潘早波

【摘 要】 失眠有形、氣、神三個(gè)不同層次的病變，由此可將其分為形質(zhì)病變型失眠、氣機(jī)失常型失眠及神志異常型失眠。臨證當(dāng)首先辨別失眠的病變層次，即所屬類型，以免貽誤病情。在此基礎(chǔ)上形氣神一體同調(diào)，既有所側(cè)重，又三者兼顧，以期提高臨床療效。

【關(guān)鍵詞】 形;氣;神;失眠

【中圖分類號】R228 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A ? ?【文章編號】1007-8517（2020）12-0005-03

Abstract：According to the causes of human body，qi and spirit，insomnia can be classified to organic insomnia，insomnia due to qi disorder and insomnia due to mental disorder. It is significant to ascertain the causes of insomnia，avoiding delay the disease. After ascertaining the causes，making treatment regimen according to the difference of human body，qi and spirit is beneficial to improve clinic effects.

Keywords：Human Body; Qi; Spirit; Insomnia

失眠是最常見的一種睡眠障礙性疾病，是多種軀體、精神和行為疾病所具有的常見臨床表現(xiàn)[1]。根據(jù)引起失眠的原因不同，可分為原發(fā)性失眠和繼發(fā)性失眠。其中，原發(fā)性失眠即失眠癥;而繼發(fā)性失眠是指軀體疾病或精神障礙性疾病導(dǎo)致的失眠[2]。失眠有形、氣、神三個(gè)不同層次的病變。根據(jù)形、氣、神不同層次，可將失眠分為三個(gè)類型，即軀體疾病導(dǎo)致的形質(zhì)病變型失眠，氣機(jī)失常型失眠（原發(fā)性失眠），精神障礙疾病導(dǎo)致的神志異常型失眠。失眠患者，無論形、氣、神任何層次病變，只要健康、生活、工作受到影響，都會(huì)尋求治療。因此臨床醫(yī)生首當(dāng)辨別患者失眠為形、氣、神哪一層次病變，以便明確治療重心，提高臨床療效。

1 失眠有形、氣、神三個(gè)層次的病變

《淮南子·原道訓(xùn)》言：“夫形者，生之舍也。氣者，生之充也。神者，生之制也。”可見，人體生命是由形、氣、神三個(gè)基本要素構(gòu)成[3]。中醫(yī)學(xué)所說的形，是指實(shí)體結(jié)構(gòu)的客觀存在，即對視之可見、觸之可及的臟腑組織、四肢九竅等有形軀體的抽象概括[4]。氣是人體內(nèi)活力很強(qiáng)運(yùn)行不息的極精微物質(zhì)，是構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)之一。神是人體生命活動(dòng)的主宰及外在總體表現(xiàn)的統(tǒng)稱。狹義的神是指意識、思維、情感等精神活動(dòng)[5]。形體無恙，氣機(jī)調(diào)暢，神主宰生命活動(dòng)的功能正常，則陰陽調(diào)和，晝精夜寐。若身有不適，自然容易對睡眠造成不良影響，如《素問·逆調(diào)論篇》所言：“陽明者，胃脈也，胃者，六腑之海，其氣亦下行，陽明逆，不得從其道，故不得臥也。下經(jīng)曰‘胃不和則臥不安，此之謂也”。此所謂“胃不和則臥不安”，雖最終仍落到胃氣不和之病機(jī)上，但不難看出胃腸病變這一首發(fā)因素對睡眠的影響之大。神志失常亦是影響睡眠的重要原因[6]，如《景岳全書·不寐》所說“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”。精神情志異?？芍苯佑绊懭梭w正常寤寐。其實(shí)不唯胃腸病變和心神不安可引起失眠，五臟六腑及皮肉筋骨等器質(zhì)性病變、精神障礙性疾病皆可導(dǎo)致失眠的發(fā)生。脾胃失和、肝肺不調(diào)、心腎不交為常見的氣機(jī)失常型失眠的證候表現(xiàn)。而任何的器質(zhì)性病變或精神障礙均可導(dǎo)致氣機(jī)失常?？梢娦?、氣、神任一層次病變，都可導(dǎo)致陰陽失調(diào)，引起失眠。形質(zhì)病變、神志異常、氣機(jī)失常三者往往相兼存在，互為影響，而陰陽失調(diào)為其關(guān)鍵病機(jī)[7]。

