宋雅琳，尹小麗，黃敏，侯寧

(1.山東大學(xué)附屬生殖醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250000；2.山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250021)

男性不育癥是指由多種原因所致的生育能力下降或喪失，全球不育癥發(fā)生率約占育齡夫妻的15%左右，單純男方因素約為30%，男女共有約20%[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國男性不育癥的發(fā)病率逐年上升，男性精液質(zhì)量也不容樂觀，尤其表現(xiàn)為精子密度下降，男性不育癥將成為21世紀(jì)第三大威脅人類健康的疾病[2]。

現(xiàn)階段男性不育癥主要通過藥物改善、顯微取精、輔助生殖等方法進(jìn)行治療，其中藥物治療在臨床上廣泛使用，因創(chuàng)傷和費(fèi)用較小，患者易于接受[3]。通過對(duì)我院2018—2019年生殖與泌尿男科門診藥品使用情況、銷售金額、用藥頻次與循證依據(jù)等進(jìn)行調(diào)查分析，了解用藥現(xiàn)狀，為藥物利用綜合評(píng)價(jià)與臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 數(shù)據(jù)來源于我院醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)中的藥品信息，統(tǒng)計(jì)2018—2019年生殖與泌尿男科門診所消耗的品種結(jié)構(gòu)、使用數(shù)量、類別排序、銷售金額排序及用藥頻次。

1.2 方法 按照藥理分類統(tǒng)計(jì)這兩年藥品銷售金額、品種數(shù)，計(jì)算銷售金額占總銷售金額的比例并排序，統(tǒng)計(jì)藥品的銷售金額、用藥頻度(DDDs)等指標(biāo)，對(duì)用藥現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查分析。限定日劑量(DDD)值根據(jù)《新編藥物學(xué)》(18版)[4]，結(jié)合藥品說明書及臨床實(shí)際用藥情況而定。DDDs=藥品年銷售量/該藥的DDD值[5]。

2 結(jié)果

2.1 藥品銷售結(jié)構(gòu) 按照藥理作用分類 對(duì)銷售的藥品按照藥理作用進(jìn)行分類并統(tǒng)計(jì)各類藥品的銷售金額、構(gòu)成比及排序見表1。

由表1可知，2018年、2019年，各類藥品銷售金額排序一致，中成藥、作用于心血管系統(tǒng)的藥物和促性腺激素類藥物占據(jù)前三，而其他類藥物銷售金額占比較小，說明排列前三位是生殖與泌尿男科門診的最主要用藥類別。

2.2 藥品銷售金額排序 按照消耗的藥品金額統(tǒng)計(jì)、排序，列出年銷售金額前15位的藥品(見表2)。

由表2可知，兩年中銷售金額前15位的藥品，總體排序變化不大，多為中成藥類(7種)、促性腺激素類(3種)、維生素類(3種)，而其他品種相對(duì)較少。生精片、龍鹿丸、 胰激肽原酶腸溶片在2年內(nèi)均銷售金額列前三位，為生殖男科主導(dǎo)用藥。

表2 銷售金額列前15位的藥品

2.3 DDDs排序與使用依據(jù) 統(tǒng)計(jì)2018年、2019年藥品使用量，計(jì)算出DDDs并排序前15位藥品以及使用依據(jù)(見表3)。

表3 DDDs列前15位的藥品

通過表3可看出：用藥頻次前三位：2018年為來曲唑片、生精片、胰激肽原酶腸溶片；2019年為胰激肽原酶腸溶片、龍鹿丸、四維葡鋅膠丸。排列前15的藥品主要為中成藥，占比33%，其次是促性腺激素類和維生素類，各占比26%和20%，以上15個(gè)藥品大部分可從說明書、文獻(xiàn)、專家共識(shí)等得到循證醫(yī)學(xué)支持，而復(fù)合維生素和四維葡鋅膠丸缺乏相關(guān)指南等權(quán)威循證依據(jù)。

3 討論

3.1 按藥理作用分類的銷售結(jié)構(gòu) 從表1可見，中成藥金額占比最大，說明此類是我院生殖與泌尿男科門診目前常用提高精子數(shù)量和質(zhì)量方法的最主要用藥。有研究表明，中醫(yī)藥治療男性少弱精子癥可有效提高總有效率,并促進(jìn)精子密度、前向運(yùn)動(dòng)精子的增加,其總體效益優(yōu)于西藥,起到生精助育的作用[9]。但基于中成藥高級(jí)別循證依據(jù)欠缺，且治療周期較長、相對(duì)增加費(fèi)用，因此，有待于進(jìn)一步的綜合評(píng)價(jià)與臨床研究，尤其是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析研究。

