崔永康 李 爽 侯立新 李 書(shū)

上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院消化內(nèi)科(201900)

背景：結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤(LST)是結(jié)腸鏡檢查中常見(jiàn)的腫瘤性病變之一，癌變率較高。目的：比較內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)治療結(jié)直腸LST的療效和安全性。方法：2016年10月—2018年12月在上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院確診的88例結(jié)直腸LST患者隨機(jī)分為兩組，分別接受EMR(病灶直徑大于2 cm者采用分片EMR)和ESD治療，比較兩組操作時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、整塊切除率和1年隨訪期內(nèi)復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：所有患者均完整切除病灶。EMR組操作時(shí)間優(yōu)于ESD組[(23.73±6.19) min對(duì)(65.13±13.76) min]，ESD組整塊切除率(97.7%對(duì)59.1%)和復(fù)發(fā)率(11.4%對(duì)31.8%)優(yōu)于EMR組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)中穿孔、術(shù)后出血發(fā)生率無(wú)明顯差異(P>0.05)。EMR組復(fù)發(fā)患者多為病灶直徑大于2 cm者。結(jié)論：對(duì)于結(jié)直腸LST的內(nèi)鏡治療，應(yīng)根據(jù)具體臨床情況選擇治療方式。EMR操作時(shí)間較短，但直徑大于2 cm的病灶更適合采用ESD治療。

結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤(laterally spreading tumors,LST)定義為直徑10 mm以上，非垂直侵犯而是延腸壁側(cè)向生長(zhǎng)的一類(lèi)結(jié)直腸新生物，是結(jié)腸鏡檢查中常見(jiàn)的腫瘤性病變之一，占結(jié)直腸腫瘤的15%[1]。根據(jù)表面是否呈顆粒樣改變，LST可分為顆粒型(granular type,LST-G)和非顆粒型(non-granular type,LST-NG)兩類(lèi)[1-2]。LST與結(jié)直腸癌關(guān)系密切，據(jù)報(bào)道其癌變率高達(dá)8.4%～52.5%，不予處理的腺瘤可在3年內(nèi)進(jìn)展為結(jié)直腸腺癌[3]。我國(guó)一項(xiàng)大樣本結(jié)腸鏡檢查病例分析中，LST病變檢出率為0.8%[4]。

內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR)是結(jié)直腸息肉的常規(guī)治療手段，安全且易于操作。然而，EMR對(duì)于直徑大于2 cm的病灶往往不能做到一次性整塊切除，而須采用分片切除(piecemeal endoscopic mucosal resection,pEMR)，盡管后者也可完整地切除病灶，但易出現(xiàn)殘留，復(fù)發(fā)率較高[5]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)對(duì)于直徑大于2 cm的LST病灶可做到整塊切除，但操作難度大，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高。本研究納入88例結(jié)直腸LST病例，分別予EMR和ESD治療，比較兩種內(nèi)鏡切除方法用于治療結(jié)直腸LST的療效和安全性。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

2016年10月—2018年12月在上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院經(jīng)電子結(jié)腸鏡檢查明確診斷為L(zhǎng)ST(由兩名高年資內(nèi)鏡醫(yī)師確認(rèn))，擬接受內(nèi)鏡治療的88例結(jié)直腸LST患者納入研究，其中男性48例，女性40例，年齡36～83歲，平均(57.8±11.4)歲。首診臨床表現(xiàn)包括便血(37例)、腹痛(17例)、腹瀉(28例)，其中4例患者同時(shí)具有兩項(xiàng)主要臨床表現(xiàn)，10例無(wú)癥狀患者系由體檢發(fā)現(xiàn)病變。LST-G 49例，LST-NG 39例，內(nèi)鏡治療前活檢病理均提示腺瘤性息肉，伴或不伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。

88例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組44例，分別接受EMR和ESD治療。EMR組直徑大于2 cm的病灶根據(jù)相關(guān)共識(shí)、指南予pEMR治療[6]。

研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，入組患者均簽署知情同意書(shū)。

二、治療經(jīng)過(guò)

