高建波 王紅祥 于濤
(長安醫(yī)院疼痛科,陜西 西安 710016)
流行病學(xué)調(diào)查[1]顯示,骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折在50歲以上女性發(fā)病率占1/5,70歲以上男性至少有1/4。在治療上主要是保守和手術(shù)治療。研究[2]顯示,骨水泥注入量和隨后產(chǎn)生的力學(xué)穩(wěn)定性之間存在相關(guān)性,剛度可能是與疼痛緩解最密切相關(guān)的力學(xué)參數(shù),恢復(fù)病椎初始強(qiáng)度能預(yù)防再發(fā)骨折。本文主要觀察經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)不同劑量骨水泥治療骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折的治療效果。
1.1一般資料 選取2017年7月至2019年7月在我院應(yīng)用經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折患者82例,按住院號單雙平均分為觀察組和對照組各41例。對照組男25例、女16例;平均(65.74±3.41)歲; VAS評分(7.71±1.23)分;平均病程(2.44±0.06)d;骨折部位:T12椎體11例、L1椎體15例、L2椎體8例、其他椎體7例。對照組男27例、女14例;平均(65.77±3.38)歲;VAS評分(7.74±1.28)分;平均病程(2.40±0.07)d;骨折椎體:T12椎體14例、L1椎體14例、L2椎體9例、其他椎體4例。納入患者均持續(xù)腰部疼痛,難以躺下或坐起后難以站起;經(jīng)X線、CT和MRI提示為新鮮楔形或蝶型壓縮性骨折,骨折椎體后緣無明顯破損,且椎體壓縮<75%;骨密度測定T值≤-2.5,采用X線片提示為骨質(zhì)疏松;術(shù)前檢查無脊髓和神經(jīng)根受損癥狀和體征,均無嚴(yán)重心肺功能疾病,凝血功能障礙者。已排除椎體壓縮≥75%;因腫瘤轉(zhuǎn)移致使骨折; CT或MRI提示椎體后壁不完整者;局部感染或存在凝血功能障礙者。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?;颊呒凹覍倬橥?。
1.2手術(shù)方法 患者取俯臥位,將胸腹部懸空,進(jìn)行心電監(jiān)護(hù),使用C型臂X射線對骨折椎體進(jìn)行定位,標(biāo)記損傷椎體椎弓根對應(yīng)體表位置,對病椎進(jìn)行體表投影,做好標(biāo)記;通過C臂機(jī)監(jiān)視下調(diào)整穿刺針位置,確保椎弓根和穿刺針平行,針尖位于椎體后壁2 mm停止進(jìn)針,退出針芯,調(diào)和骨水泥,在拉絲狀注入導(dǎo)管,注射過程中旋轉(zhuǎn)注射導(dǎo)管,防止粘連,骨水泥凝固后取出套筒,按壓切口1 min,縫合1針,無菌包扎。觀察組注入骨水泥劑量為2~3 mL,對照組注入骨水泥量為3~5 mL。術(shù)中和術(shù)后均嚴(yán)密觀察病情,術(shù)后予常規(guī)抗骨質(zhì)疏松處理。
1.3觀察指標(biāo) 比較兩組VAS評分,為0~10分,分?jǐn)?shù)越高則疼痛癥狀越重;比較兩組Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI),共10條目,每個(gè)條目0~5分,分?jǐn)?shù)越高則功能障礙越明顯;兩組Cobb角、傷椎椎體前緣高度比變化并比較,Cobb角是在X線或CT檢查時(shí)測量,傷椎椎體高度比=傷椎椎體前緣實(shí)際高度/上下相鄰椎體前緣高度平均值×100%。比較兩組并發(fā)癥情況,均以影像學(xué)檢查報(bào)告為準(zhǔn)。采用健康狀況調(diào)查量表(SF-36)對兩組手術(shù)前后的生活質(zhì)量繼續(xù)比較,包括社會功能、生理職能、情感職能、軀體功能四個(gè)項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目均為100分,分?jǐn)?shù)越高則生活質(zhì)量越好。
2.1相關(guān)評分的比較 術(shù)后,兩組VAS評分、ODI、Cobb角均顯著下降,傷椎前緣高度比則顯著升高(P<0.05),但兩組兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。
表1 兩組相關(guān)評分比較
2.2并發(fā)癥的比較 兩組在椎間盤滲漏、靜脈滲漏、椎旁滲漏、鄰近節(jié)段骨折發(fā)生情況分別為,觀察組0例、0例、5例、3例;對照組1例、0例、9例、4例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為19.51%,顯著低于對照組的34.15%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.945,P<0.05)。
2.3SF-36評分的比較 術(shù)后,兩組社會功能、生理職能、情感職能、軀體功能評分均顯著升高(P<0.05),但兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。
表2 兩組手術(shù)前后SF-36評分的比較分,n=41]
經(jīng)皮椎體成形術(shù)通過向椎體內(nèi)注射骨水泥治療骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折,由于聚合過程釋放熱量,引起神經(jīng)組織熱凝固壞死,骨水泥聚合過程最高溫度可達(dá)到70℃[3],骨水泥注入后因機(jī)械作用截?cái)嘧刁w內(nèi)供血促使椎體痛覺神經(jīng)末梢壞死;且骨水泥注入后加固和穩(wěn)定了椎體內(nèi)微骨折碎片,恢復(fù)椎體強(qiáng)度,減輕塌陷椎體內(nèi)壓力。經(jīng)皮椎體成形術(shù)能加強(qiáng)椎體強(qiáng)度,促使骨折椎體可承受重量,不至于產(chǎn)生疼痛[4]。
報(bào)道[5-6]指出,過量填充不一定能獲得最佳生物力學(xué)效果和療效,反而會增加骨水泥滲漏、肺栓塞等風(fēng)險(xiǎn)性性。本文結(jié)果顯示,注入骨水泥量越多,則越可能出現(xiàn)術(shù)中骨水泥滲漏,與報(bào)道[7]一致。從生物力學(xué)角度看,注入骨水泥硬度較高,術(shù)中需在椎體內(nèi)起到承載骨骼負(fù)荷作用,而術(shù)中流質(zhì)骨水泥注入量越大,其所需對抗的相鄰節(jié)段椎間盤壓力也越大,這種情況下骨水泥越容易出現(xiàn)滲漏。也有可能是因在椎體擴(kuò)張過程中形成壓力,骨水泥灌注會出現(xiàn)椎旁滲漏[8]。本文結(jié)果還顯示,注入較多劑量骨水泥發(fā)癥發(fā)生率為34.15%,而小劑量并發(fā)癥顯著偏低,但兩者在VAS評分、ODI、Cobb角、傷椎前緣高度比上均無顯著變化,且在生活質(zhì)量社會功能、生理職能、情感職能、軀體功能評分上均無顯著差異,這再次佐證骨水泥劑量和術(shù)后療效相關(guān)性不強(qiáng)。且過量骨水泥會增加滲漏等風(fēng)險(xiǎn)性。研究[9]顯示,靜脈滲漏可能和過早注入骨水泥有關(guān),筆者體會是在拉絲狀注入骨水泥最佳,過稀會引起脊髓神經(jīng)根損傷和肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥,且拔出工作通道前旋轉(zhuǎn)一下套管可以使套管內(nèi)骨水泥和已經(jīng)注入骨椎體內(nèi)骨水泥分離,避免殘留在套管內(nèi)骨水泥會在拔除套管時(shí)發(fā)生滲漏。