黃璜 李飛 何國(guó)慶 唐應(yīng)明

(貴州省人民醫(yī)院小兒外科，貴州 貴陽(yáng) 550000)

闌尾炎是普外科最常見(jiàn)的疾病，往往在小兒闌尾炎多需要手術(shù)治療。國(guó)外報(bào)道每年診斷闌尾炎的兒童約接近70 000例，在兒童病例中闌尾炎是治療花費(fèi)昂貴的疾病[1]，同時(shí)約30%復(fù)雜型闌尾炎外科治療中產(chǎn)生并發(fā)癥[2]。兒童復(fù)雜型闌尾炎并發(fā)癥治療需要較長(zhǎng)的住院時(shí)間、較貴的住院費(fèi)用和較高的再次就醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)。即使在過(guò)去十年里診斷小兒闌尾炎得到很大提高，但兒童復(fù)雜型闌尾炎發(fā)生率仍未改變[3]。闌尾炎術(shù)后并發(fā)癥包括切口感染和腸梗阻等，這些并發(fā)癥可能導(dǎo)致需要再次手術(shù)，同時(shí)恢復(fù)延緩，以及治療總費(fèi)用的增加[4]。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用回顧性病例對(duì)照研究，收集2014年1月至2019年5月我院小兒外科收治的33例兒童復(fù)雜型闌尾炎術(shù)后再入院的患者臨床資料，33例病例第1次闌尾炎手術(shù)均在我院完成?；純褐校?5例，男18例，年齡2～14歲，平均6.9歲。將患兒分為再手術(shù)組12例和非手術(shù)組21例。納入標(biāo)準(zhǔn)：闌尾炎診斷均在第1次闌尾切除術(shù)后病理診斷符合復(fù)雜型闌尾炎；均在我院行闌尾切除術(shù)；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：第1次在手術(shù)后診斷不明確的病例；非復(fù)雜型闌尾炎病例；在外院完成闌尾切除手術(shù)；再入院原因與闌尾炎術(shù)后并發(fā)癥無(wú)關(guān)病例；因自身原因要求再次入院患者；因患者自身原因未完成再次手術(shù)的病例；臨床資料缺失的病例。

1.2觀察指標(biāo) 收集兩組患兒的性別、年齡、體重、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、再入院診斷及治療方式等臨床資料，同時(shí)比較兩組病例的再入院年齡、性別、體重以及首次住院的天數(shù)、病史時(shí)間、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、血液四項(xiàng)指標(biāo)及再入院間隔首次手術(shù)時(shí)間、再入院的住院天數(shù)、病史時(shí)間、血液四項(xiàng)指標(biāo)。

2 結(jié) 果

兩組病例首次住院的天數(shù)、病史時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、血液四項(xiàng)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組再入院間隔首次手術(shù)時(shí)間、再入院住院天數(shù)及再入院病史時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；再入院血液四項(xiàng)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒再入院各指標(biāo)比較

3 討 論

復(fù)雜型急性闌尾炎包括穿孔性闌尾炎、壞疽性闌尾炎和伴有腹膜炎或腹腔膿腫的急性闌尾炎，它占闌尾炎類(lèi)型的30%～40%[5]。2018年重慶醫(yī)科大學(xué)郝發(fā)寶研究比較單純性、化膿性、壞疽性、闌尾周?chē)撃[的術(shù)后梗阻率，認(rèn)為闌尾周?chē)撃[梗阻率明顯高于其他3種[6]。本研究收集33例病例，首次闌尾炎約84.9%的病例伴有發(fā)熱或嘔吐、腹脹，表明此類(lèi)病例腹腔感染較重，且合并腸粘連的情況。兒童大網(wǎng)膜發(fā)育差，闌尾不易包裹，容易感染擴(kuò)散或闌尾穿孔。不同年齡段兒童急性穿孔性闌尾炎在癥狀、體征及輔助檢查等諸多方面存在差異[7]。但我們認(rèn)為闌尾炎伴有發(fā)熱或嘔吐、腹脹的癥狀，應(yīng)該有更長(zhǎng)的抗感染治療時(shí)間，避免發(fā)生腹腔粘連、殘余感染，減少再入院、再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

