區(qū)旅居史，發(fā)病前14 d內(nèi)與有武漢及相關(guān)地區(qū)旅居史人員接觸情況，以及發(fā)病前14 d內(nèi)有與NCP確診患者接觸情況。3）臨床表現(xiàn)：包括發(fā)熱、乏力、咳嗽、腹瀉等呼吸、消化及全身癥狀。其中發(fā)熱分為4級：低熱37.3～38℃；中等度熱38.1～39℃；高熱39.1～41℃；超高熱：41℃以上［4］。中醫(yī)辨證分型：本病屬于中醫(yī)學(xué)“疫病”范疇，參照“方案”辨證分型為濕邪郁肺、邪熱壅肺、邪毒閉肺、內(nèi)閉外脫4型［2，5-6］。

1.3 實驗室檢查 白細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞百分比、單核細(xì)胞百分比、嗜酸性粒細(xì)胞百分比、中性粒細(xì)胞百分比、C反應(yīng)蛋白、血清淀粉樣蛋白等。

1.4 胸部CT檢查 所有患者檢查前均由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員陪同，患者戴口罩，醫(yī)師采用標(biāo)準(zhǔn)二級防護(hù)。圖像均采用64排CT采集，患者采取仰臥位、頭先進(jìn)，范圍自胸腔入口到肋膈角。管電壓120 kV，自動管電流200～350 mA，采用容積螺旋掃描，轉(zhuǎn)速0.5～0.7 s/r，螺距0.984∶1～1.375∶1，準(zhǔn)直器寬度0.625 mm×64 mm，矩陣512×512。重建層厚1.25 mm，間距0.625。檢查結(jié)束后機器和機房進(jìn)行終末消毒。重慶市中醫(yī)院以外各區(qū)縣中醫(yī)院圖像以DICOM格式傳至重慶市中醫(yī)院放射科進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，包括多平面重組（MPR）等。

1.5 影像分析 所有影像資料均由重慶市中醫(yī)院放射科2位高年資放射科醫(yī)師獨立進(jìn)行分析，意見有分歧時協(xié)商達(dá)成一致。首先對胸部CT檢查圖像的整體質(zhì)量進(jìn)行評價［7］，根據(jù)段支氣管顯示能力分為3級：1）圖像內(nèi)肺與縱隔影像清晰，段級支氣管清晰可辨，無偽影，可明確診斷（A級）；2）圖像內(nèi)肺與縱隔影像欠清晰，有少許偽影，但段級支氣管結(jié)構(gòu)可辨，可以診斷（B級）；3）圖像內(nèi)肺與縱隔影像模糊不清，段級支氣管不可辨，偽影較重，不能達(dá)到診斷要求（C級）。隨后對肺部病變進(jìn)行分析［8］，包括1）病變部位：根據(jù)病變累及的肺段進(jìn)行分析，左肺上葉尖后段及左肺下葉內(nèi)前基底段均分為2個記分段，共計20段；再對肺段內(nèi)病變進(jìn)行內(nèi)、外帶分布分析，按肺段支氣管起點與胸膜連線中點作分界線，分界線以外為外帶，以內(nèi)為內(nèi)帶。2）病變大?。阂圆∽冋紦?jù)肺段體積是否超過50%統(tǒng)計，分≥50%和<50%2個范疇。3）病變特征：包括滲出、實變、纖維化、間質(zhì)改變等肺部表現(xiàn)，以及胸腔積液等合并表現(xiàn)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，計數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)（%）表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 18例患者中，男性10例，女性8例；年齡35～79歲，平均年齡為（45.94±12.21）歲，小于40歲者7例，40～60歲者6例，大于60歲者5例；發(fā)病前14 d內(nèi)有武漢地區(qū)旅居史1例，發(fā)病前14 d內(nèi)與來自武漢及周邊地區(qū)人員或確診為NCP者有密切接觸史的15例，包括與確診病例共同生活或有過近距離接觸，潛伏時間大致為5～11 d，平均（7.33±2.42）d，無確切接觸史者2例。18例患者中，發(fā)熱15例，體溫37.5～39℃，平均（37.9±1.00）℃，其中低熱6例，中等度熱8例，高熱1例，無超高熱患者；伴咳嗽者8例，乏力者5例，腹部癥狀者1例。中醫(yī)辨證分型：濕邪郁肺證8例，邪熱壅肺證7例，邪毒閉肺證1例，內(nèi)閉外脫證2例。

2.2 實驗室檢查結(jié)果 18例患者中，白細(xì)胞計數(shù)正常者16例，升高者2例；淋巴細(xì)胞占比正常者4例，減低者14例；單核細(xì)胞占比正常者16例，升高者2例；嗜酸性粒細(xì)胞占比正常者2例，升高者2例，減低者14例；中性粒細(xì)胞占比正常者7例，升高者9例，減低者2例；C反應(yīng)蛋白正常者12例，升高者6例；血清淀粉樣蛋白A（SAA）正常者4例，升高者14例。

