危春容，呂艷娥，嚴(yán) 映，熊 倩，楊亞英

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，云南 昆明 650032)

鼻腔鼻竇占位性病變主要包括息肉和腫瘤性病變2大類，臨床均可出現(xiàn)鼻塞流涕、涕中帶血或鼻出血等非特異性癥狀，但治療及預(yù)后不同。另一方面，涕中帶血及鼻出血會增加臨床疑診惡性腫瘤的概率[1]，尤其對于老年患者。CT能清晰顯示病變范圍、鄰近骨質(zhì)受累及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[2]，但常規(guī)CT軟組織分辨率有限。雙能量CT可在解剖形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)上進(jìn)行定量診斷，多用于定性診斷腫瘤及臨床分期等[3-4]。本研究觀察雙能量CT碘圖定量參數(shù)鑒別診斷鼻腔鼻竇腫塊樣息肉與腫瘤的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年9月—2019年8月80例于昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受鼻竇雙能量CT并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的鼻腔鼻竇腫物患者，男52例，女28例，年齡12～81歲，平均(49.6±1.9)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有完整臨床病理及影像學(xué)資料；②檢查前未接受任何治療；③圖像質(zhì)量滿足診斷及測量數(shù)據(jù)需要。根據(jù)病理結(jié)果將患者分為息肉組、良性腫瘤組及惡性腫瘤組。

1.2 儀器與方法 采用Siemens SOMATOM Definition Flash第2代炫速雙源CT行鼻竇常規(guī)平掃及雙能量增強(qiáng)掃描。囑患者仰臥，掃描范圍自額竇上緣至硬腭水平。平掃參數(shù)：管電壓100 kV，管電流120 mAs，準(zhǔn)直128×0.60 mm，轉(zhuǎn)速0.33 r/s，螺距0.85，開啟CARE Dose 4D及CARE kV；以流率3 ml/s、劑量1.20 ml/kg體質(zhì)量經(jīng)肘靜脈注入對比劑碘海醇(350 mgI/ml)，后以相同流率注入30 ml生理鹽水，采用對比劑示蹤法自動觸發(fā)掃描進(jìn)行增強(qiáng)掃描，動脈期延遲5 s，靜脈期為動脈期后延遲15 s，采用雙能量模式，A、B球管管電壓及管電流分別為Sn140 kV/60 mAs、80 kV/255 mAs，準(zhǔn)直40×0.60 mm，轉(zhuǎn)速0.33 r/s，螺距0.80。

1.3 圖像處理與分析 掃描結(jié)束后，采用基于原始數(shù)據(jù)的迭代重建(sinogram affirmed iterative reconstruction, SAFIRE)技術(shù)重建圖像，以降低圖像噪聲；以重建的管電壓80 kV及Sn140 kV動脈期薄層圖像重建碘圖，由2名具有5年頭頸部影像診斷經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師在雙盲情況下避開囊變、壞死、偽影及粗大血管于病灶實(shí)性部分及同層頸內(nèi)動脈手動勾畫圓形或橢圓形ROI，使其面積包含病灶實(shí)性成分2/3以上，獲得病灶和同層頸內(nèi)動脈在動脈期的碘濃度(iodine concentration, IC)及碘圖CT值(Overlay值)；以病變同層頸內(nèi)動脈IC為基礎(chǔ)，根據(jù)公式“標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度(normalized iodine concentration, NIC)=病灶I(lǐng)C/同層頸內(nèi)動脈IC”計(jì)算病灶標(biāo)準(zhǔn)化IC；對每個病灶分別測量3次后取平均值，以2名醫(yī)師測量結(jié)果的平均值為最終結(jié)果。記錄3組腫物最大直徑。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，不符合正態(tài)分布者以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示。采用R×C表Pearson卡方檢驗(yàn)比較3組患者性別差異；以單因素方差分析比較3組間年齡及腫物最大直徑的差異，以LSD檢驗(yàn)行組間兩兩比較。采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)比較3組間病灶動脈期IC、NIC及Overlay值的差異，并行組間兩兩比較；以Bonferroni法對P值進(jìn)行校正。將良性腫瘤組和惡性腫瘤組合并為腫瘤組(n=54)，繪制各定量參數(shù)鑒別診斷鼻腔鼻竇腫塊樣息肉與腫瘤的ROC曲線，計(jì)算相應(yīng)AUC，分析其診斷效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

