劉 麗，魏 哲，林小云，岳 華，章振林

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨質(zhì)疏松和骨病?？?上海市骨疾病臨床研究中心，上海 200233）

皮膚骨骼低磷綜合征（cutaneous skeletal hy-pophosphatemia syndrome，CSHS）是一組包括表皮痣和（或）黑素細(xì)胞痣、局灶性骨發(fā)育不良和成纖維生長因子23（fibroblast growth factor 23，F(xiàn)GF-23）升高所導(dǎo)致低磷血癥的臨床綜合征[1]，患者在嬰兒期即可起病，累及骨骼時(shí)常出現(xiàn)骨折。該疾病于1977年由Aschinberg等[2]首次報(bào)道，至今國外已報(bào)道了約60例CSHS患者，呈散發(fā)性，而國內(nèi)尚無相關(guān)病例報(bào)道[3]。本研究報(bào)道2例CSHS患者，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜合分析，旨在提高臨床醫(yī)師對該疾病的早期診斷水平。

資料與方法

一、資料

1.例1患者：患者為男性，29歲，其父母均健康，且非近親結(jié)婚；患者為足月順產(chǎn)，出生時(shí)身長和體重正常，四肢發(fā)育無異常，出生后發(fā)現(xiàn)左腰部有皮膚色素沉著，面積不詳。該患者自14歲起，在無明顯誘因下即出現(xiàn)全身骨痛（尤以下肢為主），并呈進(jìn)行性加重，繼而出現(xiàn)跛行，其左腰部色素沉著面積不斷增大（約為10 cm×8 cm）。體格檢查示，患者身高162.0 cm，體重40.0 kg；胸廓擠壓痛（+），腰椎叩擊痛（+）；雙上肢活動(dòng)無異常，雙下肢活動(dòng)受限，跛行；左側(cè)臍部以下、左側(cè)腰部、大腿根部有不規(guī)則色素沉著，呈棕褐色，面積約為26 cm×15 cm（見圖1A、1B）。詢問病史，發(fā)現(xiàn)患者家族成員均無類似病史。

2.例2患者：患者為女性，47歲；其父母均健康，且非近親結(jié)婚；患者為足月順產(chǎn)，出生時(shí)身長、體重正常，14歲月經(jīng)初潮，月經(jīng)周期正常，育有2子?；颊?4歲時(shí)右臀部開始出現(xiàn)色素痣，后范圍不斷增大，突出于皮膚，呈暗紫色（見圖1D～1F）；45歲時(shí)開始出現(xiàn)爬樓梯困難，繼之出現(xiàn)全身骨痛、翻身困難。體格檢查示，患者身高149 cm,體重42 kg；胸廓擠壓痛（+），腰椎叩擊痛（+）；平地行走困難，呈鴨步態(tài)；左臀及左側(cè)大腿外皮膚見色素痣，按之不褪色。詢問病史，發(fā)現(xiàn)患者家族成員均無類似病史。

二、方法

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：對患者進(jìn)行血清鈣、磷、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、甲狀旁腺激素、β-Ⅰ型膠原交聯(lián)C端肽、骨鈣素、25-羥維生素D檢測，骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)參考文獻(xiàn)[4]所建立的參考范圍。

2.血清全段FGF-23（intact FGF-23，iFGF-23）水平檢測：采集患者血清樣本2 mL,置于-80 ℃保存?zhèn)溆?。采用酶?lián)免疫吸附試驗(yàn)測定患者血清中的iFGF-23水平。試劑盒（FGF-23 ELISA Kit,Kainos Laboratories ）測定范圍為3～800 ng/L，正常值參考范圍為本實(shí)驗(yàn)室檢測95例健康志愿者的空腹iFGF-23水平所獲得[5]。

3.影像學(xué)檢查：①骨密度（bone mineral density，BMD）檢測，采用雙能X射線吸收儀（美國GELUNAR-Prodigy-Advance）測定腰椎1到4后前位和左側(cè)股骨近端各部位，包括全髖部、股骨頸和大轉(zhuǎn)子區(qū)的BMD。②拍攝骨骼X線平片。③經(jīng)靜脈注射核素99mTc標(biāo)記的奧曲肽后，行全身核素靜態(tài)顯像。

圖1 2例患者的皮膚和骨骼影像學(xué)表現(xiàn)

