文.袁平戈

非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）是全球最常見(jiàn)的慢性肝病，我國(guó)近年來(lái)幾個(gè)地區(qū)調(diào)查顯示，NAFLD患病率約30%,其中10%～30%為非酒精性脂肪性肝炎（NASH）。NAFLD現(xiàn)已取代慢性乙型肝炎成為我國(guó)最常見(jiàn)慢性肝病，對(duì)人民健康和社會(huì)發(fā)展構(gòu)成嚴(yán)重危害。

1、非酒精性脂肪性肝病是進(jìn)展緩慢的非良性疾病

NAFLD包括非酒精性單純性肝脂肪變（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、NAFLD相關(guān)肝硬化和肝細(xì)胞癌。NAFLD患者起病隱匿且肝病進(jìn)展緩慢，NAFLD患者隨訪10～20年肝硬化發(fā)生率僅為0.6%～3%，但NASH患者中10～15年內(nèi)肝硬化發(fā)生率高達(dá)15%～25%。我國(guó)專(zhuān)家報(bào)道，152例肝活檢證實(shí)的NAFLD患者中NASH占41.4%，肝硬化占2%；另一項(xiàng)101例肝活檢證實(shí)的NAFLD患者中，NASH和肝硬化分別占54%和3%。合并代謝綜合征（MetS）、2型糖尿?。═2DM）的NAFLD患者通常肝組織學(xué)損害嚴(yán)重，NASH和進(jìn)展性肝纖維化檢出率高。30%～75%的隱源性肝硬化歸因于NASH。NASH患者總死亡率增加35%～85%、肝病死亡率增加9～10倍。年齡＞50歲、肥胖（特別是內(nèi)臟性肥胖）、高血壓、T2DM、ALT增高、AST與ALT比值＞1以及血小板計(jì)數(shù)減少等指標(biāo)是NASH和進(jìn)展性肝纖維化的危險(xiǎn)因素。

NAFLD患者是T2DM的高危人群，可使T2DM的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加33%～5.5倍。上海中山醫(yī)院高鑫教授報(bào)道，對(duì)300例無(wú)T2DM的NAFLD患者進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，有50%的人達(dá)到診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)。NAFLD不僅增加了T2DM的患病，并且能預(yù)測(cè)未來(lái)發(fā)生T2DM的風(fēng)險(xiǎn)，T2DM人群中NAFLD的患病率高達(dá)60%～80%。T2DM的患者中，NASH占63%～78%；進(jìn)展性肝纖維化占22%～34%。 T2DM促 使 NAFLD向NASH、肝纖維化、甚至肝癌進(jìn)展。上海中山醫(yī)院對(duì)721例住院2型糖尿病伴NAFLD患者研究顯示，有5/6的2型糖尿病伴NAFLD患者存在肝纖維化。NAFLD與肝細(xì)胞癌（HCC）之間有因果關(guān)系，NAFLD患者發(fā)生HCC的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)脂肪肝者的7.62倍，進(jìn)展期纖維化會(huì)增加NAFLD患者HCC和其他癌癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。NAFLD患者可在無(wú)肝硬化的肝臟發(fā)生HCC，多發(fā)于男性及患有MetS的人群。NAFLD患者發(fā)生HCC主要危險(xiǎn)因素有：肝硬化、老年人、肥胖、胰島素抵抗、2型糖尿病。輔助因素有：飲酒、丙型肝炎病毒感染、性別（男多于女）、家庭因素。2018年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)年會(huì)資料顯示：NAFLD患者多種惡性腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均升高，其中肝癌增加4倍、胃癌增加3.5倍、胰腺癌增加2.7倍、肺癌增加2倍。NAFLD患者最常見(jiàn)的3種癌癥為乳腺癌（發(fā)生率為147/10萬(wàn)人-年）、前列腺癌（發(fā)生率為124/10萬(wàn)人-年）、結(jié)腸癌（發(fā)生率為65/10萬(wàn)人-年）。

Lawlor等對(duì)NAFLD和心血管疾?。–VD）的關(guān)系作了薈萃分析，結(jié)果顯示：（1）NAFLD患者CVD發(fā)生率增高；（2）NAFLD是C V D額外的危險(xiǎn)因素；（3）NAFLD患者CVD是主要死亡原因，超過(guò)肝臟相關(guān)死亡。14年前瞻性研究顯示NAFLD患者心血管疾病死亡率是一般人群的12.6倍。

