★ 徐文津 張靜 曹洵（徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院 江蘇 徐州 221006）

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，約80-90%腦卒中后患者伴發(fā)一定程度的肌肉痙攣。一方面，肢體發(fā)生肌痙攣導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，進(jìn)而引起肌腱攣縮、疼痛；另一方面，病程較久的痙攣會(huì)阻礙患者隨意運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)的完成，最終不能誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)，總而言之，肌痙攣會(huì)嚴(yán)重影響患者康復(fù)的進(jìn)程及預(yù)后［1］。目前臨床上針對偏癱后痙攣的治療方法有Bobath及PNF技術(shù)、針灸、口服肌松劑、注射肉毒素等，均有一定的療效。近年來，研究發(fā)現(xiàn)芍藥甘草湯能改善腦卒中后偏癱肢體痙攣，同時(shí)可有效緩解肢體痙攣引起的疼痛［2-5］。本研究以現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練為基礎(chǔ)，并用芍藥甘草湯治療腦卒中后肌痙攣，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年11月—2018年4月于我院康復(fù)科門診治療的60例腦卒中伴有肌痙攣患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組各30例，兩組患者的一般資料沒有顯著性差異（P＞0.05），具有可比性（見表1）。

表1 兩組患者一般資料比較（n=30）

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡40-80歲；②經(jīng)頭顱CT或MRI確診且符合全國第4次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；③首發(fā)腦卒中且遺留一側(cè)偏癱；④意識(shí)清楚，認(rèn)知功能基本正常；⑤選擇Ashworth分級(jí)［7］Ⅰ-Ⅲ級(jí)的患者；⑥病程2周-6個(gè)月⑦積極配合本試驗(yàn)研究且生命體征穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重臟器功能不全者；②患有惡性腫瘤、造血系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；③既往患有導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能障礙疾病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、帕金森或脊髓損傷等；④意識(shí)障礙或精神疾病患者⑤體質(zhì)虛弱或不適宜本研究者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 給予標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)訓(xùn)練，具體方法有：①保持良肢位：這里主要指的是腦卒中患者臥床時(shí)肢體采取抗痙攣的體位，以健側(cè)臥位為主，可有效減輕肢體的痙攣，預(yù)防壓瘡和關(guān)節(jié)攣縮；②牽張訓(xùn)練：用舒緩的手法持續(xù)牽拉緊張的肌肉可以達(dá)到降低肌張力、緩解肌痙攣的目的；③適當(dāng)主動(dòng)鍛煉痙攣肌的拮抗?。嚎山惶嫘砸种漂d攣?、芤种飘惓７瓷湫阅Ｊ剑簯?yīng)用Bobath技術(shù)、Rood技術(shù)及PNF技術(shù)可抑制痙攣模式，調(diào)整肌張力，以形成正確的姿勢模式和功能活動(dòng)模式；⑤作業(yè)治療：在肌痙攣有一定改善的情況下，通過作業(yè)和文體活動(dòng)逐步增加動(dòng)作的復(fù)雜性，最大恢復(fù)日常生活活動(dòng)能力以及工作能力，上述治療每日1次，每次30～45 min，每周訓(xùn)練6天，療程為4周。

1.3.2 觀察組 在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上給予芍藥甘草湯加味，組方如下：白芍60 g、炙甘草20 g、乳香10 g、沒藥10 g、丹參15 g、當(dāng)歸20 g。上述藥物以水1 000mL，先武火煎煮25 min，后文火煎煮15 min，取汁300 mL，分早晚各1次溫服，每日1劑。療程為4周。

1.4 觀察指標(biāo) （1）采用改良的 Ashworth 量表測量治療前后肌張力；（2）采用 VAS 評(píng)分法（ 視覺模擬評(píng)定法） 測定治療前后患肢被動(dòng)活動(dòng)時(shí)的疼痛程度，0分表示無疼痛，10 分示劇烈疼痛，范圍在0～10分，根據(jù)治療前后兩項(xiàng)評(píng)定結(jié)果進(jìn)行療效判定；（3）采用Barthel指數(shù)評(píng)定患者的日常生活能力（ADL）；對比治療前后及兩組的治療效果。

上述觀察指標(biāo)由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的康復(fù)醫(yī)生或康復(fù)治療師進(jìn)行評(píng)估，力爭實(shí)現(xiàn)評(píng)定過程的專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化、一致性。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 使用spss17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用 表示，進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)滿足正態(tài)性及方差齊性，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用方差分析，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05表示有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后Ashworth評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組治療前后Ashworth評(píng)分比較（n=30）

2.2 兩組治療前后患肢被動(dòng)活動(dòng)時(shí)VAS疼痛評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組治療前后患肢被動(dòng)活動(dòng)時(shí)VAS疼痛評(píng)分比較（n=30， ±s） 分

表2 兩組治療前后患肢被動(dòng)活動(dòng)時(shí)VAS疼痛評(píng)分比較（n=30， ±s） 分

注：與組內(nèi)治療前相比，aP＜0.05；與對照組治療一個(gè)月后相比，bP＜0.05。

組別 治療前 治療后

2.3 兩組治療前后Barthel指數(shù)評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組治療前后Barthel指數(shù)評(píng)分比較（n=30， ±s）分

