徐旻禾 左京

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的愛心護(hù)理院填補(bǔ)了一個“灰色區(qū)域”，讓那些養(yǎng)老院無能力收住、醫(yī)院無床位收住的老人有了一個安身之地

2019年3月，幾經(jīng)考慮，李先生和愛人把93歲的母親送進(jìn)了新城區(qū)一家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的護(hù)理院。

母親臥床已經(jīng)兩年，意識清楚，但言語表達(dá)不清，李先生和愛人都已年過花甲，雖然可以照料老人的起居，但是對于翻身、擦洗等護(hù)理已經(jīng)力不從心，更別說老人其他的醫(yī)療需求。

新冠肺炎疫情發(fā)生前，李先生和愛人每周3次到護(hù)理院來看望老人，在護(hù)理員的精心照顧下，老人還比入院前胖了一些。

在解放門街道養(yǎng)老服務(wù)中心，依托西安馬應(yīng)龍肛腸醫(yī)院，新城區(qū)愛心護(hù)理院把門診前移，設(shè)置微型養(yǎng)老站和日間照料中心，每周派專家輪流坐診，配備2名醫(yī)師、2名護(hù)士，免費為老人提供圖書閱覽、日間午休、康養(yǎng)休閑服務(wù)。

“我們在這里一方面是響應(yīng)政府號召，一方面就是給護(hù)理院提高人氣，讓老人在有后續(xù)需求的時候能夠想到我們?！毙鲁菂^(qū)愛心護(hù)理院副院長余尚琴說。

截至2019年底，陜西省80歲以上的老年人有84萬，80%都患有老年慢性病，其中失能半失能老人將近13萬。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的愛心護(hù)理院填補(bǔ)了一個“灰色區(qū)域”，讓那些養(yǎng)老院無能力收住、醫(yī)院無床位收住的老人有了一個安身之地。而多數(shù)開辦護(hù)理院的醫(yī)院，是在醫(yī)療資源、患者來源方面競爭力難以與知名醫(yī)院抗衡的情況下，無奈轉(zhuǎn)型的。

我沒有家了，該回哪里去？

一走進(jìn)侯老先生的房間，很難不被他和愛人的照片吸引。生活照、全家福、金婚、綠寶石婚紀(jì)念照貼滿了四面墻，桌上擺著老人常看的書籍，還有些喜愛的小物件。

與其說這是一間病房，不如說這更像一個家。

2018年“五一”，因為愛人不慎摔傷，侯老先生不放心她一個人住院，子女也不放心他一個人在家，兩人賣掉了一處房產(chǎn)，一起住進(jìn)了新城區(qū)愛心護(hù)理院。

愛人在哪，哪里就是家。經(jīng)過精心裝扮，這里越來越像老兩口的家。2019年10月，老伴因癌癥去世，侯老先生也沒有離開護(hù)理院。

當(dāng)記者問起，為何在愛人去世后不選擇回家居住時，老人沉默了許久，“我在西安沒有家了，該回哪里去呢？”

侯老先生今年已經(jīng)90歲了，本身有膽囊炎，膝關(guān)節(jié)也不好，住在護(hù)理院更方便治療。他愛唱歌，“鄰居”有鋼琴教師，《大海航行靠舵手》是他們的拿手曲目，到周末，愛心志愿者會來跟他聊天解悶。

侯老先生是新城區(qū)愛心護(hù)理院里極少數(shù)的活力老人。不同于一般的養(yǎng)老院，護(hù)理院的醫(yī)療團(tuán)隊更強(qiáng)一些，入住的老人有些是骨折、腦梗等有后遺癥病人，需要護(hù)理介入，或者大小便無法自理，離不開心電監(jiān)護(hù)、吸痰、吸氧者。

這些一般養(yǎng)老院沒有條件收住，也無法居家生活的老人，甚至是需要臨終關(guān)懷的老人，選擇在這里有尊嚴(yán)地度過最后的時光。

有一個老人送來的時候親屬預(yù)估過不了年，快兩年了，還活得好好的，這期間光病危通知就下了6次。

不久前，護(hù)理院收住了一個從咸陽來的氣管切開的老人，因為當(dāng)?shù)貨]有這樣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)。雖然子女來一次很不方便，但是沒有更好的辦法。

