王穎，王玉瓊

(電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦女兒童醫(yī)院·成都市婦女兒童中心醫(yī)院 護(hù)理部，四川 成都 610091)

妊娠期抑郁是產(chǎn)科工作者關(guān)注的焦點(diǎn)問題，妊娠期抑郁的發(fā)生不僅影響孕婦及胎兒的健康，也會(huì)影響其家庭的幸福[1-4]。近年來，雖然有較多妊娠期抑郁的相關(guān)研究[5-7]發(fā)表，但大多集中在單一的妊娠某個(gè)時(shí)期，對(duì)妊娠各期的縱向研究較少。為此，本課題組對(duì)妊娠期抑郁開展了縱向研究并尋找妊娠期抑郁的預(yù)測(cè)因素，以期為產(chǎn)科工作者盡早了解妊娠各期抑郁的發(fā)生狀況、各期抑郁之間的關(guān)系，從而進(jìn)行早期干預(yù)、保障孕產(chǎn)婦的心理健康提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用目的抽樣法選擇2015年3月至2016年5月某市4所具有代表性的婦產(chǎn)醫(yī)院(其中部級(jí)、省級(jí)、市級(jí)、區(qū)級(jí)醫(yī)院各1所)，采取方便抽樣法選取該4所醫(yī)院門診確診早孕、進(jìn)行產(chǎn)檢的1051例妊娠期孕婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診早期妊娠(孕12+6周前)的孕婦；(2)有正常的語言表達(dá)能力和理解能力；(3)對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有精神性疾病或精神性疾病史者；(2)經(jīng)解釋后拒絕合作者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般狀況問卷 自制一般情況問卷，主要內(nèi)容包括：(1)文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、住房種類等人口學(xué)方面的因素；(2)夫妻感情、與公婆感情、與父母感情、家庭收入、近期有無重大事件等社會(huì)支持方面的因素；(3)孕次、妊娠反應(yīng)、近期食欲、妊娠合并癥等產(chǎn)科方面的因素；(4)懷孕意念、妊娠計(jì)劃、擔(dān)心胎兒健康、擔(dān)心難產(chǎn)、擔(dān)心產(chǎn)后避孕、擔(dān)心產(chǎn)后經(jīng)濟(jì)等認(rèn)知方面的因素。

1.2.1.2 愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(Edinburgh postnatal depression scale，EPDS) 該量表由Cox等[8]于1987年編制，2009年Yuqiong等[9]將EPDS進(jìn)行重新修訂，使其更符合中國內(nèi)地的語言習(xí)慣，廣泛用于中國內(nèi)地孕產(chǎn)婦抑郁的篩查。該量表共包含10個(gè)條目，每個(gè)條目的描述分為4 級(jí)，分別賦值0～3分，總分0～30分，信度為0.76,效度為0.93，建議的臨界值為9.5分，得分越高，表明抑郁程度越重。

1.2.2 調(diào)查方法 采用問卷調(diào)查法。在門診產(chǎn)科建卡室收集資料，先向建卡孕婦解釋研究目的和內(nèi)容，填寫知情同意書后邀請(qǐng)其參與調(diào)查，并連續(xù)性在其妊娠早、中、晚期分別填寫調(diào)查問卷。妊娠早期共發(fā)放調(diào)查問卷4560份，妊娠中期發(fā)放調(diào)查問卷3221份，妊娠晚期發(fā)放調(diào)查問卷1092份，回收3期連續(xù)問卷1065份，剔除無效問卷14份，共回收連續(xù)性有效問卷1051份。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)依從性差，中途退出或不能堅(jiān)持填寫完資料者；(2)問卷填寫中出現(xiàn)明顯錯(cuò)誤或有>20%的空白者。

