范洪源 楊海皓 黃俊程

（宜賓市第一人民醫(yī)院骨科，四川宜賓 644000）

踝關(guān)節(jié)骨折約占全身骨折的9%，是骨科臨床常見的創(chuàng)傷，其發(fā)生率居關(guān)節(jié)內(nèi)骨折首位，在老年患者中僅次于髖部和腕部骨折[1,2]。踝關(guān)節(jié)骨折多為穩(wěn)定性骨折，以保守治療為主；對于不穩(wěn)定性骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（open reduction and internal fixation,ORIF）為目前最常用的治療方法[3]。文獻(xiàn)報道踝關(guān)節(jié)骨折ORIF術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5%～40%，其中手術(shù)部位感染（surgical site infection,SSI）為術(shù)后早期最常見的并發(fā)癥之一，可能導(dǎo)致骨折不愈合及骨髓炎等后遺癥，嚴(yán)重者甚至需要截肢，造成患者殘疾或死亡等[3-5]。

多項研究證實開放性損傷為踝關(guān)節(jié)及其他部位骨折發(fā)生SSI 的危險因素[3,5]，閉合性踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)過程中感染風(fēng)險相對較低，甚至有學(xué)者建議在閉合性足踝手術(shù)中選擇性地取消抗生素預(yù)防[6,7]。本研究對閉合性踝關(guān)節(jié)骨折SSI 的發(fā)生率、病原學(xué)特點及相關(guān)危險因素進(jìn)行探討，為臨床醫(yī)師針對SSI 采取預(yù)防治療措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：閉合性踝關(guān)節(jié)骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18 歲的患者，②踝關(guān)節(jié)開放性骨折和Pilon 骨折患者，③雙側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折患者，④合并其他部位骨折患者，⑤采取其他治療方式（保守治療、單純外固定等）者，⑥病歷資料不全者。

最后，借鑒Al-Marhubi(2000)[44]和劉修巖等(2017)[45]的做法，筆者計算了東盟8國各省的人口空間分布赫芬達(dá)爾指數(shù)，變量設(shè)定為HH，計算詳見公式(7)。

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，共納入2015 年5 月至2018 年5月行手術(shù)治療的閉合性踝關(guān)節(jié)骨折患者206 例，男130 例，女76 例，年齡21～87 歲，平均（48.1±17.5）歲。所有患者術(shù)前30 min 及術(shù)后3 h 均預(yù)防性服用抗生素，術(shù)后均常規(guī)放置引流管。

對于除氧器的水箱容積，綜合經(jīng)濟(jì)性與安全性的考慮，除氧器水箱容積為4min的鍋爐最大連續(xù)蒸發(fā)量時的給水消耗量，即 250m3時，NPSHa- NPSHr ＞6m，汽動給水泵的前置泵在該布置情況下不會汽蝕，同時也能保證機(jī)組快速切負(fù)荷時的安全性。

1.2 觀察項目

2.2.2 多因素Logistic 回歸分析：以是否發(fā)生感染為應(yīng)變量，將單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計學(xué)意義的吸煙史（無賦值為0，有賦值為1）、手術(shù)時間（≤90 min 賦值為0，＞90 min 賦值為1）、術(shù)后是否石膏固定（有賦值為0，無賦值為1）作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明有吸煙史、手術(shù)時間延長以及術(shù)后未行石膏固定是閉合性踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后發(fā)生SSI 的獨立危險因素（P＜0.05，表4）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，對選取的變量進(jìn)行單因素分析，將差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素Logis?tic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