老人在醫(yī)院已經(jīng)完成治療，居家療養(yǎng)要考慮到隨時有可能出現(xiàn)窒息的情況，一旦有突發(fā)狀況，保姆很難及時處置。

如果護(hù)理院不附帶醫(yī)療，老人就得去外面醫(yī)院，子女天天往醫(yī)院跑，請護(hù)工還需要再支付一筆費用，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的護(hù)理院，老人生病挪去醫(yī)療區(qū)，護(hù)理床位還保留，也有護(hù)理員的照顧。

目前，西安市照顧失能、半失能的老人，一天的保姆費用在200到300元左右，所以這類老人家屬，往往選擇入住醫(yī)院開辦的護(hù)理院，更能滿足需求。

護(hù)理院里70%的老人都是護(hù)理員送走的，“一般情況下，我們都給家屬提前做工作，告訴他們老人隨時有可能會離世，家屬會早早地來陪伴。但對于慢性病老人，常常反復(fù)通知好多次，子女耗不起，不會天天來，很多都趕不上送最后一程。”余尚琴說。

從大部分臥床老人進(jìn)入護(hù)理院，不太可能回原本的家了。尤其是過年過節(jié)，幾代人都回來了，房子最緊缺的時候，把老人接回去住哪呢？

從登記簿上看，護(hù)理院里一半以上的老人是不回家過年的，能走能動的少數(shù)回家過年，往往初三下午、初四一早就被人送回護(hù)理院。

“人心都是向下長的，能養(yǎng)五六個子女長大，但是五六個子女不能供養(yǎng)一個老人，獨生子女的壓力更大，這些現(xiàn)象在護(hù)理院里很常見?！毙鲁菂^(qū)民政局養(yǎng)老服務(wù)中心主任毛斌說。

這是一份良心活

賀加尚是新城區(qū)愛心護(hù)理院唯一一個男護(hù)理員，也是整個護(hù)理行業(yè)少見的男護(hù)理員。見到他的時候正是飯點，他忙著給看護(hù)的老人處理大便。

護(hù)理院里收住的都是失能、半失能的老人，需要擦洗、翻身，干的都是體力活，小姑娘少，大多數(shù)都是四十歲以上的農(nóng)村婦女，文化程度不高，基本上是初中畢業(yè)。

英國護(hù)理質(zhì)量委員會總監(jiān)朱迪·唐尼曾經(jīng)說過，在養(yǎng)老院里，最沒有技能的人領(lǐng)著最低的工資，做壓力最大的工作，為最脆弱的人提供高強(qiáng)度的服務(wù)。

賀加尚畢業(yè)于陜西中醫(yī)藥大學(xué)，剛滿30歲。當(dāng)時聽說男護(hù)理員少，好就業(yè)，他就選擇了護(hù)理專業(yè)。現(xiàn)在他一個人負(fù)責(zé)護(hù)理5個老人，3個90多歲，一個80歲，還有一個因為車禍?zhǔn)軅c瘓的65歲老人。

除了每個月兩天的假期，賀加尚需要24小時待在護(hù)理院。早上5點半就要起床給老人擦洗，6點50分給老人打飯喂早餐，一直到晚上11點才能休息。

每天都是重復(fù)的工作，小賀也總結(jié)出了自己的經(jīng)驗。剛來護(hù)理院的時候，老護(hù)理員告訴他，夜里要給老人常翻身，但他覺得這樣會影響老人睡整覺。他開始白天多給老人翻身，讓他們夜里能休息好，精神狀態(tài)也能更好。

24小時和老人在一起的護(hù)理員有時更能理解老人?！跋裎铱醋o(hù)的這個車禍高位截癱的老人，他就覺得自己是‘活死人，有時候脾氣確實大，但這是一個良心活，是將心比心的工作?！辟R加尚說。