80例鼻腔鼻竇腫物中，23例病變累及雙側(cè)，57例為單側(cè)病變(左側(cè)30例、右側(cè)27例)；病灶主體位于鼻腔39例、鼻竇41例。息肉組26例，男18例，女8例；良性腫瘤組24例，男16例，女8例，包括13例內(nèi)翻性乳頭狀瘤、5例呼吸道上皮腺瘤性錯構(gòu)瘤、4例炎性肌纖維母細(xì)胞瘤、2例神經(jīng)鞘瘤；惡性腫瘤組30例，男18例，女12例，包括8例鱗狀細(xì)胞癌、5例淋巴瘤、5例腺樣囊性癌、4例惡性黑色素瘤、2例腺癌、2例內(nèi)翻性乳頭狀瘤癌變、2例軟骨肉瘤、1例惡性混合瘤及1例骨外尤因肉瘤。息肉組、良性腫瘤組、惡性腫瘤組平均年齡分別為(45.3±2.8)歲、(46.4±3.2)歲、(55.9±3.2)歲；腫物最大直徑分別為(3.14±0.21) cm、(3.78±0.23) cm、(4.34±0.27) cm。

2.1 3組患者一般資料比較 息肉組、良性腫瘤組及惡性腫瘤組間性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.56，P=0.75)。惡性腫瘤組平均年齡高于息肉組和良性腫瘤組(F=4.29、4.39，P均<0.05)，而息肉組與良性腫瘤組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.54，P=0.81)。惡性腫瘤組腫物最大直徑大于息肉組(F=0.34，P<0.05)，與良性腫瘤組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.56，P=0.11)。

2.2 3組間動脈期碘圖相關(guān)參數(shù)比較 3組間動脈期病灶I(lǐng)C、NIC及Overlay值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；良性腫瘤組(H=-4.13、-2.80、-4.00)和惡性腫瘤組(H=-7.02、-5.75、-6.12)動脈期IC、NIC及Overlay值均高于息肉組(P均<0.05)；惡性腫瘤組動脈期IC及NIC均高于良性腫瘤組(H=-2.60、-2.73，P均<0.05)，而其Overlay值與良性腫瘤組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=-1.85，P=0.20)。見表1、圖1～3。

表1 3組間動脈期碘圖各定量參數(shù)比較

圖1 患者女，55歲，右側(cè)鼻腔息肉 IC=0.80 mg/ml，NIC=0.06(0.80/13.60)，Overlay值=20.40 HU 圖2 患者女，65歲，左側(cè)鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤 IC=1.30 mg/ml，NIC=0.11(1.30/11.90)，Overlay值=27.90 HU 圖3 患者男，80歲，右側(cè)鼻腔鼻竇鱗狀細(xì)胞癌 IC=2.20 mg/ml，NIC=0.14(2.20/15.80)，Overlay值=44.70 HU

2.3 動脈期碘圖相關(guān)定量參數(shù)鑒別鼻腔鼻竇腫塊樣息肉與腫瘤的診斷效能 ROC曲線顯示動脈期IC鑒別鼻腔鼻竇息肉與腫瘤的AUC(0.95)大于NIC(0.85)及Overlay值(0.91)；閾值取1.15 mg/ml時，診斷敏感度、特異度及約登指數(shù)分別為81.50%、96.20%及78.00%。見表2、圖4。

