許卓華，黃海欣，楊慧，吳思蓓，江舟，陸穎

廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院腫瘤二病區(qū)，廣西柳州545007

前 言

神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞屬于體內(nèi)分泌肽類物質(zhì)的細(xì)胞，能夠攝取胺前體并脫去其羥基，使其變成活性胺，也被稱為APUD 細(xì)胞，鼻咽癌屬于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞癌的一種［1‐3］。鼻咽癌的臨床治療中，放射治療屬于較為常見的治療方法，受到位置、結(jié)構(gòu)等因素影響，采取放射治療的幾率較高［4‐6］。在臨床治療中，容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強放射治療（ⅤMAT）技術(shù)可以在較小MU指數(shù)和較少出束時間情況下，形成較高的適形度劑量分布，已在臨床治療中廣泛應(yīng)用［7‐9］。目前，針對鼻腔神經(jīng)內(nèi)分泌癌的治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，存在爭議，而且針對鼻咽癌進行的研究數(shù)量較少?；诖?，此次研究選取70例局部晚期鼻咽癌患者，比較不同劑量優(yōu)化方案下患者的靶區(qū)和部分危及器官（OAR）劑量參數(shù)和劑量驗證結(jié)果，明確ⅤMAT 技術(shù)在局部晚期鼻咽癌放療中的劑量學(xué)特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院2017年1月～2019年7月收治的70例局部晚期鼻咽癌患者，其中，男38例，女32例；年齡29～59歲，平均年齡（40.04±4.71）歲。其中II期患者40例，Ⅲ期患者30例。入組患者均經(jīng)病理檢查證實為鼻咽癌，并且為首次接受放射治療。入組患者均對試驗研究知情并同意。

1.2 方法

放療采用ⅤAMT 技術(shù)進行放射治療，于廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院Trilpgy 直線加速器上采用Raystation4.7.5三維治療計劃系統(tǒng)進行設(shè)計。勾畫腫瘤靶區(qū)（GTⅤ），包含鼻咽部腫瘤、口咽淋巴結(jié)和頸部腫大淋巴結(jié)，腫瘤靶區(qū)從前后、左右和頭腳方向外擴3 mm 作為治療靶區(qū)（PTⅤ）。ⅤMAT 的臨床處方劑量GTⅤ是70 Gy，至少95%計劃PTⅤ能夠接受95%的處方劑量照射，OAR 包含腦干、脊髓、腮腺及視神經(jīng)和晶體。采用雙弧放療，逆時針從179°到181°，再順時針從181°至179°；最大子野數(shù)是70，最小子野面積是8 cm2。每個患者設(shè)計兩個計劃，即等效均勻劑量優(yōu)化+雙弧ⅤMAT 計劃設(shè)計（EUD 組）和劑量‐體積優(yōu)化+雙?、鮉AT 計劃設(shè)計（DⅤ組）。比較兩種計劃的靶區(qū)和部分OAR劑量參數(shù)和截面劑量分布情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組資料用t校驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組靶區(qū)和OAR劑量參數(shù)比較

EUD 組均勻性指數(shù)（HI）和適形度指數(shù)（CI）均顯著低于DⅤ組，靶區(qū)和OAR 劑量參數(shù)顯著低于DⅤ組，均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05,表1）。

2.2 兩組截面劑量分布情況比較

EUD 組靶區(qū)劑量分布更加均勻，靶區(qū)外部高劑量分布和頸部高劑量體積明顯減少，如圖1和圖2所示。

表1 兩組靶區(qū)和OAR劑量參數(shù)比較（±s）Tab.1 Comparison of dose parameters of target areas and organs-at-risk between two groups(Mean±SD)

表1 兩組靶區(qū)和OAR劑量參數(shù)比較（±s）Tab.1 Comparison of dose parameters of target areas and organs-at-risk between two groups(Mean±SD)

指標(biāo)CIHI腦干Dmax/Gy脊髓Dmax/Gy腮腺Dmax腮腺Dmean視神經(jīng)Dmean/Gy晶體Dmean/Gy EUD組1.05±0.03 0.85±0.03 48.21±2.35 41.22±2.98 58.59±4.62 28.34±2.11 23.85±1.69 3.64±0.45 DⅤ組1.14±0.07 0.98±0.04 51.85±4.01 42.15±3.18 60.43±5.26 31.10±3.14 27.98±2.04 5.50±0.52 t值14.026 12.958 16.668 14.425 15.648 16.854 18.264 18.584 P值0.023 0.025 0.019 0.022 0.020 0.019 0.017 0.017

圖1 兩組鼻咽部截面劑量分布對比圖Fig.1 Comparison of the cross section dose distribution of the nasopharynx in two groups

圖2 兩組頸部截面劑量分布對比圖Fig.2 Comparison of the cross section dose distribution of the neck in two groups

3 討論

鼻咽癌是一種發(fā)生在鼻咽腔頂部和側(cè)壁的惡性腫瘤，在我國屬于臨床發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率位于耳鼻咽喉惡性腫瘤的首位［10‐12］。原發(fā)性鼻咽癌的臨床癥狀主要有涕血、鼻出血以及耳部和鼻部癥狀，黏膜下型患者發(fā)生涕血的幾率較低。部分鼻咽癌患者會出現(xiàn)單側(cè)持續(xù)性頭痛癥狀，當(dāng)鼻咽癌發(fā)生到晚期階段時，部分患者出現(xiàn)眼部相關(guān)癥狀［13‐15］。鼻咽癌大部分對放射治療具有高度敏感性，因此放射治療是鼻咽癌的首選治療方式［16］。

EUD指的是生物等效劑量［17‐18］。此次研究中，對比分析EUD優(yōu)化用于ⅤMAT技術(shù)和傳統(tǒng)物理優(yōu)化的ⅤMAT技術(shù)對鼻咽癌放療計劃的影響，明確兩種劑量優(yōu)化方式的優(yōu)勢，分析ⅤMAT 技術(shù)應(yīng)用于鼻咽癌放射治療的劑量特點。研究結(jié)果表明：EUD 組HI和CI均顯著低于DⅤ組，靶區(qū)和OAR 劑量參數(shù)顯著低于DⅤ組（P＜0.05）；EDU 組的靶區(qū)劑量分布更加均勻，靶區(qū)外部高劑量分布和頸部高劑量體積明顯減少［19］。EUD 優(yōu)化ⅤMAT計劃能夠使高靶區(qū)劑量分布得到進一步提升，并且可以降低OAR受照劑量，對提升腫瘤控制率與降低并發(fā)癥風(fēng)險具有積極意義，還能夠促進患者生活質(zhì)量的改善［20］。靶區(qū)受照劑量滿足臨床要求的基礎(chǔ)上，EUD 優(yōu)化能夠使高劑量分布的適形度和均勻性得到顯著提升，同時降低OAR 受照劑量，腦干最大劑量能夠保證在50 Gy 以下，腮腺平均劑量能夠保證在30 Gy之內(nèi)。

綜上所述，將ⅤMAT 技術(shù)應(yīng)用于局部晚期鼻咽癌放療中時，采取EUD 優(yōu)化方法，能夠使靶區(qū)均勻性與適形度得到提升，有助于改善腫瘤局部控制率，并且能夠降低OAR受照劑量，保護作用更加顯著。