2 辨形質(zhì)病變避免延誤病情

很多軀體疾病由于伴有軀體不適，常常導(dǎo)致睡眠障礙，也稱之為器質(zhì)性失眠。各個(gè)系統(tǒng)的疾病均有可能引起睡眠障礙，例如循環(huán)系統(tǒng)疾病的心悸、胸悶，消化系統(tǒng)疾病的腹痛、腹脹，呼吸系統(tǒng)疾病的咳嗽、喘憋，泌尿系統(tǒng)的前列腺增生和泌尿系感染，腦外傷后神經(jīng)癥反應(yīng)，腦部疾病的頭暈、耳鳴，皮膚病引起的瘙癢以及各種疼痛性疾病等，其他與睡眠相關(guān)的疾病如睡眠呼吸暫停綜合征、睡眠時(shí)相延遲或提前綜合征、不寧腿綜合征等也可引起失眠[8]。對于以上類型的失眠患者，調(diào)氣、調(diào)神雖可緩解失眠癥狀，但緩解只是暫時(shí)的，如果不及早辨別其形質(zhì)病變，并從根本上解決形質(zhì)病變的問題，最終難免復(fù)發(fā)，以致延誤病情[0]。如李勇勝等[9]曾報(bào)道以失眠為首發(fā)癥狀的肺癌誤診2例，均以鎮(zhèn)靜為主治療，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，1例1個(gè)月后確診肺癌，1例3個(gè)月后確診肺癌腦轉(zhuǎn)移。若能及時(shí)辨別形質(zhì)病變，對于癌癥患者來說，或許可以增加存活的幾率。對于其他形質(zhì)病變，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療，失眠往往不治而愈。曾顯德等[10]曾報(bào)道1例以失眠為首發(fā)癥狀的糖尿病誤診誤治，病情反復(fù)多次加重，均予鎮(zhèn)靜治療，時(shí)達(dá)2年才確診為糖尿病，按糖尿病治療1月后，夜間睡眠好轉(zhuǎn)。又如宣余發(fā)等[11]通過手法整脊治療頸性失眠，治療后患者入睡時(shí)間縮短，睡眠時(shí)間延長。

可見，辨別形質(zhì)病變不僅對治療由此導(dǎo)致的失眠尤為重要，更有助于減少誤診，及時(shí)治療原發(fā)病。故臨床治療失眠，當(dāng)首先分辨是否存在器質(zhì)性病變，特別是按照常規(guī)失眠對治療效欠佳時(shí)，更當(dāng)慎重。

3 辨神志異常及時(shí)解除患者病痛

大多數(shù)精神障礙患者有失眠癥狀，特別是焦慮癥及抑郁癥患者幾乎均伴有失眠[12]。有研究顯示由焦慮癥伴發(fā)的失眠與原發(fā)性失眠患者均存在過度覺醒，雖然焦慮癥伴發(fā)的失眠患者過度覺醒水平比原發(fā)性失眠患者高[13]，但兩者的失眠癥狀表現(xiàn)難以分辨。失眠因常與抑郁共同存在而被定義為抑郁癥的臨床表現(xiàn)之一，約80%以上的抑郁癥患者臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的睡眠障礙[14]。失眠既可是焦慮抑郁的伴發(fā)癥狀，又可與焦慮抑郁以共病形式存在，故二者并非單純的從屬關(guān)系，而是環(huán)環(huán)相扣、循環(huán)往復(fù)的聯(lián)系[14]。臨床中抑郁癥、焦慮癥患者常以失眠為主訴就診，患者長時(shí)間對睡眠的質(zhì)和量感到不滿意。其臨床表現(xiàn)與慢性失眠癥很難鑒別。對于諸如此類神志異常導(dǎo)致的失眠，如果僅僅從調(diào)氣入手，即使患者受到心理暗示，失眠能夠得以緩解，但是之后還會(huì)出現(xiàn)其他不適的癥狀，又加重自身的抑郁和焦慮程度，造成惡性循環(huán)[8]。

臨床應(yīng)注意患者的情緒特征，詳細(xì)詢問病史，以免失治誤治而延誤病情。亓海萍等[15]曾報(bào)道3例抑郁癥、2例焦慮癥誤診為失眠癥，5例患者均予舒樂安定、安神補(bǔ)心膠囊，配合針灸治療，癥狀無改善。其中2例出現(xiàn)怕聲音、與人交流困難;2例出現(xiàn)失眠癥狀加重、煩躁;1例出現(xiàn)間斷性上腹不適、食欲不振、乏力。后經(jīng)?？漆t(yī)院確診后分別予抗焦慮、抗抑郁治療，癥狀才逐漸控制。只要及早辨別神志異常，及時(shí)治療，失眠就能快速得以緩解。徐德會(huì)等[16]采用氟西汀膠囊聯(lián)合針灸治療抑郁癥失眠，5天1個(gè)療程，治療3個(gè)療程后，患者睡眠時(shí)間明顯延長，睡眠深沉，醒后精力充沛，日間殘留癥狀緩解。精神疾病是自殺的高危因素之一，其中抑郁癥自殺風(fēng)險(xiǎn)最高[17]。不能及時(shí)辨別神志異常，其后果嚴(yán)重性不言而喻。

