劉曉波 高子夜 雷玉娥 郭艷 劉平 金曙 李勝保 童強(qiáng)

患者，女，32歲，因“發(fā)現(xiàn)胃隆起11個(gè)月”于2017年6月2日入院。患者11個(gè)月前因間斷出現(xiàn)上腹痛及悶脹不適至我院門診就診，于2016年7月16日在我院查胃鏡結(jié)果顯示胃竇大彎見一約1.0 cm×0.8 cm隆起，表面光滑；影像學(xué)檢查結(jié)果：慢性淺表性胃炎伴糜爛，胃竇隆起，建議行超聲胃鏡檢查，患者拒絕，門診口服“胃藥”(具體名稱及劑量不詳)治療后癥狀減輕。入院6個(gè)月前至我院門診行上腹部增強(qiáng)CT檢查結(jié)果示胃竇大彎側(cè)強(qiáng)化結(jié)節(jié)，與胃壁緊貼、分界清楚，大小約1.3 cm×1.5 cm，診斷為胃竇大彎側(cè)結(jié)節(jié)，淋巴結(jié)可能性大，間質(zhì)瘤待排?；颊呶催M(jìn)一步檢查及治療?；颊咂鸩∫詠砭?、睡眠、食欲正常，大小便正常，體力及體重?zé)o明顯變化；既往體健，否認(rèn)乙肝、結(jié)核等傳染病史，無藥物過敏史。患者胃部病變明確，間質(zhì)瘤可能性大，因病變發(fā)現(xiàn)近1年，期間其親屬死于胃癌，患者現(xiàn)要求將病變切除，遂入住我院。入院體格檢查：T 36.6 ℃，P 70次/分，R 18次/分，BP 118/65 mmHg。心肺聽診未見明顯異常，上腹部壓痛，余未見陽性體征。輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、傳染病篩查均未見明顯異常；心電圖檢查結(jié)果：竇性心律，ST段改變(Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)水平型下移0.05 mV)。于2017年6月5日于我院行超聲胃鏡檢查結(jié)果提示病灶處呈中低回聲改變，起源于固有肌層，截面大小約1.8 cm×1.4 cm，余層次結(jié)構(gòu)清晰，周圍未見腫大淋巴結(jié)；影像學(xué)檢查結(jié)果：胃隆起：黏膜下腫物。針對患者病變，考慮外生型間質(zhì)瘤，漿膜層起源可能性大?；谖?chuàng)、手術(shù)費(fèi)用及術(shù)后美容效果等因素，定制手術(shù)法方案：行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)，必要時(shí)聯(lián)合經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES)。術(shù)前與患者及家屬充分溝通，簽署知情同意書。于2017年6月5日經(jīng)氣管插管、全麻后手術(shù)，胃鏡檢查結(jié)果示胃體近胃竇大彎見一約1.5 cm×1.8 cm隆起，應(yīng)用一次性黏膜切開刀(Dual刀)標(biāo)記病灶邊緣，行黏膜下注射，以Dual刀沿標(biāo)記外切開黏膜至黏膜下層，分離黏膜下層及固有層，未見明顯病變，切開固有肌層及漿膜層，內(nèi)鏡進(jìn)入腹腔，見腹腔漿膜面一約1.5 cm×1.8 cm帶蒂隆起，表面充血明顯，沿隆起基底部完整切除病灶，整體送病檢(圖1A、1B、1C)。術(shù)后持續(xù)胃腸減壓，禁食水、止血、抗感染營養(yǎng)支持治療。病理檢查結(jié)果：胃間皮瘤，極低危險(xiǎn)度，腫瘤大小1.5 cm×1.5 cm×1.3 cm，核分裂像<每高倍視野下5個(gè)(圖2)。免疫組化結(jié)果：酪氨激酶受體(CD117，+)、CD34(部分+)、肌間線蛋白(Desmin，-)、DOG1(+)、S-100(-)、琥珀酸脫氫酶復(fù)合體B亞基重組蛋白(SDHB，-)、平滑肌肌動(dòng)蛋白(SMA，-)。根據(jù)以上結(jié)果診斷為胃間質(zhì)瘤。術(shù)后3天患者恢復(fù)進(jìn)食，5天后出院。院外繼續(xù)口服抑酸(艾司奧美拉唑腸溶片40 mg每日1次，連續(xù)1個(gè)月)及保護(hù)黏膜藥物(鋁鎂加懸液每日3次，每次1包，連續(xù)1周)，每周電話隨訪，除短暫腹部不適外，患者無其他不良反應(yīng)。于2017年7月19日于我院復(fù)查上腹部CT結(jié)果顯示：胃間質(zhì)瘤術(shù)后，胃竇大彎側(cè)強(qiáng)化結(jié)節(jié)已去除，局部未見明顯結(jié)節(jié)及腫塊。2017年7月20日于我院復(fù)查胃鏡結(jié)果顯示：胃體大彎見內(nèi)鏡術(shù)后疤痕改變，見5枚鈦夾存留，拔除其中3枚鈦夾(圖1D)。術(shù)后持續(xù)隨訪，期間患者偶有腹部不適，口服上述藥物1～2天后緩解；近半年無明顯腹部不適發(fā)生。

圖1 患者胃鏡檢查及手術(shù)相關(guān)圖片[A：術(shù)前觀察病變；B：ESD術(shù)行黏膜剝離(鏡下可見經(jīng)美蘭染色后肌肉組織表面)；C：行NOTES術(shù)進(jìn)入腹腔；D：術(shù)后45天復(fù)查胃鏡，拔除其中3枚鈦夾]

圖2 患者術(shù)后胃部病灶病理檢查結(jié)果：可見大量梭形細(xì)胞[蘇木素-伊紅(HE)染色，×20]