煙草中所含尼古丁、焦油等有害物質(zhì)不僅會使周圍血管收縮，降低血管彈性，還會影響皮下膠原合成，增加血小板聚集，從而易產(chǎn)生微循環(huán)血栓，造成組織缺血缺氧，增加感染風(fēng)險[15,17]。此外，尼古丁還會抑制成骨細(xì)胞及成骨相關(guān)因子活性，延緩骨折愈合速度，降低骨強(qiáng)度[18,19]。文獻(xiàn)報道吸煙會導(dǎo)致脛骨平臺、跟骨等多種骨折術(shù)后感染的風(fēng)險升高，本研究中吸煙患者SSI 風(fēng)險是不吸煙患者的3.1 倍[20-22]。N?sell等[23]將906 例手術(shù)治療的踝關(guān)節(jié)骨折患者分為吸煙組與非吸煙組，兩組患者術(shù)后深部SSI 的發(fā)生率分別為4.9%和0.8%，多因素回歸分析顯示吸煙使SSI 的風(fēng)險增加6倍，與本研究結(jié)果一致。Miller等[3]在術(shù)前及術(shù)后隨訪過程中均詳細(xì)告知患者吸煙的危害性，并建議其配合內(nèi)科醫(yī)師制訂戒煙計劃，最終76 例吸煙患者中僅4例出現(xiàn)輕微的傷口并發(fā)癥，吸煙對其結(jié)果無明顯統(tǒng)計學(xué)意義。因此，建議在圍手術(shù)期對踝關(guān)節(jié)骨折的吸煙患者實施控?zé)煾深A(yù)，以預(yù)防SSI，促進(jìn)切口和骨折的早期愈合。

SSI是踝關(guān)節(jié)骨折患者切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后早期最常見的醫(yī)院獲得性感染[4]。因感染定義、研究設(shè)計、手術(shù)方法等不同，文獻(xiàn)報道SSI 的發(fā)生率為1.1%～40.0%，并且隨著人口增多及社會老齡化，其發(fā)病率、絕對數(shù)量均呈上升趨勢[8,12]。Korim 等[13]研究710 例手術(shù)治療的踝關(guān)節(jié)骨折患者發(fā)現(xiàn)，無論是淺表還是深部SSI，均會顯著影響踝關(guān)節(jié)功能（Olerud-Molander踝關(guān)節(jié)評分為60 分vs.90 分）。嚴(yán)重的SSI 需要反復(fù)手術(shù)清創(chuàng)、移除內(nèi)固定，造成住院時間延長，醫(yī)療費用增加[14,15]。因此，確定踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后發(fā)生SSI的相關(guān)影響因素，對于降低其發(fā)生率至關(guān)重要。

感染組19 例中淺表感染13 例（6.3%），深部感染6 例（2.9%）；除1 例細(xì)菌培養(yǎng)陰性，18 例細(xì)菌培養(yǎng)陽性，共分離出病原菌23 株，其中革蘭陽性菌17 株（73.9%），革蘭陰性菌5 株（21.7%）；真菌1 株（4.4%）。感染組患者經(jīng)外科換藥、應(yīng)用抗菌藥物等積極治療后均愈合。詳見表1。

根據(jù)美國疾病控制與預(yù)防中心（Centers for Disease Control and Prevention,CDC）發(fā)布的SSI 預(yù)防指南（2017 版）[8]，并基于病歷系統(tǒng)記錄的體征、癥狀、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和治療效果，判斷患者是否發(fā)生SSI。術(shù)后3個月內(nèi)發(fā)生淺表或深部感染的19例為感染組，其余187例為非感染組。

2.2 影響因素分析

本研究經(jīng)單因素及多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，吸煙史、手術(shù)時間延長及術(shù)后未行石膏固定為獨立危險因素。

表1 閉合性踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后發(fā)生SSI的19例患者的一般情況

通過查閱患者的臨床病歷及實驗室檢查、影像學(xué)檢查等資料，分析其病原菌類型，并記錄多個相關(guān)的潛在危險因素：①患者相關(guān)：性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index,BMI）、吸煙史、高血壓病及糖尿病等合并癥。②創(chuàng)傷相關(guān)：損傷機(jī)制（高/低能量損傷[9]）、骨折分型、閉合性骨折軟組織損傷程度、有無張力性水泡及是否合并脫位。按Broos-Bisschop 分型[10]分為單、雙、三踝骨折，按AO分型分為A、B、C型骨折，閉合性骨折軟組織損傷程度采用Tscheme-Gotzen分級[11]。③手術(shù)相關(guān)：受傷至手術(shù)時間、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists,ASA）麻醉分級、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、內(nèi)置物類型（拉力螺釘、克氏針+張力帶、接骨板+拉力螺釘、接骨板螺釘）、縫合方法（皮釘間斷縫合、縫線間斷縫合）及術(shù)后石膏固定等。