2 結(jié)果

2.1 孕婦的一般狀況 1051例孕婦的年齡為20～41歲，平均(28.95±3.81)歲；孕周：早期4～12+6周(中位數(shù)為12周)，中期17～27+6周(中位數(shù)為24周)，晚期30+2～40周(中位數(shù)為35周)；分娩次數(shù)：初產(chǎn)婦971例(92.39%)，經(jīng)產(chǎn)婦80例(7.61%)；婚姻狀況：已婚1041例(99.05%)，未婚/離婚/分居20例(0.95%)；與父母關(guān)系：好993例(94.48%)，一般58例(5.52%)；與公婆關(guān)系：好892例(84.87%)，一般和差159例(15.13%)；妊娠反應(yīng)：有914例(86.96%)，沒有137例(13.04%)；懷孕意念：覺得懷孕是任務(wù)/負(fù)擔(dān)136例(12.94%)，認(rèn)為是高興的事915例(87.06%)；夫妻感情(早期)：好986例(93.81%)，一般/差65例(6.19%)；夫妻感情(中期)：好926例(88.11%)，一般/差125例(11.89%)；夫妻感情(晚期)：好954例(90.77%)，一般/差97例(9.23%)。

2.2 妊娠期孕婦的抑郁情況 結(jié)果顯示，1051例妊娠期孕婦中，妊娠早、中、晚期至少有一個(gè)時(shí)期存在抑郁的有482例(45.86%)，其中妊娠早期348例(33.11%)、妊娠中期209例(19.89%)、妊娠晚期215例(20.46%)。不同妊娠時(shí)期孕婦抑郁發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=63.54，P<0.01)，且兩兩比較顯示，妊娠早期孕婦抑郁的發(fā)生率明顯高于妊娠中期(χ2=47.19,P<0.01)和妊娠晚期(χ2=42.91,P<0.01),妊娠中期與妊娠晚期孕婦抑郁發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)妊娠早、中、晚期孕婦發(fā)生抑郁與非抑郁情況的連續(xù)性資料進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，妊娠中、晚期抑郁均有新發(fā)案例，也有來自于前期的案例，三個(gè)時(shí)期持續(xù)有抑郁的孕婦為77例(7.33%)，其動(dòng)態(tài)狀況見圖1。

圖1 妊娠各期孕婦抑郁發(fā)展動(dòng)態(tài)

2.3 妊娠各期孕婦抑郁的影響因素

2.3.1 妊娠各期孕婦抑郁的單因素分析 妊娠早期：不同婚姻狀況、住房種類、與父母感情、與公婆感情、妊娠反應(yīng)、懷孕意念、夫妻感情、孕期知識(shí)、有無產(chǎn)科不良病史、擔(dān)心胎兒健康及有無重大事件孕婦抑郁的發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；妊娠中期：不同夫妻感情、近期有無重大事件、擔(dān)心胎兒健康及近2周食欲孕婦抑郁的發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；妊娠晚期：不同夫妻感情、擔(dān)心胎兒健康、有無重大事件、擔(dān)心難產(chǎn)、擔(dān)心產(chǎn)后避孕及擔(dān)心產(chǎn)后經(jīng)濟(jì)6項(xiàng)孕婦抑郁的發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

2.3.2 妊娠各期孕婦抑郁的多因素分析

2.3.2.1 妊娠早期 對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素進(jìn)行多元回歸后，擔(dān)心胎兒健康、有產(chǎn)科不良病史、有妊娠反應(yīng)、懷孕意念(任務(wù)+負(fù)擔(dān))是妊娠早期抑郁的危險(xiǎn)因素，夫妻感情好是其保護(hù)因素(P<0.05或P<0.01)，見表1。

表1 妊娠早期孕婦抑郁的Logistic回歸分析(N=1051)

2.3.2.2 妊娠中期 對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素進(jìn)行多元回歸后，將擔(dān)心胎兒健康、近期有重大事件發(fā)生是妊娠中期抑郁的危險(xiǎn)因素(均P<0.01)，見表2。

表2 妊娠中期孕婦抑郁的Logistic回歸分析(N=1051)

2.3.2.3 妊娠晚期 對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素進(jìn)行多元回歸后，擔(dān)心胎兒健康、近期有重大事件、擔(dān)心難產(chǎn)、擔(dān)心產(chǎn)后避孕、擔(dān)心產(chǎn)后經(jīng)濟(jì)是妊娠晚期抑郁的危險(xiǎn)因素(P<0.05或P<0.01)，見表3。

表3 妊娠晚期孕婦抑郁的Logistic回歸分析(N=1051)