4.外周血及皮損處皮膚組織DNA檢測

（1）外周血基因組DNA提?。翰杉颊咄庵苎? mL，用乙二胺四乙酸（ethylenediamine tetraacetic acid，EDTA）抗凝。采用全血DNA提取試劑盒（上海萊楓生物科技公司）提取血樣本DNA，用分光光度儀檢測DNA濃度。

（2）皮損處皮膚組織DNA提?。韩@得患者皮損處的皮膚組織樣本，置于液氮中凍存。使用組織DNA提取試劑盒（德國）提取皮膚組織DNA，用分光光度儀檢測DNA濃度。

（3）聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）擴(kuò)增及Sanger測序：對患者外周血及受累組織中的DNA進(jìn)行HRAS、KRAS和NRAS基因Sanger測序。對該基因所有外顯子及外顯子與內(nèi)含子連接區(qū)域進(jìn)行PCR擴(kuò)增，利用在線Primer 3軟件設(shè)計(jì)（http://bioinfo.ut.ee/primer3-0.4.0/）設(shè)計(jì)引物。PCR產(chǎn)物經(jīng)蝦堿酶（Promega）和外切酶Ⅰ（Epicentre）純化后，用ABI公司的BigDye 3.1試劑盒測序。測序反應(yīng)經(jīng)酒精純化后在ABI3730上樣。

5.治療：根據(jù)2例患者的臨床癥狀及特征性影像學(xué)表現(xiàn)，給予口服中性磷溶液和骨化三醇治療。

結(jié)果

一、實(shí)驗(yàn)室檢查

2例患者均表現(xiàn)為血磷降低、ALP水平升高，血鈣正常，骨代謝指標(biāo)處于正常水平，而iFGF-23水平均高于正常值（見表1）。

二、影像學(xué)資料

1.例1患者：例1患者的BMD檢查結(jié)果示，腰椎1到4、股骨頸和全髖部Z值分別為-3.0、-3.4和-3.6。雙側(cè)股骨X射線攝片顯示，雙側(cè)股骨中上段見透亮假骨折線，左股骨下端局部皮質(zhì)稍增厚（見圖1C）。奧曲肽核素顯像結(jié)果提示，骨盆及雙側(cè)股骨頭未見明顯異常,兩側(cè)股骨中段局部皮質(zhì)明顯增厚且密度不均，其內(nèi)可見小空泡樣改變，放射性核素?cái)z異常濃聚。

2.例2患者：例2患者的BMD檢查結(jié)果提示，腰椎1到4、股骨頸和全髖部T值分別為-3.9、-2.4和-2.7。X線攝片顯示，胸腰椎骨質(zhì)疏松，雙側(cè)恥骨及上、下肢骨皮質(zhì)欠光整，呈假骨折后改變；雙側(cè)股骨平片未見異常（見圖1E）。奧曲肽核素顯像結(jié)果提示，雙側(cè)前后肋、多節(jié)胸腰椎、雙側(cè)骨盆諸骨、左側(cè)髖臼均可見放射性核素異常濃聚（見圖1F）。

三、測序結(jié)果

2例患者的外周血基因組DNA及皮損處皮膚組織DNA均未檢測到基因KRAS、NRAS和HRAS致病性突變。

四、隨訪與預(yù)后

患者口服中性磷溶液和骨化三醇治療半年后，全身疼痛癥狀明顯改善，下肢活動(dòng)度增加，步態(tài)穩(wěn)定性增強(qiáng)，無新發(fā)骨折或假性骨折，BMD明顯上升（見表2）。

表1 2例CSHS患者的血液生化指標(biāo)檢測結(jié)果

表2 2例患者治療前后的BMD變化

討論

一、CSHS發(fā)病及臨床表現(xiàn)