表2 閉合性踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后SSI影響因素（計數(shù)資料）的單因素分析（n）

表3 閉合性踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后SSI影響因素（計量資料）的單因素分析（，n）

表3 閉合性踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后SSI影響因素（計量資料）的單因素分析（，n）

3 討論

(3)實驗選用SiBCN先驅(qū)體進(jìn)行分子動力學(xué)模擬實驗，通過分別在0.01Gpa，0.02Gpa的條件下進(jìn)行模擬分析，通過改變壓力大小，能夠獲得在實驗過程中的溫度變化、能量變化、密度變化、結(jié)構(gòu)的邊長與角度的數(shù)據(jù)?？梢园l(fā)現(xiàn)在0.01Gpa壓力下各項數(shù)據(jù)起點與終點對比變化很小，在0.02Gpa壓力下仍然看不到顯著變化，說明這種先驅(qū)體受到壓力的影響很小。

本研究回顧性分析2015 年5 月 至2018 年5 月行手術(shù)治療的206 例閉合性踝關(guān)節(jié)骨折患者，SSI 發(fā)生率為9.2%（19/206），共分離出病原菌23 株，其中主要包括金黃色葡萄球菌（12 株）、表皮葡萄球菌（3 株）、大腸埃希菌（3 株）。對于已有感染癥狀的患者，臨床醫(yī)師在培養(yǎng)結(jié)果出來前或可優(yōu)先考慮上述幾種病原菌并進(jìn)行經(jīng)驗性抗菌治療。本研究中淺表感染和深部感染的發(fā)生率分別為6.3%和2.9%，均低于Thanga?rajah等[16]所報道的14.0%（7/50）和10.0%（5/50），可能與本研究排除開放性骨折以及對淺表和深度感染的定義不一致有關(guān)。

2.2.1 單因素分析：吸煙史、術(shù)后石膏固定、手術(shù)時間對閉合性踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后發(fā)生SSI 有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；性別、年齡、BMI、合并癥、損傷機(jī)制、骨折分型、軟組織損傷情況、張力性水泡、合并脫位、受傷至手術(shù)時間、ASA麻醉分級、內(nèi)置物類型、術(shù)中出血量及縫合方法共14個因素對閉合性踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后發(fā)生SSI無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2、3）。

3.1 吸煙對閉合性踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后發(fā)生SSI的影響

206 例閉合性踝關(guān)節(jié)骨折患者的受傷原因：高能量損傷52例（含交通傷38例、高處墜落傷13例、重物砸傷1 例），低能量損傷154 例（含扭傷92 例、低處墜落傷62例）。其中19例發(fā)生SSI，發(fā)生率為9.2%。

表4 閉合性踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后SSI影響因素的多因素Logistic回歸分析

3.2 手術(shù)時間對閉合性踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后發(fā)生SSI的影響

踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)的目標(biāo)是恢復(fù)解剖學(xué)形態(tài)、復(fù)位脛距關(guān)節(jié)，給予穩(wěn)定固定的同時盡量縮短手術(shù)傷口的暴露時間[24]。本研究發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后SSI患者的手術(shù)時間要明顯長于非感染患者[（133±53）minvs.（99±51）min，P＜0.05]，多因素分析結(jié)果提示前者感染的風(fēng)險是后者的4.7 倍，這與Ovaska 等[5]的研究結(jié)果一致。手術(shù)時間延長與骨折分型及創(chuàng)傷程度密切相關(guān)，脫位后多次復(fù)位、切口延長、廣泛軟組織剝離、傷口暴露時間延長等因素均可造成繼發(fā)感染，延遲骨折愈合[25,26]。此外，長時間使用止血帶易造成組織水腫和微血管損傷，放松后局部軟組織反應(yīng)性充血腫脹，容易發(fā)生缺血再灌注損傷，增加組織壞死感染的風(fēng)險[21]。因此骨科醫(yī)師應(yīng)在保證手術(shù)質(zhì)量的前提下，做好充分術(shù)前準(zhǔn)備，增加手術(shù)熟練度，術(shù)中精細(xì)操作減少出血，必要時可進(jìn)行分期手術(shù)以縮短手術(shù)時間，降低SSI的發(fā)生率。

