李 容 王芳芳 李淑芳 周建儀 曾奕云 陳潔瑩

（1.廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州510120）

多發(fā)傷是指由于同一致病因素導(dǎo)致的2個(gè)及以上臟器損傷［1］。隨著社會(huì)的發(fā)展和交通事故、高空墜落和建筑工程事故的猛增，多發(fā)傷等創(chuàng)傷性疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)，成為中青年人群死亡的最主要原因之一［2］。創(chuàng)傷后常合并炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒癥和多臟器功能障礙綜合征［3］，創(chuàng)傷后膿毒癥發(fā)生率高達(dá)17%［4］，是最常見的合并癥，可導(dǎo)致患者病情加重和死亡率增加，而合并膿毒癥胃腸功能障礙患者的死亡率更高，約61.7%［5］。創(chuàng)傷膿毒癥可以引起胃腸功能障礙，而胃腸功能障礙的腸黏膜屏障受損、菌群移位，也可以介導(dǎo)創(chuàng)傷膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展，二者相互影響，形成惡性循環(huán)［6］。因此，積極恢復(fù)胃腸功能和腸黏膜屏障功能對(duì)改善創(chuàng)傷膿毒癥患者的病情和預(yù)后具有重要的意義。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療創(chuàng)傷膿毒癥胃腸功能主要以調(diào)節(jié)腸道菌群、改善胃腸動(dòng)力等為主，但是效果不甚理想。創(chuàng)傷膿毒癥胃腸功能障礙屬于中醫(yī)學(xué)“腸痹”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其主要病機(jī)為正虛毒損、瘀滯脈絡(luò)。黃龍湯具有補(bǔ)氣養(yǎng)血、瀉熱解毒、攻下通便等功效。佛山市中醫(yī)院急診科將黃龍湯加減灌腸治療創(chuàng)傷膿毒癥患者的胃腸功能障礙，取得了良好的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：多發(fā)傷診斷參照《多發(fā)傷病歷與診斷：專家共識(shí)意見》［7］；膿毒癥診斷參照《2016拯救膿毒運(yùn)動(dòng)：膿毒癥和膿毒性休克的管理國(guó)際指南》［8］；急性胃腸功能損傷（AGI）分級(jí)為Ⅱ、Ⅲ級(jí)［9］。納入標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)符合上述的診斷標(biāo)準(zhǔn)；創(chuàng)傷嚴(yán)重程度（ISS）評(píng)分>16分；受傷至住院時(shí)間<6 h；預(yù)計(jì)生存時(shí)間≥7 d；年齡18～65歲；患者同意參加本院并簽署知情同意書；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：受傷至住院時(shí)間≥6 h者；非多發(fā)傷、化學(xué)傷、燒傷者；合并消化道出血、膽道梗阻、胃腸道損傷者；合并嚴(yán)重肝腎功能不全、糖尿病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤等慢性疾病者；妊娠婦女；使用免疫抑制劑者；精神障礙者；致傷部位在腹部者。

