黃殿華 李 煜 陳順有

創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)脫位（traumatic hip dislocation，THD）作為一種少見的骨科急癥，可發(fā)生于任何年齡段，最常見于遭受到高能量損傷的成人。 兒童創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率比成人低25%左右［1］。同時，兒童韌帶松弛且髖關(guān)節(jié)柔軟，伴發(fā)髖臼或股骨骨折的發(fā)生率低于成人，為5%～14.3%［2］。 THD的治療方法包括閉合復(fù)位、切開復(fù)位及持續(xù)牽引復(fù)位。 對于沒有合并股骨或髖臼骨折的THD，閉合復(fù)位為首選治療方法。 在閉合復(fù)位失敗或不能實現(xiàn)非同心圓復(fù)位，相關(guān)髖臼骨折產(chǎn)生不穩(wěn)定性或股骨近端骨折及有軟組織嵌頓阻礙閉合性復(fù)位的情況下，需行切開復(fù)位［3，4］。 目前普遍認(rèn)為應(yīng)當(dāng)在6 h 內(nèi)實現(xiàn)復(fù)位，否則容易導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死［5，6］。但與成人相比，兒童復(fù)位更容易，且預(yù)后更好。 股骨頭缺血性壞死（avascular necrosis，AVN）是THD最常見的并發(fā)癥，不僅與受傷到復(fù)位的時間相關(guān)，同時與損傷機(jī)制及是否合并髖臼或股骨骨折相關(guān)［7，8］。

本研究旨在初步探討受傷后復(fù)位時機(jī)以及是否合并其他損傷等因素與創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)脫位預(yù)后和并發(fā)癥的相關(guān)性。

材料與方法

本研究回顧性分析了10 例2014—2018 年就診于廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院的創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)脫位患兒的臨床資料，根據(jù)是否合并多發(fā)傷分為兩組，分別記錄了患者年齡、性別、損傷機(jī)制、合并損傷、受傷后到治療的時間、治療方法、隨訪時間及并發(fā)癥（表1、表2）。 10 例均為后脫位。 7 例男性，3例女性，受傷時平均年齡7.9 歲（2 ～14 歲），平均隨訪時間20.9 個月（12 ～35 個月）。 其中4 例采用切開復(fù)位（3 例合并同側(cè)髖臼或股骨頸骨折，1 例合并同側(cè)坐骨神經(jīng)斷裂，均為高能量損傷），5 例采用閉合復(fù)位，1 例在就診前已實現(xiàn)自行復(fù)位。 除了自行復(fù)位的1 例外，其余9 例從受傷到復(fù)位治療的平均時間為187 min（60 ～480 min）。 10 例均在治療后第3 個月、第6 個月、第12 個月和最后一次隨訪時進(jìn)行臨床和放射學(xué)評估。 末次隨訪采用Harris 髖關(guān)節(jié)評分用于功能評價。 關(guān)節(jié)間隙擴(kuò)大2 mm 以上定義為髖關(guān)節(jié)不對稱增大。

結(jié) 果

后期隨訪中，2 例出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛；1 例出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死，創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎；1 例出現(xiàn)坐骨神經(jīng)麻痹癥狀；1 例出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)間隙增寬，但后期功能恢復(fù)可。 末次隨訪時根據(jù)Harris 評分，優(yōu)6 例，良2例，差2 例。 表2 中第4 例患者為男性，12 歲，因車禍外傷致右髖疼痛、活動受限，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍雙髖正位片提示右側(cè)髖關(guān)節(jié)后脫位（圖1），當(dāng)?shù)蒯t(yī)院于受傷后2 h 于急診下行閉合復(fù)位，復(fù)位后復(fù)查雙髖正位片提示右側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位已糾正（圖2）。

復(fù)位后患者臥床休息，未予其他處理。 1 個月后因跛行及疼痛就診于我院，查體：右髖壓痛，右下肢縱向叩擊痛，右髖關(guān)節(jié)活動受限，尤其外展受限明顯，4 字征陽性。 X 線、骨盆三維CT 及MRI 提示右側(cè)髖臼后緣可見一游離骨塊，提示右髖臼骨折，見圖3 至圖8。 予切開復(fù)位髖臼骨折，術(shù)后隨訪12個月患者無關(guān)節(jié)疼痛，Harris 評分等級為優(yōu)，見圖9。

表1 創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)脫位未合并多發(fā)傷病例資料Table 1 Traumatic dislocation of hip joint without multiple injuries

表2 創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)脫位合并多發(fā)傷病例資料Table 2 Traumatic dislocation of hip joint with multiple injuries