表3 兩組治療前后Barthel指數(shù)評(píng)分比較（n=30， ±s）分

注：與組內(nèi)治療前相比，aP＜0.05；與對照組治療一個(gè)月后相比，bP＜0.05。

組別 治療前 治療后觀察組 42.32±7.18 75.21±8.24ab對照組 41.65±6.21 70.32±7.67a

3 討論

痙攣是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害后出現(xiàn)肌肉張力異常增高的癥候群，是一種因牽張反射興奮性增高所致，以速度依賴的緊張性牽張反射亢進(jìn)為特征的運(yùn)動(dòng)功能障礙。腦卒中是導(dǎo)致肢體痙攣常見的病因，持續(xù)的痙攣［8］會(huì)引起肌肉、關(guān)節(jié)、肌腱等疼痛，并且影響患肢的血液循環(huán)，導(dǎo)致肢體肌肉發(fā)生廢用性萎縮，肢體疼痛不僅導(dǎo)致患者情緒緊張，還會(huì)加重局部肌肉痙攣，阻礙康復(fù)的進(jìn)程，因此緩解患者肢體痙攣和疼痛是康復(fù)治療的重要組成部分。

中醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)（腦卒中）為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛系因年老體衰，肝腎不足，進(jìn)而氣血內(nèi)虛以致血脈不暢；標(biāo)實(shí)系因嗜飲酒漿、過食肥甘，損傷脾胃而內(nèi)生痰濕、進(jìn)而化熱，阻滯經(jīng)絡(luò)，附加情志不遂、氣候劇烈變化等誘因，以致臟腑功能失調(diào)，氣血逆亂，風(fēng)夾痰瘀，擾于腦竅，竄犯經(jīng)絡(luò)發(fā)為中風(fēng)。病位在腦，臟腑涉及肝、脾、腎。肝主筋，肝血（陰）不足則筋脈不能得以濡養(yǎng)，以致于手足拘攣（痙攣）；風(fēng)痰瘀血痹阻脈絡(luò)，阻礙氣血運(yùn)行，不通則痛，故關(guān)節(jié)疼痛。臨床上多以養(yǎng)陰柔肝，活血通絡(luò)之法治療中風(fēng)手足拘攣。芍藥甘草湯出自張仲景《傷寒雜病論》，是養(yǎng)陰柔肝、解痙止痛的經(jīng)典方劑，其主治誤汗后傷及陰血而出現(xiàn)腳攣急不伸之證，現(xiàn)代臨床上多用于改善腦卒中后肢體痙攣狀態(tài)。王景霞等［9］研究發(fā)現(xiàn)腦卒中大鼠腦內(nèi)興奮性氨基酸濃度的升高與抑制性氨基酸濃度的降低能夠?qū)е录埩Ξ惓Ｔ龈撸?0］，而芍藥甘草湯可通過調(diào)節(jié)腦內(nèi)興奮與抑制這兩種神經(jīng)能系統(tǒng)的平衡，從而達(dá)到緩解腦卒中痙攣狀態(tài)，起到柔筋止痙的作用。楊旭等［11］研究發(fā)現(xiàn)芍藥甘草湯（芍藥與甘草的用量比例為3∶1）對于中樞損傷所致的肌痙攣有很好的止痛柔筋的作用。筆者在芍藥甘草湯的基礎(chǔ)上加用了清代名醫(yī)張錫純的“活絡(luò)效靈丹”（方用當(dāng)歸、丹參、乳香、沒藥四味），該方出自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，具有活血通絡(luò)止痛的功效，原用于治療氣滯血瘀所致的諸多疼痛。張錫純［12］的補(bǔ)偏湯、振頹湯、振頹丸等“治肢體疼痛痿廢方”及活絡(luò)祛寒湯、健運(yùn)湯、振中湯、 曲直湯等“治氣血郁滯肢體疼痛方”，無不是以活絡(luò)效靈丹為基礎(chǔ)加減而成，這為我們臨床上運(yùn)用活絡(luò)效靈丹治療腦卒中引起的肢體拘攣疼痛提供了實(shí)踐基礎(chǔ)?，F(xiàn)代藥理研究［13］發(fā)現(xiàn)活絡(luò)效靈丹能明顯提高小鼠的痛閾值，具有很好的鎮(zhèn)痛作用。這為臨床上治療腦卒中后肌痙攣引起的肢體疼痛提供了理論基礎(chǔ)。

本臨床觀察結(jié)果顯示，芍藥甘草湯加味聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可明顯改善患者腦卒中后肌痙攣，同時(shí)減輕其因肢體痙攣而導(dǎo)致的疼痛，提升患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的功能以及參與日常生活活動(dòng)的信心，從而進(jìn)一步改善其肢體功能障礙及ADL能力，有效縮短了康復(fù)治療時(shí)間，減少后遺癥的發(fā)生。