討 論

黏膜下腫瘤(SMT)起源于黏膜肌層及下層或固有肌層[1]，起源于固有肌層的SMT大多是胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)。GIST好發(fā)于胃底和胃體，具有潛在惡變傾向[2]。GIST有惡變潛能，惡性率約為25%[3]，是否需要治療取決于腫瘤的位置、大小、臨床表現(xiàn)及臨床惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)分層[4]。有學(xué)者認(rèn)為直徑<2 cm的GIST無需治療，但需密切監(jiān)測以確保病變不增大；而直徑>5cm或病變引起梗阻及出血的患者需手術(shù)治療[5]。開腹和腹腔鏡切除等手術(shù)是GIST既往最主要的治療方法。但開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，常需切除正常胃壁；腹腔鏡治療GIST安全有效，但腔內(nèi)直徑較小、位于賁門或幽門的病變定位較困難[6]。隨著微創(chuàng)理念的不斷深入及內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展[7-8]，內(nèi)鏡切除已成為GIST的治療首選，尤其對直徑<3.5 cm的GIST效果更好[9]。與手術(shù)比較，內(nèi)鏡治療GIST具有較多優(yōu)勢，如術(shù)后胃結(jié)構(gòu)完整、住院時(shí)間短、鎮(zhèn)靜相對簡便、手術(shù)成本低、所需人力少。通過ESD、內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)及內(nèi)鏡全層切除術(shù)等可完整切除GIST[10]。值得注意的是，起源于固有肌層深層或漿膜層的病變，穿孔常難以避免，且內(nèi)鏡治療有邊緣腫瘤細(xì)胞殘留及瘤體包包膜破壞的風(fēng)險(xiǎn)。目前，針對起源于漿膜層的GIST，現(xiàn)階段尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案。本患者胃部病變明確，腫瘤直徑>1 cm，結(jié)合超聲內(nèi)鏡(EUS)結(jié)果，考慮GIST可能。因病變持續(xù)存在且有增大趨勢，加之其親屬死于胃癌，患者要求切除病灶。因病變直徑不大，患者不考慮行外科手術(shù)治療，故制定微創(chuàng)治療計(jì)劃。

基于腹腔鏡及內(nèi)鏡技術(shù)各自的特點(diǎn)，有學(xué)者提出腹腔鏡內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)(LECS)治療GIST，目前已開發(fā)了多種手術(shù)方案[11]。經(jīng)典LECS包括內(nèi)鏡下黏膜切除和腹腔鏡手術(shù)，該技術(shù)在內(nèi)鏡引導(dǎo)下采用ESD或內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)切除黏膜，并在腹腔鏡下使用切割閉合器切割，實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)治療[12]。LECS可避免過度切除胃壁并保持其功能，但可能有腹膜傳播腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，目前該技術(shù)主要用于直徑≤5cm的GIST，不推薦用于>5cm的較大和(或)伴潰瘍的GIST[13]。但也有學(xué)者提出該術(shù)式也可用于更大尺寸的GIST[11]。國內(nèi)外學(xué)者對經(jīng)典LECS進(jìn)行了改進(jìn)，包括腹腔鏡輔助內(nèi)鏡切除術(shù)、內(nèi)鏡輔助楔形切除術(shù)、反向LECS、非暴露技術(shù)、非暴露內(nèi)鏡下胃壁翻轉(zhuǎn)術(shù)、腹腔鏡輔助內(nèi)鏡全層切除術(shù)、清潔非暴露技術(shù)等，以上技術(shù)主要為避免胃壁切開后腫瘤細(xì)胞播散和胃內(nèi)容物污染腹腔的發(fā)生[14]。腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡技術(shù)拓展了GIST手術(shù)適應(yīng)證，減少了污染及腫瘤播散的機(jī)會?；颊呒凹覍贂翰豢紤]胃部組織切除，因此暫未行腹腔鏡治療。

NOTES于2007年開始應(yīng)用于臨床，經(jīng)人體自然腔道置入軟式內(nèi)鏡，穿破空腔臟器進(jìn)入腹腔或胸腔，在內(nèi)鏡下進(jìn)行診斷或治療操作[15]。NOTES技術(shù)通過自然腔道進(jìn)入體腔進(jìn)行探查、活檢及各種手術(shù)操作，為GIST治療提供了新的方向。目前該技術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用前仍面臨諸多困難，包括手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)路徑的選擇、切口閉合、治療過程中感染控制及患者的接受度等。針對GIST，學(xué)者們提出了混合NOTES，但多局限于小樣本臨床研究，尚缺乏大樣本多中心的前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)。

盡管NOTES的未來充滿未知，但術(shù)者做了積極嘗試。本例患者術(shù)前行增強(qiáng)CT示胃竇大彎側(cè)強(qiáng)化結(jié)節(jié)，與胃壁緊貼但分界清楚，術(shù)前術(shù)者詳細(xì)查看EUS及腹部CT檢查結(jié)果，考慮病變起源于肌層或漿膜層，且有向腔外生長可能?；谑炀殐?nèi)鏡手術(shù)技能及患者意愿，最終行ESD手術(shù)，必要時(shí)聯(lián)合NOTES方案，術(shù)后患者隨訪無復(fù)發(fā)。因ESD切除直徑<3.5 cm GIST已常態(tài)化，結(jié)合平素ESD經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為NOTES聯(lián)合ESD治療漿膜層起源GIST，尤其是直徑<3.5 cm外生型病變安全可行，值得臨床推廣。但該術(shù)式可能存在以下不足：病變不易定位、技術(shù)難度大、對術(shù)者要求較高。未來需要進(jìn)行大樣本多中心的前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)，以進(jìn)一步評估該術(shù)式的安全性和可行性。