討 論

髖關(guān)節(jié)是一個非常穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，髖臼的結(jié)構(gòu)、髖臼周圍韌帶和肌肉結(jié)構(gòu)具有高穩(wěn)定性，導(dǎo)致創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)脫位的影響因素復(fù)雜，通常發(fā)生在受到高能量創(chuàng)傷的年輕患者中，多合并髖臼或股骨頭骨折。 兒童發(fā)生率低于成人，多見于4 ～7 歲及11 ～15 歲兩個年齡段［9］。 由于兒童髖關(guān)節(jié)主要由柔軟、光滑的軟骨構(gòu)成，且髖關(guān)節(jié)松弛，所以多為低能量損傷，但隨著年齡增長，軟骨成分減少，多數(shù)情況下高能量損傷才能導(dǎo)致創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)脫位（如交通事故、運動等），同時可能會伴有髖臼或股骨的骨折［10，11］。 患者年齡可以預(yù)測創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度，本研究中年齡＜5 歲的患者均為低能量損傷，而＞5 歲者均為高墜傷及交通事故傷，符合Bakkaly 等［12］研究得到的結(jié)果。 根據(jù)脫位方向?qū)?chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)脫位分為后脫位及前脫位。 后脫位最常見，約占所以創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)脫位的80%～90%［5，13］。 Bressan 等［14］對2002—2012 年報道的病例進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)7 歲以下的THD 中約96%為后脫位。 本研究中10例均為后脫位，后脫位最常見機(jī)制是受傷時髖部處于內(nèi)收屈曲位時，對屈曲膝蓋的向后的力通過股骨干傳遞，使股骨對髖臼后壁產(chǎn)生沖擊，其臨床表現(xiàn)與成人相似，包括大轉(zhuǎn)子上移、突出及患肢短縮并處于內(nèi)旋屈曲位。 影像學(xué)上一般表現(xiàn)為股骨頭位于髖臼的上外側(cè)，由于股骨處于內(nèi)旋位，小轉(zhuǎn)子常被股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)遮擋。

CT 在檢測髖部異常（包括小的髖臼骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)碎片、髖臼臺階和間隙畸形、股骨頭骨折和嵌頓損傷以及殘余關(guān)節(jié)不協(xié)調(diào)性）方面明顯優(yōu)于X 線片［15，16］。 本研究中表2 中病例5，臨床醫(yī)生在實行閉合復(fù)位后復(fù)查骨盆平片發(fā)現(xiàn)復(fù)位良好，未進(jìn)行進(jìn)一步CT 檢查，最終導(dǎo)致創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)脫位合并髖臼骨折的漏診，影響了對損傷的治療及預(yù)后。 所以，在復(fù)位前及嘗試復(fù)位后，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)CT 檢測評估關(guān)節(jié)一致性，以排除微小骨折塊、關(guān)節(jié)間隙增寬、關(guān)節(jié)面不平整及軟組織嵌頓等情況。 肌肉損傷，坐骨神經(jīng)損傷，移位或嵌頓、唇瓣撕裂、股骨頭挫傷和關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨碎片在MRI 中表現(xiàn)最為清晰，同時在后期隨訪過程中，MRI 在幫助預(yù)測可能發(fā)生的缺血性壞死方面也有一定的作用，對于創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)脫位患者，必要時可進(jìn)行MRI 檢查。

兒童創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)脫位的最佳治療方案尚未確定，多基于臨床醫(yī)師的經(jīng)驗進(jìn)行選擇。 治療分兩個階段，第一階段的目標(biāo)是進(jìn)行髖關(guān)節(jié)快速復(fù)位，第二階段集中于最佳的康復(fù)管理［15］。 受傷后6 h內(nèi)實現(xiàn)復(fù)位被認(rèn)為是最佳選擇，Mehlman 等［6］對42例THD 患者進(jìn)行平均10 年1 個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)與受傷至復(fù)位時間不超過6 h 的患者相比，受傷至復(fù)位時間超過6 h 的患者股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率增加約20%。 Ahmed 等［17］對13 篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，同樣得出上述結(jié)論。 復(fù)位方法包括閉合復(fù)位、切開復(fù)位及牽引維持復(fù)位。 對于沒有合并股骨或髖臼骨折的創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)脫位，通常僅需采用閉合復(fù)位治療。 為避免醫(yī)源性損傷，閉合復(fù)位手法應(yīng)當(dāng)輕柔，盡量避免為了達(dá)到閉合復(fù)位而進(jìn)行多次反復(fù)的手法復(fù)位。 Mandell 等［15］指出，如果合并股骨頸骨折或懷疑為隱匿性股骨頸骨折，應(yīng)禁止閉合復(fù)位，需行緊急CT 和外科干預(yù)；如果股骨頭骨折不涉及承重圓頂，則不需要手術(shù)治療。 合并髖臼骨折創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)脫位髖臼穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)存在爭議，Davis等［18］認(rèn)為＜20%的髖臼后壁受累不會影響髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，而超過40%～50%受累可能不穩(wěn)定。 但Mandell 等［15］認(rèn)為髖臼骨折的大小和位置并不總是容易導(dǎo)致不穩(wěn)定。 在兒童中，軟組織嵌頓占所有創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)脫位的25%，這需要行關(guān)節(jié)切開術(shù)才能取出［3］。 經(jīng)髖關(guān)節(jié)前路切開復(fù)位是治療被忽視的創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)前脫位的首選方法，特別是對于那些仍需優(yōu)先修復(fù)關(guān)節(jié)的患兒［11，19］。 但Sulaiman 等［20］對13 例創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)脫位的患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)閉合復(fù)位仍適用于3 周以內(nèi)被忽視的創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)脫位。 對于復(fù)位失敗的THD，切開復(fù)位是安全的。