2.4 妊娠三個(gè)時(shí)期連續(xù)抑郁孕婦的特征分析 本調(diào)查發(fā)現(xiàn)納入的連續(xù)1051例孕婦中，有77例三個(gè)時(shí)期都處于抑郁狀態(tài)，對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步特征分析發(fā)現(xiàn)，連續(xù)抑郁組和非連續(xù)抑郁組孕婦的婚姻狀況、文化程度、分娩次數(shù)、擔(dān)心胎兒健康(晚)、夫妻感情(中)、夫妻感情(晚)、懷孕意念、與父母感情、與公婆感情等特征的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；工作狀況、有無妊娠反應(yīng)、夫妻感情(早)、擔(dān)心胎兒健康(早)、擔(dān)心胎兒健康(中)等特征的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01),具體情況見表4。

表4 妊娠三個(gè)時(shí)期連續(xù)抑郁孕婦的特征分析(N=1051)

3 討論

3.1 妊娠期抑郁具有延續(xù)性 本研究對(duì)1051例孕婦在妊娠早、中、晚三個(gè)時(shí)期進(jìn)行連續(xù)性跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，孕婦在整個(gè)妊娠期間至少有一個(gè)時(shí)期抑郁評(píng)分高于臨界值的占45.86%；分別對(duì)三個(gè)時(shí)期進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：妊娠早期孕婦抑郁的發(fā)生率為33.11%、妊娠中期為19.89%、妊娠晚期為20.46%。研究結(jié)果顯示，整個(gè)妊娠期抑郁發(fā)生比例高于妊娠的任何一個(gè)時(shí)期，說明在妊娠中期、晚期都有新發(fā)案例。因此，對(duì)孕婦的心理評(píng)估應(yīng)該貫穿整個(gè)孕期，連續(xù)性的抑郁評(píng)估，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)新發(fā)和持續(xù)案例，給予及時(shí)有效的干預(yù)。另外，從妊娠早、中、晚三個(gè)時(shí)期來看，妊娠早期孕婦抑郁發(fā)生率最高，其次是晚、中期，這與多位研究者[10-13]的的研究結(jié)果基本一致。由于存在意愿妊娠、擔(dān)心流產(chǎn)、有妊娠反應(yīng)等[14]，妊娠早期是孕婦心理最不穩(wěn)定的時(shí)期。在妊娠中期，大部分孕婦的身體不適感會(huì)減輕甚至消失，某些關(guān)于胎兒的高風(fēng)險(xiǎn)因素也可以在妊娠中期通過一定的檢查確認(rèn)，減輕了孕婦的過度猜疑，所以妊娠中期孕婦無論是生理還是心理都相對(duì)穩(wěn)定。而妊娠晚期并發(fā)癥的出現(xiàn)、憂慮分娩方式、分娩痛及擔(dān)心難產(chǎn)、經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療費(fèi)用支付等[15-17]，也可能會(huì)增加孕婦的心理壓力。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在了解懷孕孕婦各期心理、社會(huì)狀況的基礎(chǔ)給予一定的幫助，緩解其心理壓力。

3.2 利用良好的夫妻感情減少抑郁危險(xiǎn)因素 孕婦在妊娠期間抑郁的危險(xiǎn)因素包括：有產(chǎn)科不良病史、擔(dān)心胎兒健康、擔(dān)心難產(chǎn)、擔(dān)心產(chǎn)后避孕等，這除了與孕婦本身的性格特點(diǎn)有關(guān)，還與孕期的知識(shí)儲(chǔ)備情況有關(guān)。因此，孕前與孕期的生理、心理健康教育很有必要，讓孕婦在生理和心理都有準(zhǔn)備的情況下懷孕，可以減輕其心理應(yīng)激，減少對(duì)于胎兒及自身健康過度的擔(dān)心。另外，妊娠反應(yīng)也是孕婦情緒的危險(xiǎn)因素，生理和心理是一個(gè)整體，生理異常和心理異常會(huì)相互影響，故孕期自身的心理調(diào)節(jié)也是緩解妊娠反應(yīng)的方法。研究結(jié)果顯示：夫妻感情好是妊娠期早期抑郁的保護(hù)因素，也是體驗(yàn)懷孕生子過程中幸福感的關(guān)鍵因素。因此，夫妻雙方在婚后應(yīng)學(xué)習(xí)如何經(jīng)營婚姻，保持良好的夫妻感情。而認(rèn)為妊娠是任務(wù)和負(fù)擔(dān)、擔(dān)心產(chǎn)后經(jīng)濟(jì)和有重大事件發(fā)生均是孕期抑郁的危險(xiǎn)因素，這也是整個(gè)家庭都面對(duì)的問題。在這一特殊時(shí)期，夫妻雙方都面對(duì)著改變和壓力，也都會(huì)出現(xiàn)情緒變化，丈夫的支持對(duì)孕婦至關(guān)重要。夫妻雙方的相互支持能給予彼此更多的力量，緩解彼此的壓力，用更好的狀態(tài)去渡過這個(gè)時(shí)期。婦產(chǎn)科醫(yī)院除了對(duì)孕婦進(jìn)行心理健康講座外，還應(yīng)配備專門的心理咨詢(治療)師團(tuán)隊(duì)，運(yùn)用專業(yè)的心理學(xué)知識(shí)以多樣化的方式對(duì)有心理問題的孕婦及其丈夫進(jìn)行干預(yù)，讓夫妻雙方能夠保持良好的心理狀況，彼此支持，從而順利渡過孕期。