2.3 影像結(jié)果 18例患者的胸部CT圖像質(zhì)量評級為A級者11例，B級者7例，C級者0例，所有圖像均能滿足診斷要求。18例患者中，單側(cè)發(fā)病者僅2例，其余16例均為雙側(cè)發(fā)病；累及肺段共計91個，具體分布見表1。91個肺段病變中，僅位于肺段外帶者72個，同時累及肺段內(nèi)、外帶者19個，無單獨肺段內(nèi)帶受累患者。病變占據(jù)肺段體積超過50%的18個，占據(jù)肺段體積小于50%的73個。呈磨玻璃樣改變者67個，實變者3個，實變伴磨玻璃影者21個，伴小葉間隔增厚者19例，伴纖維條索影7例。多發(fā)病變以磨玻璃影為主，也可以為實變周圍繞磨玻璃影。病變主要位于肺段外帶，沿支氣管血管束分布（如圖1）。單發(fā)病變均表現(xiàn)為磨玻璃樣改變，其內(nèi)可見增粗的血管影（如圖2），合并感染的病變往往靠近胸膜，且病變內(nèi)實變成分較多（如圖3）。所有患者均未見胸腔積液。

3 討論

新型冠狀病毒屬于β屬冠狀病毒，于2019年12月在中國武漢首發(fā)，并隨后向我國其他地區(qū)及境外蔓延。2020年1月12日被世界衛(wèi)生組織（WHO）正式命名。目前我國對NCP采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施，國家衛(wèi)生健康委員會與國家中醫(yī)藥管理局依據(jù)病變認(rèn)識的深入及救治經(jīng)驗的積累，適時發(fā)布、修訂了“方案”，截至發(fā)稿時已更新到第5版。隨著“方案”的不斷優(yōu)化，影像檢查的地位逐漸提升，在第5版“方案”中針對疫情高發(fā)的湖北省，已將具有肺炎影像學(xué)特征作為臨床診斷的標(biāo)準(zhǔn)［9］。同時，要求各有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)要在醫(yī)療救治工作中積極發(fā)揮中醫(yī)藥作用，加強中西醫(yī)結(jié)合，建立中西醫(yī)聯(lián)合會診制度，將中醫(yī)參與救治提升到重要地位，體現(xiàn)中醫(yī)藥在疫病救治中的臨床價值。因此，對中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)NCP肺炎的臨床特征及影像特征進(jìn)行及時歸納總結(jié)，對提升該系統(tǒng)在此次疫情防控中的價值具有重要的意義。

表1 胸部CT炎性病癥在肺段分布情況（n）

圖1 患者女性，35歲，發(fā)熱伴咳嗽9 d入院，發(fā)病前與武漢歸渝的表姐（NCP確診患者）有密切接觸，胸部CT平掃顯示右肺中葉及雙肺下葉多發(fā)磨玻璃影及小葉間隔增厚，內(nèi)可見空氣支氣管征，以胸膜下分布為主。

圖2 患者女性，38歲，發(fā)熱伴乏力6 d入院，發(fā)病前與NCP疑似患者同時在某私立醫(yī)院輸液，胸部CT平掃顯示左肺下葉后基底段外帶區(qū)團(tuán)狀磨玻璃影，內(nèi)見空氣支氣管征及增粗血管影，小葉間隔未見增厚。

圖3 患者女，38歲，乏力11 d，咳嗽2 d入院，發(fā)病前無確切接觸史，出院診斷NCP肺炎伴感染，胸部CT平掃顯示左肺上葉尖后段片狀高密度影，以實邊為主，鄰近葉間裂，葉間裂增厚。