與成人相比，兒童復(fù)位更容易，而且預(yù)后更好，這可能與兒童中并發(fā)骨折的發(fā)生率較低有關(guān)。 股骨頭缺血性壞死是最常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥，約占兒童創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)脫位的10%，多伴有高能量損傷，常出現(xiàn)在受傷2 年后甚至更久［21，22］。 受傷后至復(fù)位的間隔時間是導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死的重要因素［6，16，23］。 Bressan 等［14］對2002—2012 年報道的病例進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)7 歲以下的THD 患者中約5.7%后期出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死，復(fù)位時間均在受傷10 h 之后，但也有報道指出早期復(fù)位的患者中出現(xiàn)了股骨頭缺血性壞死［8］。 他們認(rèn)為創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)脫位后股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率與復(fù)位時機(jī)并非完全相關(guān)，與是否伴有股骨近端骨折及關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力具有相關(guān)性。 股骨頭的主要血供來自股深動脈的旋股內(nèi)側(cè)動脈，非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死被認(rèn)為是由于旋股內(nèi)側(cè)動脈骨性分支阻塞引起［25］。 Sapkas 等［26］通過建立創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)脫位的動物模型發(fā)現(xiàn)，復(fù)位后的股骨頭血流情況隨時間推移逐漸恢復(fù)，認(rèn)為單純的外傷性髖關(guān)節(jié)脫位很少能導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死，股骨頭缺血性壞死的發(fā)生與復(fù)位時機(jī)無關(guān)。 Durand 等［7］也指出即使在損傷后立刻實行復(fù)位，仍有發(fā)生股骨頭缺血性壞死的可能，尤其是伴有股骨骨折的髖關(guān)節(jié)脫位。 Massoud［27］對17 例延遲治療的創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)脫位進(jìn)行了平均11.5 年的隨訪，發(fā)現(xiàn)其中僅6 例（35%）出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死，據(jù)此認(rèn)為關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力增加是導(dǎo)致缺血性壞死的關(guān)鍵因素，而并非延遲治療。表1 中第1 例及第2 例患者均為高能量損傷導(dǎo)致的創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)脫位，但第1 例患者復(fù)位時間超過6 h，卻在隨訪過程中未出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死；而第2 例患者在受傷后6 h 實現(xiàn)復(fù)位，但仍然發(fā)生股骨頭缺血性壞死，我們認(rèn)為這是由于合并股骨頸骨折導(dǎo)致股骨頭血供中斷引起。 所以，任何可以導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力增高到足以阻塞股骨頭血運水平的因素以及合并骨折導(dǎo)致股骨頭血供中斷的情況，都可能是導(dǎo)致創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生缺血性壞死的原因，包括延遲治療、關(guān)節(jié)出血、復(fù)位前肢體的位置及損傷嚴(yán)重程度等。 其他文獻(xiàn)報道的并發(fā)癥包括創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎［28］、髖膨大［29，30］、坐骨神經(jīng)損傷［31］、骺板早閉［16］等。 創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率主要取決于髖臼骨折的嚴(yán)重程度，從單純髖關(guān)節(jié)脫位的24%到合并髖臼骨折的88%不等［4］。 坐骨神經(jīng)損傷多發(fā)生在后脫位中，如果癥狀持續(xù)存在，且難以保守治療，可在治療髖關(guān)節(jié)脫位后擇期行神經(jīng)松解術(shù)。

總之，創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)脫位在兒童中發(fā)生率較低，可見于任何年齡段，多為后脫位。 我們認(rèn)為，5歲以下兒童創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)脫位多由低能量損傷引起（如跌倒等），但多不合并髖臼或股骨骨折，預(yù)后良好。 5 歲以上THD 多是因為高墜傷或交通事故等高能量損傷作用于下肢，多合并髖臼或股骨骨折及坐骨神經(jīng)損傷，預(yù)后欠佳。 除了骨盆X 線檢查以外，復(fù)位前后進(jìn)行CT 甚至是MRI 評估是必要的，因為它們在排除合并細(xì)小骨折塊、軟組織嵌頓及神經(jīng)損傷等方面優(yōu)于X 線片。 在受傷后6 h 內(nèi)，復(fù)位仍應(yīng)當(dāng)作為THD 的治療目標(biāo)，但這不是影響股骨頭缺血性壞死發(fā)生的唯一因素，合并有同側(cè)髖臼及股骨近端損傷等影響股骨頭血流情況的因素同樣應(yīng)當(dāng)引起重視。 對于閉合復(fù)位失敗、合并髖臼或股骨近端骨折及神經(jīng)損傷或軟組織嵌頓的創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)脫位，切開復(fù)位是安全且有效的治療方法。 對于創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)脫位的患者，需要維持長期的隨訪，股骨頭缺血性壞死是隨訪過程中關(guān)注的重點。