1.主要儀器、設(shè)備：富士能EPX-4400全數(shù)字化電子內(nèi)鏡系統(tǒng)、EC-590WM電子結(jié)腸鏡、SP702小探頭內(nèi)鏡用超聲診斷設(shè)備；一次性使用黏膜切開(kāi)刀[安瑞醫(yī)療器械(杭州)有限公司]；愛(ài)爾博高頻電刀VIO 200D+APC2氬氣刀；一次性黏膜注射針(南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技股份有限公司)。其他設(shè)備包括圈套器、熱活檢鉗、可旋轉(zhuǎn)金屬夾裝置、內(nèi)鏡頭端安裝透明帽等。

2.術(shù)前準(zhǔn)備：行血常規(guī)、凝血功能、心電圖、胸部X線攝片、肺功能等檢查以排除內(nèi)鏡手術(shù)禁忌證。術(shù)前常規(guī)行結(jié)腸鏡檢查+小探頭內(nèi)鏡超聲檢查，確認(rèn)所有病灶均僅累及第1或第2層，未達(dá)第3或第4層；于FICE染色和放大內(nèi)鏡模式下根據(jù)病灶表面是否存在顆粒樣改變進(jìn)行分型。術(shù)前禁食，以聚乙二醇電解質(zhì)散行腸道準(zhǔn)備。

3.內(nèi)鏡操作：患者取左側(cè)臥位，丙泊酚靜脈麻醉，采用單人結(jié)腸鏡方式循腔進(jìn)鏡。

①EMR組：進(jìn)鏡至病灶處，F(xiàn)ICE染色確定病灶范圍，于病灶基底部注射含腎上腺素、亞甲藍(lán)的0.9% NaCl溶液，使病灶充分抬舉，以圈套器套住病灶基底部，收緊后高頻電刀切除黏膜層病灶，直徑大于2 cm的病灶以pEMR方式切除。

②ESD組：進(jìn)鏡至病灶處，F(xiàn)ICE染色確定病灶范圍，于病灶邊緣3～5 mm處以氬氣刀標(biāo)記切除范圍，行病灶基底部注射，使病灶充分抬舉，以一次性黏膜切開(kāi)刀的針刀模式延標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)緣行預(yù)切開(kāi)，切開(kāi)黏膜層暴露黏膜下層，切換IT刀模式延標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)將病灶周?chē)つ油暾虚_(kāi)，根據(jù)實(shí)際情況切換針刀與IT刀模式，剝離病灶所在位置黏膜下層，并完整剝離病灶。

將切除病灶標(biāo)本固定于平板上，檢查是否完整切除并測(cè)量大小，4%甲醛溶液固定，送病理檢查。以金屬夾逐層閉合創(chuàng)面，觀察無(wú)出血后退鏡。內(nèi)鏡操作過(guò)程中可視具體情況反復(fù)黏膜下注射以保證操作安全。對(duì)于術(shù)中出血可予熱活檢鉗局部止血。

4.術(shù)后處理：術(shù)后禁食24 h，常規(guī)止血、補(bǔ)液支持，1 d后進(jìn)食流質(zhì)。術(shù)后密切觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，如有解大量血便則考慮遲發(fā)性出血，予急診內(nèi)鏡下止血；劇烈腹痛不緩解需注意有無(wú)遲發(fā)性穿孔，應(yīng)立即行腹部立、臥位平片和CT檢查確認(rèn)，必要時(shí)外科手術(shù)干預(yù)。

三、觀察指標(biāo)

觀察、記錄兩組內(nèi)鏡手術(shù)操作時(shí)間、穿孔率、出血率、整塊切除率、復(fù)發(fā)率等指標(biāo)。手術(shù)操作時(shí)間定義為從標(biāo)記病灶邊界開(kāi)始至將病灶完全切除所用的時(shí)間。術(shù)后3、6、12個(gè)月復(fù)查結(jié)腸鏡，觀察創(chuàng)面愈合、病變殘留和復(fù)發(fā)情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般資料

EMR組與ESD組間性別構(gòu)成、病變大小、部位、分型和病理類(lèi)型差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

表1 EMR組和ESD組結(jié)直腸LST臨床病理特征比較(n)