3.3 高度重視妊娠三個(gè)時(shí)期均有抑郁的孕婦 本次研究結(jié)果顯示：每期除了新發(fā)案例外，妊娠中期、晚期抑郁的人群大部分來自前一期，說明抑郁呈持續(xù)狀態(tài)。前期抑郁增加后期抑郁發(fā)生的概率[9,18]。因此，婦產(chǎn)科醫(yī)院對(duì)孕婦心理篩查不能只停留在建卡時(shí)或者只是篩查一次。在本次研究中，有77例(7.33%)妊娠期孕婦在妊娠三個(gè)時(shí)期均存在抑郁，其抑郁時(shí)間跨越了半年左右，抑郁呈持續(xù)狀態(tài)。這部分人群具有一定的特征，人口學(xué)資料方面?zhèn)€體戶和無工作的孕婦的抑郁發(fā)生率高于全職和兼職孕婦，夫妻感情也對(duì)孕婦妊娠早期抑郁的發(fā)生有影響。另外，擔(dān)心胎兒健康等會(huì)增加抑郁發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，特別是在妊娠早期和中期，而妊娠晚期擔(dān)心胎兒健康對(duì)孕婦產(chǎn)生抑郁的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析原因，可能是妊娠晚期胎兒已通過大排畸檢查，此時(shí)孕婦對(duì)胎兒健康擔(dān)心的有所減輕。產(chǎn)科工作者需要關(guān)注持續(xù)抑郁的這部分孕婦，并將其納入高危孕產(chǎn)婦的管理，在其妊娠期給予專業(yè)的心理干預(yù)以幫助其改善心理狀態(tài)[19]。因此，在產(chǎn)前檢查進(jìn)行心理篩查的同時(shí)對(duì)這部分孕婦進(jìn)行追蹤管理，并提供及時(shí)有效的干預(yù)，對(duì)減少妊娠后期孕婦抑郁及產(chǎn)后抑郁的發(fā)生有著非常重要的意義。

4 小結(jié)

本次研究顯示，妊娠整個(gè)時(shí)期有45.86%的孕婦發(fā)生過抑郁，有7.33%的孕婦在妊娠三個(gè)時(shí)期持續(xù)存在抑郁，這一人群應(yīng)是產(chǎn)科工作人員關(guān)注的重點(diǎn)，而篩查出高危孕婦是解決孕婦心理問題的基礎(chǔ)。因此，產(chǎn)科應(yīng)建立孕婦心理評(píng)估-干預(yù)-再評(píng)估體系，根據(jù)重要預(yù)測(cè)因素篩選出需要干預(yù)的孕婦，針對(duì)妊娠期抑郁的危險(xiǎn)因素進(jìn)行多形式的心理干預(yù)，以確保母兒安全。另外本研究也存在一些不足：(1)社會(huì)支持指標(biāo)缺乏客觀性。問卷中對(duì)于社會(huì)支持方面的指標(biāo)僅用了孕婦的主觀感受，未用一個(gè)客觀的評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估，今后的研究應(yīng)采用專門評(píng)估社會(huì)支持的量表。(2)樣本脫落較多。本研究跨越時(shí)間較長，妊娠三個(gè)時(shí)期的跟蹤調(diào)查增加了收集資料的難度。今后應(yīng)建立對(duì)調(diào)查對(duì)象有效的跟蹤方法，減少樣本的流失。