NAFLD、T2DM、CVD、慢性腎臟疾?。–KD）擁有共同的危險(xiǎn)因素，均與內(nèi)臟性肥胖、糖代謝異常、胰島素抵抗（IR）、血脂異常、高尿酸血癥等有關(guān)。NAFLD在CKD的發(fā)生、發(fā)展中扮演了重要的角色。NAFLD患者的C K D年發(fā)病率約為1.2%。NAFLD的嚴(yán)重程度與慢性腎臟病顯著相關(guān)。對(duì)174例經(jīng)肝活檢證實(shí)為NAFLD患者的研究中，24例（14%）出現(xiàn)CKD。NASH組的CKD患病率為21%，明顯高于NAFL組的6%。表明脂肪肝炎癥和纖維化程度越重，腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)越高。

NAFLD可使50歲以上患者壽命縮短4年，50歲以下者則為10年。

2、肝纖維化程度是NAFLD預(yù)后的關(guān)鍵

NAFLD患者肝病進(jìn)展速度主要取決于肝組織學(xué)病理類(lèi)型。2011年美國(guó)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院Angulo教授第一次在世界權(quán)威刊物“肝臟”上詳細(xì)報(bào)道了NAFLD與肝纖維化預(yù)后的關(guān)系，指出：肝纖維化程度是預(yù)測(cè)NAFLD進(jìn)展的重要指標(biāo)，進(jìn)展性肝纖維化是影響肝病死亡的重要因素。有研究顯示：與沒(méi)有纖維化的NAFLD患者（F0）相比，有纖維化的脂肪肝患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，且隨著纖維化嚴(yán)重程度增加而增加。纖維化程度：F1、F2、F3和F4患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)分別增加1.58、2.52、3.48和6.4倍；肝相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)分別增加1.41、9.57、16.69和42.3倍。初次就診時(shí)NAFLD早期、中期纖維化患者，分別隨訪5年和12年，發(fā)展為晚期肝纖維化者；早期纖維化患者分別為1.6%和9.3%，中期纖維化患者分別為：20.3%和48.5%，說(shuō)明纖維化嚴(yán)重度是NAFLD患者預(yù)后的決定因素。

最近英國(guó)一項(xiàng)研究表明，NAFL也可以發(fā)生迅速進(jìn)展。108例接受肝活檢的NAFLD患者，基線時(shí)，81例為NASH患者，27例為NAFL患者，再次肝活檢的中位數(shù)間隔時(shí)間為6.6年，45例（42%）患者發(fā)生纖維化進(jìn)展，43例（40%）患者纖維化無(wú)變化，只有20例（18%）患者纖維化減輕。NAFL與NASH患者相比，肝纖維化進(jìn)展的比例，并無(wú)顯著差異，NAFL患者有44%進(jìn)展至NASH，有22%進(jìn)展至3期纖維化。2型糖尿病是肝纖維化進(jìn)展的預(yù)測(cè)因素。NAFLD活動(dòng)度評(píng)分（NAS）較低的患者仍然有可能發(fā)展為肝硬化。

一項(xiàng)多國(guó)隊(duì)列研究表明，纖維化嚴(yán)重度是進(jìn)展期NAFLD患者病因特異性死亡的決定因素。該項(xiàng)研究納入458例經(jīng)活檢證實(shí)為橋接纖維化（F3，159例）或代償期肝硬化（F4，299例）的NAFLD患者。隨訪期間，橋接纖維化患者每年發(fā)生血管事件和肝外癌癥的比例分別為0.9%和1.2%，在代償期肝硬化患者中，每年發(fā)生死亡或需要肝移植的比例分別為2.1%和11.1%，發(fā)生肝臟失代償?shù)谋壤謩e為3.3%和15.6%，發(fā)生HCC的比例分別為1.8%和4.7%。認(rèn)為，NAFLD肝硬化患者的主要死因?yàn)楦闻K相關(guān)事件，而橋接纖維化患者的主要死因?yàn)楦瓮獍┌Y和心血管事件。全因死亡特別是肝病死亡風(fēng)險(xiǎn)隨著肝纖維化的出現(xiàn)及程度加重而顯著增加。但NAFLD患者的肝纖維化進(jìn)展速度較為緩慢，肝纖維化平均7至10年進(jìn)展一個(gè)等級(jí)。

美國(guó)肝病學(xué)會(huì)共同主席McCullough教授2014年在國(guó)際消化會(huì)議報(bào)告中指出：NAFLD治療的關(guān)鍵是：明確有無(wú)脂肪性肝炎和有無(wú)進(jìn)展性肝纖維化。所以NAFLD患者評(píng)估肝臟有無(wú)炎癥、進(jìn)展性纖維化，是決定治療、判斷預(yù)后的關(guān)鍵。

肝纖維化的治療包括：病因治療與抗肝纖維化治療。病因治療是抗肝纖維化的首要環(huán)節(jié)，但病因治療并不能解決所有問(wèn)題。肝纖維化的治療，目前西醫(yī)沒(méi)有特效藥，治療希望在中醫(yī)。