表2 動脈期碘圖相關(guān)定量參數(shù)鑒別診斷鼻腔鼻竇腫塊樣息肉與腫瘤的ROC曲線分析結(jié)果

圖4 動脈期IC、NIC及Overlay值鑒別鼻腔鼻竇腫塊樣息肉與腫瘤的ROC曲線

3 討論

鼻腔鼻竇占位性病變種類繁多，多為炎癥、息肉和腫瘤，以炎性息肉最常見[5]。鼻息肉是鼻腔鼻竇最常見的擴(kuò)張性炎癥性腫塊，單側(cè)鼻部息肉樣腫塊會增加臨床疑診惡性腫瘤的概率。對于腫塊樣鼻息肉和腫瘤，治療方法均以鼻內(nèi)鏡下手術(shù)切除為主，但術(shù)式選擇不同[6]，且部分惡性腫瘤范圍較大，經(jīng)鼻內(nèi)鏡無法徹底切除，需于術(shù)前或術(shù)后輔以化學(xué)治療或放射治療，故術(shù)前定性診斷鼻腔鼻竇腫塊甚為重要。鼻腫瘤富含新生血管，血供豐富，增強(qiáng)CT常表現(xiàn)為中-高度強(qiáng)化；而腫塊樣鼻息肉常為血管瘤型或合并炎癥、新生血管，CT增強(qiáng)亦呈不同程度強(qiáng)化；常規(guī)增強(qiáng)CT鑒別診斷存在一定困難[2]。雙能量CT能在解剖形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)上進(jìn)行定量診斷，對于腫瘤診斷及分期具有一定價值[7]。IC能夠通過定量病灶內(nèi)碘含量而直接反映病灶的微血管密度及血流灌注分布情況，從而間接反映病灶血供特點(diǎn)[8-9]。Overlay值是病灶碘凈增強(qiáng)值，能比常規(guī)CT強(qiáng)化值更準(zhǔn)確地反映病灶的細(xì)微強(qiáng)化。

本研究中良性腫瘤組和惡性腫瘤組動脈期碘圖各參數(shù)均高于息肉組，可能原因如下：鼻息肉是突入鼻腔或鼻竇的良性增生性生長的鼻黏膜[10]，其病理表現(xiàn)為鼻黏膜上皮損傷、基底膜增厚并腺體增生、間質(zhì)水腫及大量炎細(xì)胞浸潤[11]，增強(qiáng)CT多呈黏膜線樣、斑片狀、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，夾雜條片狀無強(qiáng)化區(qū)，與組織學(xué)上較多分泌物潴留及細(xì)胞量少的特點(diǎn)相符[12]；而腫瘤富含新生血管，微血管密度高，血容量明顯增加，血供更加豐富，故碘含量高于鼻息肉。腫瘤微血管密度與其侵襲性相關(guān)，惡性腫瘤新生血管豐富，血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)育不完善，血管壁通透性增加，增強(qiáng)后對比劑容量較良性腫瘤明顯增加。

IC及Overlay值與血管內(nèi)和血管外間隙中對比劑容量成正比[13]。本研究中惡性腫瘤組動脈期IC高于良性腫瘤組，其Overlay值與良性腫瘤組無明顯差異，提示IC能較Overlay值更準(zhǔn)確地反映腫瘤微血管數(shù)量、管壁通透性及血管生成等情況，與既往研究[13]結(jié)果相符。有學(xué)者[8,14]認(rèn)為對比劑流速、總量及受試者心功能差異均可導(dǎo)致個體間存在IC差異，應(yīng)以頸動脈IC為基礎(chǔ)對腫塊IC進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化之后比較NIC，以消除個體及對比劑濃度差異的影響。本研究中惡性腫瘤組NIC高于良性腫瘤組，與IC一致，提示惡性腫瘤血供較良性腫瘤更加豐富。

本研究發(fā)現(xiàn)根據(jù)動脈期IC、NIC及Overlay值鑒別診斷鼻腔鼻竇腫塊樣息肉與腫瘤的效能均較高，其中IC的AUC最大，診斷臨界值為1.15 mg/ml時，其診斷敏感度為81.50%，特異度為96.20%，與KATO等[15]的結(jié)果相符，表明NIC并不能提高鑒別淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC，而以IC進(jìn)行比較更為簡便、更適用于臨床工作，IC可作為動脈期碘圖相關(guān)定量參數(shù)中較準(zhǔn)確的客觀指標(biāo)。

綜上所述，雙能量CT動脈期碘圖相關(guān)參數(shù)對鑒別診斷鼻腔鼻竇腫塊樣息肉與腫瘤具有一定價值，可為治療及判斷預(yù)后提供依據(jù)。本研究尚存不足：①ROI僅包含病灶部分層面；②僅對動脈期碘圖定量參數(shù)加以分析，有待進(jìn)一步深入。