CSHS是一種罕見的代謝性骨病，患者臨床表現(xiàn)為低磷、皮膚痣、FGF-23升高以及骨骼發(fā)育不良甚至骨折。本病患者多在嬰兒和兒童時(shí)期發(fā)病，為先天性疾病，目前尚未發(fā)現(xiàn)該病有種族性、家族性、性別等差異。迄今，全世界報(bào)道CSHS患者僅約60例。有研究提示，CSHS患者的皮膚和骨骼局部病變由胚胎體細(xì)胞突變所引起的嵌合體突變導(dǎo)致[6-7]。CSHS的皮膚表現(xiàn)具有多樣性，可表現(xiàn)為咖啡斑、表皮痣、先天性黑素痣或者色素角化性母斑癥。但由于該疾病的罕見性和診斷不確定性，因此也有研究將其歸為色素痣綜合征的范疇[3]。CSHS皮損在體表各處均可發(fā)生，且嬰兒出生時(shí)可無皮損表現(xiàn)，隨著年齡增長，其皮損逐漸顯現(xiàn)，而臨床表現(xiàn)也日益明顯。CSHS表皮痣以Blaschkoid模式分布于人體[8-9]，組織學(xué)可表現(xiàn)為棘皮病、乳頭瘤病、角化過度和皮脂腺增生[10]。Blaschko線代表了皮膚細(xì)胞克隆生長的方向，是RAS基因突變所致的皮膚嵌合性臨床表現(xiàn)[11-13]；而先天性黑素痣表現(xiàn)為黑素細(xì)胞浸潤至真皮全層并伴有過度角化。此外，CSHS也會伴隨其他器官異常，包括眼、大腦、肌肉和血管病變[14-18]，主要表現(xiàn)為內(nèi)眥腫塊、腦干脂肪瘤、心臟瓣膜狹窄、脾血管瘤、甲狀腺結(jié)節(jié)等皮膚和骨骼外表現(xiàn)[10]。研究表明，大多數(shù)CSHS患者會伴有FGF-23水平升高，而FGF-23作為利磷因子又可導(dǎo)致腎小管磷重吸收率下降和血1,25-二羥維生素D水平下降[19-21]。長期低磷血癥可致患者發(fā)生骨礦化不良，故其影像學(xué)常表現(xiàn)為骨骼發(fā)育不良，患者常出現(xiàn)全身骨痛，病變局部骨骼粗大、毛糙、變形，肢體發(fā)育畸形，甚至引起骨骼短縮、彎曲、不對稱及繼發(fā)病理性骨折。

二、CSHS發(fā)病機(jī)制

目前，關(guān)于CSHS的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。2012年，Groesser等[11]運(yùn)用Sanger測序法，對63例皮脂腺痣和2例Schimmelpenning綜合征患者的皮損組織進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)患者體細(xì)胞中存在HRAS和KRAS基因突變，但突變基因檢出率并不高。目前已知HRAS基因存在5個(gè)不同的突變位點(diǎn)，熱點(diǎn)突變位點(diǎn)為c.37G>C，導(dǎo)致p.Gly13Arg。經(jīng)功能分析，該突變可異常激活Ras-Raf-MAPK和PI3K-Akt信號通路，促使ERK1/2及Akt1磷酸化增強(qiáng)，導(dǎo)致細(xì)胞異常增殖。KRAS基因最常見的突變位點(diǎn)是位于1號外顯子雜合突變c.35G>A（錯(cuò)義突變），可導(dǎo)致第12位氨基酸由甘氨酸變?yōu)樘於彼幔╬.Gly12Asp）。2013年，Groesser等[22]從患有母斑型錯(cuò)構(gòu)瘤病患者體細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)HRAS基因突變。2014年，Lim等[1]從表皮痣及巨大先天性黑素痣患者皮損中檢測出NRAS基因突變，為已知突變位點(diǎn)c.182A>G（p.Gln61Arg）。隨后一系列研究均證實(shí)，CSHS患者皮損中可檢測出上述3種基因突變[10,23]。由于激活的信號通路與癌基因緊密相關(guān)，相對于其他良性表皮病患者而言，皮脂腺痣患者繼發(fā)腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)升高[24]。