截至2020年2月2日，重慶市累計報告NCP肺炎確診病例275例，中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)確診18例，占比較小，考慮與有關(guān)部門將同級人民醫(yī)院作為定點救治醫(yī)院，而中醫(yī)院常作為篩查醫(yī)院有一定關(guān)聯(lián)。對中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)確診的18例患者臨床分析發(fā)現(xiàn)，人口分布較為分散，但主要集中在重慶長江下游地區(qū)，這主要由于該地區(qū)與疫情發(fā)源地湖北接壤，人員往來及流動較大。本組病例中，均為成人發(fā)病，且以小于40歲、大于60歲年齡段患者為主，與現(xiàn)有的統(tǒng)計認(rèn)為NCP肺炎好發(fā)人群年齡集中在40～60歲有一定的差異［10］，這可能由于中醫(yī)醫(yī)院為非定點醫(yī)院，收治人群初診時多為非疑似病例有關(guān)，但同時也說明人群普遍易感。由于在重慶范圍內(nèi)兒童疑似病例均指定重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院收治，因而兒童是否易感尚需結(jié)合其他觀察。本研究中，患者主要為發(fā)病前14 d內(nèi)與來自武漢及相關(guān)地區(qū)人員或者確診為NCP者有密切接觸感染，以二代感染為主，這與現(xiàn)階段重慶范圍內(nèi)各人民醫(yī)院收治患者以輸入病例為主有一定的差異，提示中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)收治的患者流行病學(xué)資料可能不典型，需強化問診過程中的流行病學(xué)追蹤。臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、咳嗽為主，且以中、低熱為主，與現(xiàn)有報道類似［11］。2位有基礎(chǔ)疾病的患者，臨床癥狀相對較重，體溫較高，實驗室檢查發(fā)現(xiàn)血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)升高，提示基礎(chǔ)疾病的存在與否，與NCP肺炎臨床癥狀表現(xiàn)輕重有一定的關(guān)系；同時也提示，需強化基礎(chǔ)疾病患者的流行病學(xué)調(diào)查，當(dāng)CT圖像表現(xiàn)為實變影周圍伴磨玻璃影時，應(yīng)重點關(guān)注。中醫(yī)辨證分型方面，以濕邪郁肺證與邪熱壅肺證為主，考慮邪毒閉肺證與內(nèi)閉外脫證患者臨床癥狀危重［12］，患者會優(yōu)先選擇前往人民醫(yī)院就診，同時，中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)相關(guān)病例后會按規(guī)定送往集中救治點，因此導(dǎo)致相應(yīng)證型病例較少。

咽拭子熒光RT-PCR檢測是現(xiàn)階段NCP確診的主要依據(jù)，其他實驗室檢查是被認(rèn)為重要參考依據(jù)之一［13］。在本研究中，除2例有基礎(chǔ)疾病的患者白細(xì)胞計數(shù)升高，考慮并發(fā)細(xì)菌感染外［14］，其他病例白細(xì)胞計數(shù)均正常，而大部分患者SAA有不同程度的升高，考慮到SAA屬急性時相蛋白，機體受各種類型感染后均有不同程度的升高，因此，筆者認(rèn)為，實驗室檢查對NCP肺炎診斷價值有限，只能作為參考手段，尤其是對有基礎(chǔ)疾病的患者。

本研究中，患者均有陽性CT表現(xiàn)，提示新型冠狀病毒感染后，肺部炎癥出現(xiàn)早，進(jìn)一步驗證了CT的診斷價值［15］。18例患者胸部CT圖像質(zhì)量以A級為主，B級少見，所有影像資料均可滿足診斷，即使螺距較大時，圖像質(zhì)量也能滿足診斷要求，因而，為盡可能減少患者滯留時間、防止交叉感染，檢查過程中應(yīng)當(dāng)考慮優(yōu)化掃描方案，加大螺距。CT表現(xiàn)以雙肺多發(fā)為主，病變主要位于肺段外帶，部分病灶較大可累及內(nèi)帶，單獨累及內(nèi)帶少見。本組病例中以體積小于肺段體積50%為主，也提示本組患者以輕癥為主要表現(xiàn)。病變以磨玻璃改變?yōu)橹?，實變伴磨玻璃影其次，單純實變病灶較少見，除2例有基礎(chǔ)疾病患者考慮并發(fā)細(xì)菌感染出現(xiàn)部分肺段實變外，其余病例均以磨玻璃影為主；但其中間質(zhì)改變較少，與之前報道有一定差異［16-17］，提示本組患者仍以早期、輕癥患者為主。

綜上所述，由于多種原因，中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)在省市應(yīng)急安排中常處于二級篩查醫(yī)院或者儲備地位，導(dǎo)致其確診的NCP患者具有人口分布較分散、流行病學(xué)較隱匿、臨床癥狀相對較輕等特點。尤其在目前，中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)收治的患者以二代、三代感染者居多，在臨床癥狀不典型、辨證施治特異性不高、綜合檢測手段相對欠缺的情況下，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步提高對CT檢查在NCP篩查中價值的認(rèn)識，常規(guī)應(yīng)用CT進(jìn)行篩查。

（致謝：感謝重慶市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會影像專業(yè)委員會李康主委為病例采集提供的幫助；感謝萬州區(qū)中醫(yī)院放射科游欣主任、忠縣中醫(yī)院放射科馬晗主任、九龍坡區(qū)中醫(yī)院放射科孫淑霞主任、開州區(qū)中醫(yī)院放射科李興權(quán)主任、銅梁區(qū)中醫(yī)院放射科康志毅主任、沙坪壩區(qū)中醫(yī)院劉丹琳主任、巴南區(qū)中醫(yī)院放射科朱儒焱主任、長壽區(qū)中醫(yī)院放射科鄧小穩(wěn)主任、石柱縣中醫(yī)院放射科李省主任等提供病例資料；同時對重慶市范圍內(nèi)其他中醫(yī)院放射科各位同道在病例整理過程中給予的幫助表示感謝！）