1.2 臨床資料 納入2015年1月至2019年2月佛山市中醫(yī)院急診科收治的合并胃腸功能障礙的多發(fā)傷伴創(chuàng)傷膿毒癥患者86例，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各43例。對(duì)照組男性28例，女性15例；年齡19～41歲，平均（31.25±4.78）歲；致傷病因?yàn)檐嚨?4例，高處墜落6例，重物砸傷7例，其他6例。觀察組男性 26例，女性17例；年齡20～45歲，平均（33.12±5.76）歲；致傷病因?yàn)檐嚨?1例，高處墜落9例，重物砸傷8例，其他5例。兩組患者性別、年齡、致傷病因等臨床資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組根據(jù)多發(fā)傷特點(diǎn)，給予生命支持治療，包括容量復(fù)蘇、氧療、輸血、糾正水/電解質(zhì)紊亂、控制出血，必要時(shí)手術(shù)治療、抗感染、呼吸機(jī)輔助呼吸、腎臟替代治療、使用血管活性藥物等。針對(duì)胃腸功能障礙，給予枸櫞酸莫沙必利［住友制藥（蘇州）有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140149］口服，每次5 mg，每日1次；雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊（晉城海斯制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字S19993065，每粒0.21 g）口服，每次2粒，每日3次。療程為7 d。護(hù)理：監(jiān)測(cè)生命體征（密切監(jiān)測(cè)血壓、血氧飽和度、心率、體溫、意識(shí)、瞳孔等情況；若使用呼吸機(jī)輔助呼吸，密切監(jiān)測(cè)患者的吸入氧濃度、呼吸管道壓力、呼吸頻率等情況；若使用血管活性藥物，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)血壓的頻率）、換藥（密切觀察傷口情況，加強(qiáng)無(wú)菌換藥，防止傷口感染加重）、觀察二便情況（觀察每小時(shí)尿量和尿色，觀察大便的形狀、頻率、排便間隔時(shí)間等）、心理護(hù)理（向患者告知疾病的起因、經(jīng)過(guò)和結(jié)果，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心，防止患者出現(xiàn)抑郁、焦慮等不良情緒）、飲食護(hù)理（可由禁食逐漸過(guò)渡到流質(zhì)飲食和普食）、胃腸減壓（若出現(xiàn)胃潴留、腸梗阻則給予留置胃管，行胃腸減壓治療）等。觀察組在對(duì)照組西醫(yī)基礎(chǔ)治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上加用黃龍湯加減灌腸治療。組成：大黃 10 g，芒硝 30 g，枳實(shí) 15 g，厚樸 15 g，當(dāng)歸15 g，人參12 g，桃仁15 g，紅花10 g，甘草6 g。上述中藥飲片均由佛山市中醫(yī)院藥劑科提供，購(gòu)自廣州至信藥業(yè)股份有限公司，副主任及以上中藥師鑒定為道地藥材。灌腸：上述中藥飲片加水1 200 mL浸泡30 min后，煎煮至500 mL，放置室內(nèi)至常溫?；颊呷?cè)臥位，肛門內(nèi)置入腸管，中藥液從腸管內(nèi)滴入，保留30 min。每日灌腸1次，連續(xù)灌腸7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）胃腸功能障礙評(píng)分［10］。0分為無(wú)腹脹、腸鳴音正常；1分為腹脹、腸鳴音減弱；2分為高度腹脹、腸鳴音接近消失；3分為麻痹性腸梗阻、應(yīng)激性潰瘍、急性膽囊炎或胰腺炎。2）中醫(yī)證候積分［11］。腹脹腹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、便秘、面色少華、乏力、舌紅、苔黃膩、脈數(shù)等9個(gè)證候，采用4級(jí)評(píng)分法，根據(jù)無(wú)、輕、中、重分別評(píng)為0、1、2、4分。3）腹脹腹痛緩解時(shí)間、首次肛門排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、ICU住院時(shí)間。4）記錄28d多臟器功能障礙綜合征（MODS）和病死率。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)［10］擬定。顯效：臨床癥狀消失，評(píng)分減少≥70%。有效：癥狀減輕，評(píng)分減少≥30%，<70%。無(wú)效：癥狀無(wú)改善甚或加重，評(píng)分減少<30%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，各組治療前后的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療后，觀察組的有效率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組腸功能恢復(fù)時(shí)間和ICU住院時(shí)間比較 見表2。治療后，觀察組腹脹腹痛緩解、首次排便、腸鳴音恢復(fù)和ICU住院等時(shí)間均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。

表2 兩組腸功能恢復(fù)時(shí)間和ICU住院時(shí)間比較（d，±s）

表2 兩組腸功能恢復(fù)時(shí)間和ICU住院時(shí)間比較（d，±s）

組別觀察組對(duì)照組n 43 43腹脹腹痛緩解時(shí)間3.21±0.84△5.13±1.16首次排便時(shí)間2.56±0.31△4.65±0.68腸鳴音恢復(fù)時(shí)間1.64±0.32△3.75±1.09 ICU住院時(shí)間7.13±1.21△9.78±2.76

2.3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分、胃腸功能障礙評(píng)分的比較 見表3。治療后，兩組患者的中醫(yī)證候積分、胃腸功能障礙評(píng)分均較治療前明顯降低（P<0.05），且治療組治療后評(píng)分水平明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分、胃腸功能障礙評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分、胃腸功能障礙評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，?P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05。下同

組 別 時(shí) 間 中醫(yī)證候積分 胃腸功能障礙評(píng)分觀察組（n=43）對(duì)照組（n=43）治療前治療后治療前治療后22.87±5.16 6.31±1.48*△21.16±4.57 12.26±2.15*2.21±0.36 1.12±0.15*△2.25±0.47 1.62±0.2*

2.4 兩組28 d MODS、病死率比較 見表4。觀察組28 d MODS和病死率均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。