三、鑒別診斷

CSHS需與以下疾病進(jìn)行鑒別。①腫瘤性骨軟化：該病多發(fā)生于成年人，患者有低血磷、骨軟化表現(xiàn)，腫瘤組織通常來源于骨和軟組織的間葉性腫瘤，進(jìn)行奧曲肽核素顯像等檢查可定位病灶。明確診斷該病后行手術(shù)切除腫瘤，術(shù)后患者的血液生化指標(biāo)異常和骨代謝紊亂可迅速恢復(fù)正常。本研究2例CSHS患者的血生化檢查結(jié)果及臨床表現(xiàn)與腫瘤性骨軟化相似，但奧曲肽核素顯像檢查無腫瘤發(fā)現(xiàn)，且患者伴有皮膚病變，因此可排除腫瘤性骨軟化。②X-連鎖低磷血癥性佝僂病（X-linked hypophosphatemic rickets，XLH）：該病為幼兒期佝僂病，患者表現(xiàn)為生長發(fā)育不良伴骨骼畸形，但不伴皮膚病變。該疾病為X染色體顯性遺傳，患者有陽性家族史，由PHEX基因突變所致。本研究的2例患者均無家族史和佝僂病體征，且伴有皮膚病變。與本病不符，故可排除。③Schimmelpenning-Feuerstein-Mims綜合征：該病是臨床罕見的皮膚神經(jīng)綜合征，可累及全身各系統(tǒng)，主要特征是皮脂腺痣、眼部病變和神經(jīng)系統(tǒng)異常。據(jù)統(tǒng)計(jì)，該病患者的眼部病變發(fā)生率可達(dá)59%，而癲癇發(fā)病率則可高達(dá)72%[25]。本研究中2例患者均未發(fā)現(xiàn)眼部病變及神經(jīng)系統(tǒng)異常，故排除此病。④McCune-Albright綜合征：該病患者的主要臨床表現(xiàn)為骨纖維發(fā)育不良、咖啡斑和性早熟，同時(shí)可伴有甲狀腺功能異?；蚰I性失磷性低磷血癥等其他表現(xiàn)。本病常累及股骨、脛骨和肋骨，少數(shù)可累及脊柱、骨盆和顱面骨，受累骨骼可表現(xiàn)為骨皮質(zhì)變薄，多發(fā)、大小不等的囊性透光區(qū)或絲瓜絡(luò)樣改變。研究發(fā)現(xiàn)，在McCune-Albright綜合征患者多骨受累的病變骨組織中，成骨細(xì)胞及其前身細(xì)胞分泌FGF-23，從而導(dǎo)致低磷和維生素D水平下降，尿磷排泄增多，可致骨礦化不良，從而出現(xiàn)佝僂病或骨軟化征象，其發(fā)病與病灶組織GNAS活化性錯(cuò)義突變有關(guān)。CSHS同樣表現(xiàn)為骨骼和皮膚受累，F(xiàn)GF-23水平升高，但本研究患者無性早熟等內(nèi)分泌系統(tǒng)病變，且骨骼受累以骨軟化為主，病灶組織無GNAS活化性錯(cuò)義突變，這些可與McCune-Albright綜合征鑒別[26-27]。此外，在診斷CSHS時(shí)尚需排除藥物所致的低磷血癥及其他皮膚疾病。

四、治療

對于CSHS的治療，Lim等[1]研究發(fā)現(xiàn)，一些患者在切除病變皮膚后血磷水平和癥狀并沒有明顯改善[28-29]。所以目前并不推薦將切除或消融表皮痣作為首選的治療方法?？捎杌颊咴缙谘a(bǔ)充中性磷溶液和骨化三醇，改善癥狀并維持正常礦化。本研究中2例患者在補(bǔ)充中性磷溶液和骨化三醇后，全身癥狀得到改善，且BMD均有不同程度提高（見表2）。2004年，Tsang等[30]研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)GF-23通過RASMAPK信號通路發(fā)揮生物學(xué)作用。基于該發(fā)現(xiàn)，有學(xué)者認(rèn)為可以使用MAPK通路的靶向藥物給予治療[31-32]。此外，目前針對FGF-23的Burosumab單克隆抗體（KRN23）治療XLH一系列研究已取得顯著效果，且該藥已于歐洲及美國上市，故考慮該藥對于CSHS可能也同樣有療效[33-35]。對于成年后存在骨骼畸形或嚴(yán)重骨折的CSHS患者，可以考慮進(jìn)行外科手術(shù)治療。

綜合本研究2例患者的病史、癥狀、體征、病變部位X線影像學(xué)特征、低磷血癥及骨軟化等表現(xiàn)，臨床可以診斷為CSHS。予患者口服骨化三醇和中性磷溶液改善全身癥狀改善，維持正常骨礦化。雖然2例患者均不伴有皮脂腺痣，但是不排除有繼發(fā)腫瘤的可能。因此，需對患者進(jìn)行長期隨訪觀察，目前尚未發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)再次骨折及繼發(fā)腫瘤。但本研究樣本量較小，有待今后擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步深入研究。此外，由于CSHS的突變基因檢出率低，本研究2例患者并未發(fā)現(xiàn)已報(bào)道的基因突變，而其是否存在其他通路相關(guān)基因突變則有待今后進(jìn)一步探索。