“你看我剛擦大便的那個老人也80多歲了，他兒子對我特別放心。因為直腸癌，護(hù)理院有些東西他吃不成，要到外面去買吃的。別人照顧他的時候，他是看著給錢。到我，他就讓我隨便拿?！辟R加尚笑著說，都說老人把錢看得緊，能把自己的錢包交到他手上，代表著老人最大的信任。

雖然都是看護(hù)，但是護(hù)理老人與看護(hù)孩子不同，孩子是越看越大，總是透著希望，但老人卻是一步步走向衰老，賀加尚也常常需要調(diào)節(jié)自己的心理和情緒。

他送走了一位北京籍的老人，印象最為深刻。這是一位退伍老兵，身高1.8米，身材也很健壯，但是腿沒有勁。因為長期臥床，痰咳不出來，每次都是賀加尚抱著他到輪椅上，再叩背咳痰。

老人體形較胖，常常出汗，容易有體味，賀加尚每隔兩天就給老人去洗次澡。他看護(hù)的老人本身吃不了多少，但是家屬每周都送來一只燒雞，喊他一起吃。

盡管有時也會被人挑刺，但賀加尚未來的職業(yè)規(guī)劃一直沒有離開過養(yǎng)老服務(wù)：“我現(xiàn)在是從底層做，能了解到老人的需求，也能理解護(hù)理員的辛苦，如果再學(xué)習(xí)一些管理的知識，也許有一天，自己也能創(chuàng)辦一個小型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。

愛心護(hù)理院的護(hù)理員月工資大約在4000元左右，護(hù)理和護(hù)士只有一字之差，但是大多數(shù)護(hù)士都不愿意從事護(hù)理工作，雖然有些大中院校開辦了養(yǎng)老護(hù)理專業(yè)，擇業(yè)時大量畢業(yè)生都流向了中高端的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，那里活力老人更多，照顧起來更為輕松，收入也略微高一些。

年輕人即使來到護(hù)理院，也大多是應(yīng)聘管理或者是醫(yī)療相關(guān)的崗位，量個血壓抽個血，像喂飯、端屎端尿這種，沒有哪個姑娘愿意干，理由也很現(xiàn)實，“找對象都不好找。”

是雙贏，也有兩難

記者了解到，當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護(hù)理院的發(fā)展進(jìn)入了兩難境地。

以新城區(qū)愛心護(hù)理院為例，一個老人所交的費用除掉床位費、餐飲費，護(hù)理費在2000元。一個護(hù)理員需要照顧3到4個老人，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)才能維持收支平衡。

護(hù)理院的另一部分收入來自運(yùn)營補(bǔ)助，按照星級分檔次領(lǐng)取。五星級護(hù)理院，一個失能的老人每個月補(bǔ)助150元。四星級護(hù)理院，每個失能老人補(bǔ)助100元，到了三星級補(bǔ)助只有80元。

補(bǔ)助發(fā)放時考核十分嚴(yán)格，需要按照要求做好護(hù)理記錄，包括查體的醫(yī)療護(hù)理記錄和日常翻身、洗澡的生活護(hù)理記錄，這些都能證明老人在護(hù)理院的入住時長，護(hù)理員需要完整記錄以備抽查。

而對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合來說，目前最大的困境在按照醫(yī)保的要求，醫(yī)療區(qū)和養(yǎng)老區(qū)要分開，養(yǎng)老護(hù)理區(qū)不能刷醫(yī)?？?，新城區(qū)愛心護(hù)理院的康養(yǎng)區(qū)、安寧療護(hù)區(qū)和醫(yī)院醫(yī)療區(qū)就分別在不同的樓層。

挪床已經(jīng)成為這類護(hù)理院最大的現(xiàn)實問題。有一次一個老人突發(fā)呼吸急促，需要心電監(jiān)護(hù)吸氧，但是按要求他需要到醫(yī)療區(qū)進(jìn)行救治，對于這樣的危重癥老人來說，挪動有可能造成致命的傷害，這樣的后果誰能承擔(dān)得起？

還有一種情況，老人在護(hù)理院都是由專人長期、固定照顧的，彼此之間熟悉，老人飲食睡眠習(xí)慣、一晚上起夜幾次護(hù)理員都很清楚，但人挪去了醫(yī)療區(qū)，就改由護(hù)士照顧，護(hù)理員是不跟著去的，老人生活方面的護(hù)理就可能存在缺失。