3.2 藥品銷售金額分析 銷售金額列前15位的藥品是生殖與泌尿男科門診常用藥物，包含了大多數(shù)的中成藥類以及促性激素類，其中生精片在2019年銷售金額有顯著下降，分析原因可能是受政府決策、市場因素、原材料緊缺等因素影響，導(dǎo)致其銷售金額大幅度下降。而龍鹿丸在2019年取代生精片排名第一，考慮其同屬生精類中成藥，且價(jià)格相比生精片略有優(yōu)勢(shì)，因此替代了生精片的斷貨影響，銷售金額迅速增長。整體看來2018年、2019年各藥品銷售金額排序變化不大。

3.3 藥品DDDs及使用依據(jù)分析 兩年內(nèi)，我院生殖與泌尿男科行輔助生殖治療獲成功比率達(dá)60.9%，致孕率居國內(nèi)領(lǐng)先。其中藥物的輔助治療發(fā)揮了重要作用。DDDs反映了藥品使用頻度，值越大，代表該藥臨床選擇性傾向越大，用藥人次多。近年來，生殖系統(tǒng)微循環(huán)障礙影響精子質(zhì)量，改善微循環(huán)已經(jīng)被作為男性不育的基礎(chǔ)性治療方法寫入中華醫(yī)學(xué)會(huì)男科學(xué)分會(huì)《中國男科疾病診斷與治療指南(2016版)》[3]。其對(duì)男性生殖系統(tǒng)的作用機(jī)制主要包括改善生殖器官的血液循環(huán)，調(diào)節(jié)性腺軸的內(nèi)分泌功能，改善精子生成的微環(huán)境和促進(jìn)精卵結(jié)合。胰激肽原酶主要用于改善精液質(zhì)量，對(duì)于精索靜脈曲張及生殖系統(tǒng)感染伴發(fā)的精液質(zhì)量異常也有一定療效，可以單獨(dú)使用或與其他藥物及手術(shù)治療聯(lián)合應(yīng)用[10-11]。且因其價(jià)格相對(duì)便宜，用藥頻度居首位。少、弱精子癥是男性不育癥的常見原因之一，而中成藥在少、弱精子癥和不孕不育的治療中發(fā)揮巨大的作用，是由于中成藥具有療效明顯，不良反應(yīng)少等特點(diǎn)被臨床廣泛應(yīng)用。其中生精片、龍鹿丸、還少膠囊DDDs排位靠前。生精片能夠改善精子質(zhì)量、促進(jìn)生精功能，在輔助生殖技術(shù)中提高IVF、ICSI結(jié)局。研究表明男性不育患者行IVF-ET的受精率、優(yōu)胚率及臨床妊娠率有明顯提高[12]。龍鹿丸、還少膠囊其功效能夠增加患者精液體積和密度,提高精子活動(dòng)率、配偶的受孕率，改善少、弱精子癥患者的生精功能[13-14]。再次說明在男性少、弱精子癥的治療中，生精類中成藥應(yīng)用廣泛。

復(fù)合維生素和四維葡鋅同屬復(fù)方維生素類營養(yǎng)藥物，四維葡鋅膠丸說明書中適應(yīng)證是用于傷口愈合的輔助治療。主要成分是鋅和維生素。復(fù)合維生素說明書中適應(yīng)證是用于妊娠期和哺乳期婦女對(duì)維生素、礦物質(zhì)和微量元素的額外需求。其成分中含有鋅、鐵、維生素A、維生素D、維生素E等高含量的維生素及微量元素。在男性生殖系統(tǒng)中,鋅被認(rèn)為是精子發(fā)生過程中主要營養(yǎng)物質(zhì)之一，雖然形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)已證明鋅能夠穩(wěn)定精子的染色質(zhì)和膜結(jié)構(gòu),然而鋅轉(zhuǎn)運(yùn)體參與精子成熟的具體機(jī)制仍需要進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)來證明[15-16]；且適當(dāng)補(bǔ)充維生素及微量元素，可能改善精液質(zhì)量、提高受孕率，但缺乏大規(guī)模臨床研究證實(shí)[3]。所以二者在治療少、弱精癥的適應(yīng)證缺乏相關(guān)指南等權(quán)威循證依據(jù),多屬經(jīng)驗(yàn)用藥，需進(jìn)一步加強(qiáng)管理、規(guī)范使用。

綜上所述，用藥評(píng)價(jià)分析表明整體用藥結(jié)構(gòu)基本符合我院生殖與泌尿男科臨床診療方向?；咀裱C醫(yī)學(xué)理論規(guī)范用藥。生精類中成藥在臨床中治療有一定效果但尚需進(jìn)一步確證，但由于治療周期長，且起效較慢，患者依從性低，相對(duì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，建議醫(yī)師應(yīng)結(jié)合患者病情和經(jīng)濟(jì)狀況等具體情況,制訂個(gè)體化給藥方案,減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高治療的有效性。藥師應(yīng)發(fā)揮作用，及時(shí)關(guān)注臨床用藥信息，加強(qiáng)用藥監(jiān)管，為臨床安全合理用藥提供技術(shù)支持。