二、病灶切除情況

EMR組和ESD組平均內(nèi)鏡操作時(shí)間分別為23.73 min和65.13 min，所有患者均完整切除病灶，手術(shù)成功率為100%。EMR組26例病灶整塊切除，18例因病灶直徑大于2 cm而采用pEMR分片圈套完整切除。ESD組43例病灶整塊切除，1例術(shù)中因操作原因致基底部部分殘留，隨即予二次剝離殘余病灶。

內(nèi)鏡術(shù)后病理共檢出14例黏膜內(nèi)癌(包括高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變)，其中EMR組5例，ESD組9例，因切緣均為陰性，經(jīng)談話后患者均同意接受術(shù)后隨訪。兩組各有1例患者追加外科手術(shù)，術(shù)后病理提示黏膜下癌。EMR組1例因切緣陽(yáng)性追加外科手術(shù)；ESD組1例切緣陰性，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查結(jié)腸鏡見(jiàn)原創(chuàng)面處局部黏膜隆起，活檢病理提示腺瘤伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，應(yīng)患者及其家屬要求追加外科手術(shù)。

三、并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況

EMR組和ESD組分別有1例和2例患者發(fā)生術(shù)中穿孔，時(shí)點(diǎn)均為病灶完整切除后，予金屬夾閉合創(chuàng)面。EMR組3例患者發(fā)生術(shù)后出血，發(fā)生時(shí)點(diǎn)1例為術(shù)后1 d，2例為術(shù)后2 d，其中2例予藥物止血后緩解，1例予內(nèi)鏡下金屬夾鉗夾止血。ESD組5例患者發(fā)生術(shù)后出血，發(fā)生時(shí)點(diǎn)2例為術(shù)后2 d，1例為術(shù)后4 d，2例為術(shù)后7 d，其中3例予藥物止血后緩解，2例予內(nèi)鏡下金屬夾鉗夾止血。

術(shù)后3、6、12個(gè)月復(fù)查結(jié)腸鏡，EMR組14例發(fā)現(xiàn)原病灶處復(fù)發(fā)，其中11例(78.6%)病灶直徑大于2 cm，ESD組5例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率分別為31.8%和11.4%。

四、EMR與ESD療效和安全性比較

ESD組操作時(shí)間長(zhǎng)于EMR組，整塊切除率高于EMR組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=18.19,P<0.05;χ2=19.399,P<0.01)；兩組間術(shù)中穿孔和術(shù)后出血發(fā)生率無(wú)明顯差異(χ2=0.345,P>0.05;χ2=0.550,P>0.05)。在術(shù)后1年隨訪期內(nèi)，ESD組復(fù)發(fā)率明顯低于EMR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.437,P<0.05；表2)。

表2 EMR與ESD療效和安全性比較

討 論

LST的概念最早由Kudo于1993年提出，由于其發(fā)生、發(fā)展具有區(qū)別于普通腺瘤的特殊性而受到臨床和內(nèi)鏡醫(yī)師的重視。相關(guān)報(bào)道顯示LST在我國(guó)亦較常見(jiàn)，在接受結(jié)腸鏡檢查者中的檢出率約為0.6%～0.8%[4,7]。根據(jù)表面結(jié)構(gòu)不同，LST可分為L(zhǎng)ST-G和LST-NG兩型，兩者分別又可進(jìn)一步分為顆粒均一型(homogeneous type,LST-GH)、混合結(jié)節(jié)型 (nodular mixed type,LST-GM)和平坦隆起型(flat elevated type,LST-NG-F)、假凹陷型 (pseudo-depressed type,LST-NG-PD)[8]。研究顯示，LST-NG-PD型病變的癌變率最高，其次為L(zhǎng)ST-GM型[1,3]。由于生長(zhǎng)方式的特殊性，LST在白光內(nèi)鏡下極易被漏診[9]，近年來(lái)隨著電子染色內(nèi)鏡和放大內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，通過(guò)觀察結(jié)直腸黏膜色澤變化、粗糙程度和血管網(wǎng)清晰度加以辨別，LST的檢出率明顯提高。對(duì)本組LST患者的分析顯示，其好發(fā)部位為直腸(54.5%)，左半結(jié)腸檢出率高于右半結(jié)腸，病理類(lèi)型以腺瘤為主(81.8%)，尤其是絨毛狀腺瘤，與既往相關(guān)研究報(bào)道大致相符。