3)正確處理牧民自愿購買和政策補(bǔ)貼問題。做好示范推廣，以點帶面，拓展風(fēng)力、風(fēng)電、光電和風(fēng)光互補(bǔ)提水的應(yīng)用領(lǐng)域，如小型人工草場、苗圃林地灌溉和沙源治理工程中的種樹種草供水系統(tǒng)，以及城鎮(zhèn)綠地景觀與澆灌設(shè)施等。選擇有代表性的示范戶或牧場，激發(fā)牧民自己的學(xué)習(xí)熱情和投資欲望，使國家的政策性補(bǔ)貼發(fā)揮更大的促進(jìn)作用。

3.3 石膏固定對閉合性踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后發(fā)生SSI的影響

踝關(guān)節(jié)骨折分型復(fù)雜，對于損傷較為嚴(yán)重的雙踝及三踝骨折，術(shù)后石膏固定有助于提高內(nèi)固定穩(wěn)定性。本研究中術(shù)后未行石膏固定患者126例，其中17 例（13.49%）發(fā)生SSI，術(shù)后石膏固定患者80 例，僅2 例（2.50%）發(fā)生SSI，發(fā)生率顯著降低（P=0.021）。分析可能原因如下：①石膏可進(jìn)一步維持骨斷端復(fù)位后的穩(wěn)定性，預(yù)防骨折發(fā)生再移位；②石膏覆蓋于創(chuàng)面軟組織，有利于保護(hù)軟組織促其修復(fù)[5]；③石膏可以保護(hù)手術(shù)創(chuàng)面，避免細(xì)菌污染；④石膏可降低踝關(guān)節(jié)外側(cè)切口的局部皮膚張力，有利于改善皮瓣血液微循環(huán)，促進(jìn)切口早期愈合。有文獻(xiàn)報道石膏制動時間過長會引起腓腸肌等肌肉廢用性肌萎縮，切口周圍組織粘連，造成踝關(guān)節(jié)僵硬，不利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[27,28]。有學(xué)者建議對于軟組織情況較好的不穩(wěn)定性踝關(guān)節(jié)骨折，可在術(shù)后6 周內(nèi)使用石膏制動，換藥時幫助患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，之后繼續(xù)使用石膏外固定，待6 周后視恢復(fù)情況完全拆除石膏托[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22統(tǒng)計學(xué)軟件，分割效果組間資料比較采用χ2檢驗；典型病灶的體積、SUV最大值、SUV平均值、SUV閾值、SUV峰值、TLG組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。檢驗水準(zhǔn)(α)為0.05。

多項研究發(fā)現(xiàn)高齡、BMI較高、三踝骨折、合并脫位等也是閉合性踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后發(fā)生SSI 的危險因素，但結(jié)果差異較大[1,5,8,14]。本研究為回顧性分析，受樣本量較少及所收集資料的完整程度等限制，無法全面檢測所有因素。此外，有研究報道踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后數(shù)年發(fā)生SSI 的病例[29]，本研究僅隨訪至術(shù)后3個月，因此可能會遺漏部分陽性病例。

綜上，吸煙史、手術(shù)時間延長及術(shù)后未行石膏固定是閉合性踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生SSI 的獨立危險因素，骨科醫(yī)師在圍手術(shù)期應(yīng)從患者、手術(shù)操作及術(shù)后功能鍛煉等角度，為高危患者制定相應(yīng)的干預(yù)對策，以預(yù)防SSI的發(fā)生。