4 辨氣機(jī)失常堅(jiān)定治療方向

失眠癥的外在表現(xiàn)都為氣機(jī)失常，即功能性病變。在排除形質(zhì)病變和神志異常后，則為單純氣機(jī)失常?！鹅`樞·順氣一日分為四時(shí)》云：“春生，夏長，秋收，冬藏，是氣之常也，人亦應(yīng)之。以一日分為四時(shí)，朝則為春，日中為夏，日入為秋，夜半為冬。朝則人氣始生，……日中人氣長，……夕則人氣始衰，……夜半人氣入藏”。指出人體氣機(jī)的晝夜升浮降沉規(guī)律亦如四時(shí)之氣的生長收藏，保證了人體正常的生理機(jī)制，晝行于陽則白天清醒少寐，精力旺盛充沛;夜入于陰則夜間目瞑安寢，安臥熟睡。違背四時(shí)晝夜規(guī)律則可導(dǎo)致人體臟腑氣機(jī)升降失常，脾胃失和，肝肺不調(diào)，心腎不交，從而導(dǎo)致失眠的發(fā)生[18]。以氣為病變主體的疾病是中醫(yī)治療的優(yōu)勢病種[19]。明確為氣機(jī)失常，在此基礎(chǔ)上堅(jiān)持調(diào)理氣機(jī)，即可達(dá)到治療失眠的目的。可使用中藥調(diào)暢氣機(jī)，使人體氣機(jī)恢復(fù)到脾升胃降、肝升肺降、心腎相交之常態(tài)，從而治療失眠癥。有學(xué)者[18]針對脾胃不和，痰熱擾心者使用四君子合半夏厚樸湯加減，健脾和胃，清熱化痰;肝郁氣滯，肺失清肅者使用逍遙散合梔子豉湯加減，疏肝解郁，清肺降氣;腎陰虧虛，心火亢盛者使用阿膠、熟地黃、肉桂、龜甲、酸棗仁、茯神、生龍骨、生牡蠣、黃連、黃芩等滋陰降火，交通心腎治療失眠癥均取得良好療效。亦可通過針灸疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)和陰陽而治療失眠癥。王紅玉[20]以百會(huì)、神庭、四神聰、安眠、神門、內(nèi)關(guān)為主穴，結(jié)合辨證配伍選穴針灸治療失眠癥，經(jīng)過治療后患者睡眠時(shí)間延長，睡眠深沉，醒后精神充沛，未見不良反應(yīng)，較口服舒樂安定和谷維素療效顯著。

可見，在排除形質(zhì)病變和神志異常后，針對單純的氣機(jī)失常型失眠，無論使用中藥還是針灸進(jìn)行治療，只要辨證準(zhǔn)確，均可取得滿意療效。

綜上所述，失眠有形、氣、神三個(gè)不同層次的病變，臨床醫(yī)生當(dāng)首先辨別病變層次，使治療更有針對性。特別要辨別形、神病變導(dǎo)致的失眠，若不及時(shí)從形、神層面治療，不但收效甚微，還會(huì)延誤病情。辨別形、氣、神不同層次的病變，是因?yàn)樾?、氣、神三者各司其職，完成其在生命活?dòng)中的任務(wù)。不同層次病變有程度和性質(zhì)的不同，一一辨別有助于明確治療重心。但這并不是意味著三者毫不相干，因?yàn)樾巍?、神之間的信息始終是相互傳遞和影響的。如《素問·生氣通天論篇》所說“大怒則形氣絕”，即是由神及氣、形的病理改變。因此在強(qiáng)調(diào)以某一層次為治療重心時(shí)，并非只治療該一層次，而是在有所側(cè)重的前提下形氣神一體同調(diào)，才能達(dá)到最佳療效。這也是臨床治療形、氣、神任何層次都可能緩解病情的原因之一。但是，如果不明確病變之層次，往往會(huì)自持一術(shù)，以為無病不治。于醫(yī)者之醫(yī)術(shù)而言，或可精益求精，甚至發(fā)揮到極致。但于患者而言，屬于該層次病變的患者會(huì)受益無窮，但勢必給層次外的患者以病情緩解之假象，日益往復(fù)的持續(xù)治療，只會(huì)延誤病情。

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（收稿日期：2020-05-01 編輯：劉 斌）