余尚琴算了一筆賬，馬應(yīng)龍肛腸醫(yī)院屬于二甲醫(yī)院，治療一個病人的醫(yī)保額度最高是4300元，一旦費用超過標(biāo)準(zhǔn)，就要按比例承擔(dān)費用。

比如說多花100塊，不超過總費用15%，醫(yī)院承擔(dān)20元，醫(yī)保辦補(bǔ)貼80元;費用超過了15%-30%之間，醫(yī)院就要承擔(dān)40元，如果超30%以上的話，基本上超多少醫(yī)院就要虧多少。

一個肺部嚴(yán)重感染的老人，要吸痰、吸氧、上心電監(jiān)護(hù)，4300元根本不能支撐幾天，老人一出院就得挪出醫(yī)療區(qū)，到護(hù)理區(qū)去過兩天，生病了，再挪過來。

如何卡這個費用？如何給老人治療？

對于醫(yī)院來說，如果說老人的病情不允許，醫(yī)院還得繼續(xù)用藥，那么家屬就開始要掏這筆錢，老人病情不能停藥，這些費用就得自費。

現(xiàn)實中，一些醫(yī)院只能讓老人先出院，再住院，但這也存在特殊情況，有些老人今天剛挪到護(hù)理區(qū)，夜里又病了，病重的老人能等到15天后再第2次住院嗎？等不及！有位老人等到12天就去世了。

像北京等城市，已經(jīng)實現(xiàn)了老人小病不出房，大病不出院，醫(yī)療護(hù)理無縫銜接。老人生病的時候，就在床上治療，床位從護(hù)理床位變成醫(yī)療床位，當(dāng)病人治好后，醫(yī)療床位再變成護(hù)理床位，護(hù)理員始終不變，什么都不用動。

上海推行的“舒緩療護(hù)”擴(kuò)展了安寧療護(hù)內(nèi)容，并將其全面納入醫(yī)保。山東省青島市發(fā)布《關(guān)于大力發(fā)展安寧療護(hù)事業(yè)的意見》，明確將失能老人安寧療護(hù)納入長期醫(yī)療護(hù)理保險體系。

2018年，西安市醫(yī)保辦檢查時以超出執(zhí)業(yè)范圍為由，對新城區(qū)愛心護(hù)理院做出處罰。2019年“回頭望”時，有一個生病的老人，家屬堅決不允許挪床，最終這個事由醫(yī)院向醫(yī)保辦做了特殊說明。

不少醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護(hù)理院的從業(yè)者也提出倡議，對于那些設(shè)置安寧療護(hù)區(qū)的護(hù)理院，前期相關(guān)部門已經(jīng)有了一個篩選和監(jiān)管，不是所有的養(yǎng)老院和護(hù)理院都有安寧療護(hù)，這個區(qū)域的老人能否不用挪床？

那么護(hù)理院就可以考慮把那些長期病重不能挪床的，全部放到安寧療護(hù)區(qū)里面去。

但因為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和安寧療護(hù)涉及民政、衛(wèi)健、醫(yī)保辦，幾個部門在這方面目前還沒有完全融合?！拔覀冏鲠t(yī)養(yǎng)結(jié)合和安寧療護(hù)的老人，時時刻刻有病危的。是民政跟衛(wèi)健已經(jīng)認(rèn)定為他們是需要有醫(yī)療輔助的，但是在醫(yī)保方面，這不能作為超出執(zhí)業(yè)范圍的理由?！睆臉I(yè)人員也很無奈。

2018年5月，西安市下發(fā)了《關(guān)于開展安寧療護(hù)試點工作的通知》，鼓勵醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）提供安寧療護(hù)服務(wù)，探索推動將居家和機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)服務(wù)費用逐步納入基本醫(yī)療保險以及其他補(bǔ)充醫(yī)療保險范疇。

但是到2019年底，部分從業(yè)者和老人仍在等待政策落實的那一天。