本文中兩組患兒年齡、體重、性別、首次及再次入院的WBC、CRP、中性粒細(xì)胞百分比及FBG均無(wú)明顯差異；兩組間首次入院的住院時(shí)間、病史時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量?jī)山M之間均無(wú)明顯差異。本文結(jié)果顯示，兩組間首次闌尾炎的治療無(wú)明顯差異，說(shuō)明復(fù)雜型闌尾炎均具有較嚴(yán)重的感染指標(biāo)，術(shù)后再手術(shù)原因并不能單一用感染重來(lái)解釋。本文中開(kāi)腹與腹腔鏡兩種手術(shù)方式術(shù)后再手術(shù)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

本文中再手術(shù)組患者間隔首次手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于非手術(shù)組，這也正符合早期炎性腸梗阻多可主張不急于手術(shù)解除梗阻，以避免不必要手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥，采用保守治療是可行的[8]。而復(fù)雜型闌尾炎術(shù)后一般腹內(nèi)炎癥嚴(yán)重，術(shù)后早期多有腸蠕動(dòng)恢復(fù)慢和腸麻痹等表現(xiàn),是早期腸粘連的發(fā)生基礎(chǔ)。晚期腸梗阻多發(fā)生在術(shù)后數(shù)月，多由于腸粘連后未吸收遺留纖維帶、索條引起的腸梗阻,有的可發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄、腸壞死。術(shù)后后期的腸梗阻(手術(shù)1個(gè)月后開(kāi)始出現(xiàn))為腹腔內(nèi)粘連索帶造成小腸機(jī)械性梗阻[9]。隨著間隔首次手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，腸粘連引起的梗阻多半會(huì)成為不可逆的。本研究中12例再手術(shù)術(shù)中探查大多數(shù)存在腸粘連成角或索帶壓迫現(xiàn)象，本研究也認(rèn)為間隔首次手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的病例往往粘連梗阻情況較重，甚至造成腸梗阻或腹內(nèi)疝，則需要手術(shù)干預(yù)的可能性大。

本文中1例再手術(shù)病例為闌尾穿孔后糞石殘留于腹腔右側(cè)膈下，術(shù)后半月余引起右側(cè)膿胸，造成再手術(shù)。2017版指南[10]指出粗大的闌尾及脫落入腹腔的糞石置入取物袋取出，我們一直堅(jiān)持將闌尾裝入橡膠指套經(jīng)TROCAR套管取出，并且在離斷闌尾時(shí)應(yīng)在遠(yuǎn)端也結(jié)扎闌尾，減少糞石或膿液落出風(fēng)險(xiǎn)。闌尾糞石殘留增加了再入院、再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，甚至引起另一部位的感染灶，首次手術(shù)的病灶徹底清除、糞石取出可以減少再入院、再手術(shù)率。同時(shí)該指南也指出對(duì)于局限性腹膜炎，不建議擴(kuò)大感染范圍的沖洗，清理局部滲出及膿苔即可。彌漫性腹膜炎用生理鹽水沖洗腹腔、腸管及網(wǎng)膜組織，邊沖洗邊吸盡滲出，直至沖洗液清亮無(wú)雜質(zhì)。

綜上所述，兒童復(fù)雜型闌尾炎術(shù)后再入院的患兒闌尾炎的臨床表現(xiàn)多為發(fā)熱或嘔吐、腹脹的癥狀。闌尾炎手術(shù)方式的不同并不能增加再手術(shù)概率。感染的嚴(yán)重程度并不能引起兒童復(fù)雜型闌尾炎術(shù)后再手術(shù)，而其主要原因?yàn)槟c梗阻，對(duì)保守治療超過(guò)48 h未見(jiàn)好轉(zhuǎn)的腸梗阻我們考慮再手術(shù)治療，間隔首次手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)的腸梗阻越容易再手術(shù)。闌尾穿孔后糞石的殘留增加了再入院、再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于闌尾手術(shù)清除感染病灶及取出糞石尤其重要。當(dāng)然，本研究之后需要更大樣本量的收集，甚至應(yīng)進(jìn)一步開(kāi)展多中心研究以獲得更有價(jià)值的結(jié)果。