關(guān)于LST的治療，目前主要有EMR、ESD和外科手術(shù)三種方式。對(duì)于直徑小于2 cm的LST病灶，多采用EMR方式切除，操作簡(jiǎn)單且安全；對(duì)于直徑大于2 cm的LST病灶，EMR往往無(wú)法整塊切除，而需采用pEMR技術(shù)，其缺點(diǎn)在于不能一次性完整切除病灶，進(jìn)而影響組織病理學(xué)評(píng)估和診斷的準(zhǔn)確性，同時(shí)存在病灶殘余風(fēng)險(xiǎn)。較之EMR，ESD更常用于較大直徑LST的內(nèi)鏡下切除[10-12]。本研究納入88例結(jié)直腸LST患者，比較了EMR和ESD用于治療LST的療效和安全性，結(jié)果顯示ESD的整塊切除率高達(dá)97.7%，復(fù)發(fā)率為11.4%，與EMR相比優(yōu)勢(shì)明顯，但其操作時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，對(duì)內(nèi)鏡醫(yī)師的操作能力和經(jīng)驗(yàn)要求亦較高。ESD最常見(jiàn)的并發(fā)癥是出血和穿孔[13]。術(shù)中出血往往難以避免，因此在黏膜下層剝離過(guò)程中，對(duì)于可疑小血管部位可先予高頻電凝止血，對(duì)于操作過(guò)程中的出血應(yīng)及時(shí)沖洗、明確出血點(diǎn)，予熱活檢鉗鉗夾后行高頻電凝。如遇術(shù)中穿孔，可嘗試以金屬夾夾閉穿孔部位。本研究未比較ESD與外科手術(shù)治療LST的療效和安全性，但徐玫麗等[14]對(duì)82例直徑大于5 cm的巨大LST病例的分析顯示，ESD的手術(shù)操作時(shí)間、住院天數(shù)、近期并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)均顯著優(yōu)于根治性外科手術(shù)，且不增加局部復(fù)發(fā)率。根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，ESD操作者的經(jīng)驗(yàn)和熟練度對(duì)于降低并發(fā)癥發(fā)生率至關(guān)重要，此外尚需注意術(shù)前對(duì)病灶浸潤(rùn)深度的準(zhǔn)確判斷，術(shù)前應(yīng)完善電子染色內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡和內(nèi)鏡超聲檢查。本研究中絕大多數(shù)病灶的病理評(píng)估結(jié)果與術(shù)前判斷一致，僅2例術(shù)后病理顯示病變局灶累及黏膜下層。黏膜下注射液的選擇亦與ESD操作的安全性有關(guān)。有研究[15]表明，由去甲腎上腺素、玻璃酸鈉、靛胭脂和0.9% NaCl溶液配制而成的黏膜下注射液安全、有效，黏膜抬舉維持時(shí)間長(zhǎng)。在ESD操作過(guò)程中注入CO2也可能減少并發(fā)癥發(fā)生[16]。

綜上所述，對(duì)于結(jié)直腸LST的內(nèi)鏡治療，應(yīng)根據(jù)具體臨床情況選擇治療方式。EMR操作時(shí)間較短，但ESD整塊切除率高、復(fù)發(fā)率低，整體效果優(yōu)于EMR。EMR組復(fù)發(fā)患者多為病灶直徑大于2 cm者。由此可見(jiàn)，直徑大于2 cm的病灶更適合采用ESD治療，而對(duì)于直徑小于2 cm的病灶，EMR操作簡(jiǎn)單且操作時(shí)間相對(duì)較短，可作為臨床治療選擇之一，特別是在內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)ESD操作不熟練的基層醫(yī)療單位。在本組患者中，EMR與ESD的術(shù)中穿孔和術(shù)后出血并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)。本研究中ESD術(shù)后1年復(fù)發(fā)率為11.4%，高于既往研究報(bào)道[1,10-12]，可能與本院ESD開(kāi)展時(shí)間較短、經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足有關(guān)，病灶剝離過(guò)程中因剝離不完整而造成病變殘留。此外，本研究納入樣本量較小，隨訪時(shí)間亦較短，觀察結(jié)果尚需擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間加以驗(yàn)證。