表4 兩組28 d MODS、病死率比較［n（%）］

3 討論

在多發(fā)傷的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，膿毒癥是最常見的并發(fā)癥，是創(chuàng)傷患者死亡的主要原因之一。創(chuàng)傷膿毒癥主要的發(fā)病原因與患者開放傷口或臟器破裂等增加了感染發(fā)生率和出血性休克，導(dǎo)致臟器缺血缺氧性改變以及術(shù)后感染密切相關(guān)［12］。創(chuàng)傷性膿毒癥常常出現(xiàn)胃腸功能障礙。創(chuàng)傷膿毒癥時(shí)，胃腸道功能障礙，各種炎癥因子和毒素等引起胃腸道微循環(huán)障礙、腸道缺血缺氧，腸道黏膜屏障受損，細(xì)菌突破腸黏膜屏障，腸道菌群移位引起感染加重，發(fā)生MODS，最終導(dǎo)致患者死亡［13］。Velasco N等發(fā)現(xiàn)，腸道黏膜受損時(shí)，腸道中促炎癥介質(zhì)可以經(jīng)淋巴系統(tǒng)促進(jìn)機(jī)體內(nèi)炎癥因子的釋放，導(dǎo)致炎癥瀑布級(jí)聯(lián)反應(yīng)，加重組織器官損傷。腸黏膜屏障受損與創(chuàng)傷膿毒癥發(fā)生、發(fā)展和高死亡率具有密切的聯(lián)系［14］。因此，積極恢復(fù)胃腸功能和腸黏膜屏障功能對(duì)改善創(chuàng)傷膿毒癥患者的預(yù)后具有重要的意義。

創(chuàng)傷膿毒癥后胃腸功能障礙屬于中醫(yī)學(xué)“腸痹”等范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病機(jī)為主要正虛毒損，瘀滯脈絡(luò)。不僅有膿毒癥毒、熱、瘀等特點(diǎn)，而且具有創(chuàng)傷失血引起的氣血虧虛等特點(diǎn)。創(chuàng)傷引起失血，營(yíng)血流失，血不能載氣，氣血兩虛，邪毒乘虛而入，熱毒熾盛，血液內(nèi)結(jié)，且離經(jīng)之血便是瘀血，熱、毒、瘀阻滯腸道脈絡(luò)，腸道傳導(dǎo)失司，脾胃升降失調(diào)，腑氣不通［15-16］。因此，中醫(yī)治療創(chuàng)傷膿毒癥胃腸功能障礙以益氣養(yǎng)血、活血化瘀、瀉熱通便為大法。黃龍湯出自《傷寒六書》，方中大黃瀉熱通便、涼血解毒；芒硝潤(rùn)燥軟堅(jiān)，瀉熱通便。厚樸、枳實(shí)行破氣消積，消痞除滿；人參大補(bǔ)元?dú)?，益氣生津。?dāng)歸養(yǎng)血和血、潤(rùn)腸通便；甘草調(diào)和諸藥。因此，黃龍湯具有補(bǔ)氣養(yǎng)血、瀉熱解毒、攻下通便。加桃仁、紅花以活血化瘀，且桃仁潤(rùn)腸通便，故黃龍湯加減具有益氣養(yǎng)血、活血化瘀、瀉熱通便之功效，契合創(chuàng)傷膿毒癥胃腸功能障礙的病因病機(jī)。本試驗(yàn)將出現(xiàn)胃腸功能障礙的創(chuàng)傷性膿毒癥患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，所有患者均給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療和護(hù)理，觀察組加用黃龍湯加減灌腸治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組的總有效率明顯高于對(duì)照組；治療后兩組的中醫(yī)證候積分、胃腸功能障礙評(píng)分均明顯低于治療前，觀察組降低程度更明顯；觀察組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、腹脹腹痛緩解時(shí)間、肛門排便時(shí)間、ICU住院時(shí)間和28 d MODS、病死率均明顯低于對(duì)照組。提示黃龍湯加減灌腸治療創(chuàng)傷膿毒癥胃腸功能障礙患者可以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、緩解腹脹腹痛、減少ICU住院時(shí)間、抑制炎癥反應(yīng)、改善腸黏膜屏障功能、改善短期預(yù)后。

綜上所述，黃龍湯加減灌腸治療可以改善創(chuàng)傷膿毒癥患者的胃腸功能障礙、腸黏膜屏障功能和短期預(yù)后。